危重病人病情观察与护理

1)急性病容2)慢性病容3)二尖瓣面容4)贫血面容5)满月面容6)甲亢面容7)肾病面容8)肝病面容9)伤寒面容10)苦笑面容11)面具面容12)粘液性水肿面容慌张步态：见于震颤麻痹患者。量1)意识状态的观察2)瞳孔的观察2、循环系统的观察1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率<60次3)脉搏：A节律异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。4)血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响：立位>坐位>卧位部位影响：右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。得数偏低，过松测得数偏高5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP意义(1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验3、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1)频率异常呼吸过快：>24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：<12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2)深度异常3)节律异常4)声音异常5)呼吸困难严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的%,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。(4)随时了解气管导管的位置1)体温过高低热37.3—38℃高热39.1—41℃超高热41℃以上及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。2)体温过低30℃以下致死温度：23—25℃1)常见的尿量异常：多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2)常见的尿色异常：乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3)气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4)酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5)尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，6)常见的排尿异常6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄),都依赖水来进行。1)水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水>失钠，[Na+]>150mmol/L,血浆渗透压>320mmol/L"轻度脱水：失水量为体重的2%-4%,口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%,口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显"重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红等渗性脱水"失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压正常脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低尿量减少口渴低血压、休克低渗性脱水：[Na+]<135mmol/L;血浆渗透压<280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮肤弹性降低面色苍白、四肢发凉、血压下降脑水肿表现2)电解质失衡■正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L;Ca²+2.1-2.75mmol/L;Mg²+0.7-1.2mmol/L液中主要的阳离子是K+,阴离子HPO₄²+和蛋白质兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。■脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性(潴钠性高钠血症)减少②临床表现障碍、深反射亢进、惊厥③治疗(2)低钠血症：[Na+]<135mmol/L①原因：缺钠性：摄入不足、排出过多(呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全)■缺钠性：摄入不足、排出过多(呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全)②临床表现③治疗(1gNaCl含17mmolNa+)②临床表现③治疗20%甘露醇100ml■促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u间期延长③治疗■补钾：轻度(>3mmol/L)口服补钾3-6g/d,中度(<3mmol/L)及重度(<2mmol/L)1gKCl可补充K*13.4mmol,约提高0.37mmol/L■补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。(5)高钙血症：Ca>2.75mmol/L■病因：某些恶性肿瘤(骨髓瘤、骨转移癌等)、甲状旁腺功能亢进(6)低钙血症：Ca<2.1mmol/IL(7)低镁血症：Mg<0.7mmol/l3)酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标■PH:7.35-7.45,<7.35酸中毒，>7.45碱中毒PaCO₂:35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒HCO₃一：包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB),正常值22-27mmol/L. AB>SB,示呼吸性酸中毒.<—3示代谢性酸中毒②酸碱平衡的调节血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸(碱)+弱碱(酸)=弱酸(碱)+盐(水)③酸碱失衡的诊断标准■代碱：BE>3mmol/L或SB>27mmol/L思考题1、患者四肢水肿应怎样进行护理?男性患者，36岁，一天前骑摩托车跌倒后致头部损伤，现用力摇晃身体，1)请分析患者现在的神志?从哪些方面来观察病情?2)如何对其进行护理?3、室性早搏心电图有何特点?与房性早搏如何区别?4、房颤的