口腔标准病历模板

口腔标准病历模板一、前言

口腔标准病历是口腔医疗机构为保障患者健康，提高口腔疾病诊断、治疗水平，加强口腔医疗质量管理而制定的重要文件。为加强口腔标准病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，根据我国相关法律法规，结合口腔医疗实际，特制定本管理制度。

二、病历保存管理

1.口腔医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的安全、完整、整洁、有序。

2.病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存20年。

3.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应具备安全、可靠、易于查询的特点；纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。

4.病历保存要求：病历应按照患者姓名、病历编号等顺序进行分类、归档，确保查阅方便。

5.口腔医疗机构应定期对病历进行整理、核对，确保病历的完整性和准确性。

6.严禁任何单位和个人私自篡改、损毁、丢失病历。如有违反，依法承担相应责任。

7.口腔医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在交接过程中的安全、准确无误。

8.口腔医疗机构应制定病历保存应急预案，应对病历丢失、损毁等突发情况。

9.口腔医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写

1.病历书写原则

a.客观、真实、准确、完整、及时；

b.使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；

c.不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历；

d.严格按照规定的格式和内容书写。

2.病历书写内容

a.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；

b.主诉：患者就诊的主要原因及伴随症状；

c.现病史：患者本次口腔疾病的发病过程、诊疗经过及治疗效果；

d.既往史：患者既往口腔疾病史、全身病史、药物过敏史等；

e.家族史：家族中与患者口腔疾病相关的病史；

f.口腔检查：口腔内、外及辅助检查结果；

g.诊断：根据病史、检查结果，明确诊断；

h.治疗计划：针对诊断制定的治疗方案，包括治疗项目、方法、周期等；

i.手术记录：手术名称、时间、术中情况、术后处理等；

j.随访记录：患者复诊情况、治疗效果、并发症等；

k.其他：特殊检查、检验报告、用药记录等。

四、病历归档管理

1.病历归档要求

a.病历应在患者最后一次就诊后30日内完成归档；

b.归档病历应按照规定顺序整理，确保查阅方便；

c.纸质病历与电子病历应同步归档，确保病历信息一致；

d.归档病历应标注病历编号、患者姓名、归档日期等。

2.病历归档流程

a.病历整理：由接诊医生负责整理病历，确保病历的完整性和准确性；

b.病历审核：由质控部门或指定人员对病历进行审核，确保病历符合规定要求；

c.病历归档：将审核合格的病历按照规定顺序归档；

d.病历登记：在病历归档登记簿上记录病历归档信息，以便查阅。

3.病历归档管理措施

a.设立专门病历归档室，确保病历安全、整洁；

b.定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改；

c.严格控制病历借阅、复制等行为，防止病历丢失、损坏；

d.制定病历归档应急预案，应对病历丢失、损毁等突发情况。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有获得医疗机构授权的医务人员及患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅病历。

b.医务人员查阅病历需出于医疗、教学、科研等正当目的。

c.患者本人或其法定代理人、授权委托人需出示有效身份证件，并说明查阅病历的目的。

2.查阅流程

a.医务人员查阅病历，需向病历管理部门提出书面申请，经批准后方可查阅。

b.患者或其法定代理人、授权委托人查阅病历，需向医疗机构的服务窗口提出申请，经审核同意后，由病历管理部门提供查阅服务。

c.查阅病历应在病历管理部门指定的时间和地点进行，不得随意携带病历离开。

3.查阅规定

a.查阅病历时，应保持病历的完整性和整洁，不得折叠、涂写、损坏病历。

b.未经授权，不得私自复制、拍摄病历内容。

c.查阅病历过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得影响正常的医疗秩序。

4.查阅记录

a.病历管理部门应建立病历查阅记录，记录查阅人员的姓名、职务、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应长期保存，以备不时之需。

5.异议处理

a.如患者或其法定代理人、授权委托人对病历内容有异议，可向医疗机构提出书面异议。

b.医疗机构应在收到异议后及时调查核实，并根据调查结果作出相应处理。

6.法律责任

a.任何单位和个人违反规定查阅病历，造成病历损坏、丢失或泄露患者隐私的，依法承担相应法律责任。

b.医疗机构应加强对病历查阅管理的监管，确保病历查阅行为符合法律法规及内部管理制度。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.只有患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

b.医疗机构应核实申请人身份，确认其具备复制病历的资格。

c.复制病历需出于正当理由，如医疗纠纷处理、医疗保险报销、法律诉讼等。

2.复制流程

a.申请人应向医疗机构的服务窗口提交书面申请，注明复制的目的和范围。

b.医疗机构在收到申请后，对申请人的资格和申请内容进行审核，审核通过后，安排复制。

c.复制病历应在病历管理部门的监督下进行，确保复制的准确性和病历的安全。

3.复制规定

a.复制的病历内容应与原始病历保持一致，不得有遗漏或篡改。

b.复制病历应使用医疗机构指定的专用纸张，加盖“病历复制件”字样水印，并注明“本件仅用于XX用途”。

c.复制病历不得用于任何商业用途或其他非法用途。

4.复制费用

a.医疗机构可根据实际情况收取合理的病历复制费用。

b.复制费用应在服务窗口公示，收费标准应符合国家相关规定。

5.法律责任

a.任何单位和个人违反规定复制病历，侵犯患者隐私或造成其他不良影响的，依法承担相应法律责任。

b.医疗机构应加强对病历复制行为的监管，防止病历复制件的滥用。

6.复制件管理

a.复制件应按照规定进行编号、登记，并与原始病历保持一致。

b.复制件的保存期限与原始病历相同，应妥善保管，防止丢失、损坏。

c.医疗机构应定期对复制件进行整理、核对，确保复制件的准确性和安全性。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或法律诉讼时，应依法封存相关病历。

b.病历管理部门发现病历存在重大问题时，应立即封存相关病历。

c.其他需要封存病历的情况，如上级部门要求、内部审计等。

2.封存流程

a.提出封存申请：由相关部门或个人向医疗机构提出书面封存申请。

b.审批封存申请：医疗机构应在收到申请后及时审批，并通知病历管理部门执行封存。

c.封存病历：病历管理部门应在监督下对相关病历进行封存，封存时应有两名以上工作人员在场。

d.记录封存信息：封存后，应详细记录封存原因、封存时间、封存人等信息。

3.启封条件

a.封存原因消除后，如医疗纠纷解决、法律诉讼结束等。

b.经医疗机构领导批准，上级部门要求启封或其他正当理由。

4.启封流程

a.提出启封申请：相关部门或个人向医疗机构提出书面启封申请。

b.审批启封申请：医疗机构审批同意后，通知病历管理部门执行启封。

c.启封病历：病历管理部门应在监督下启封病历，启封时应有两名以上工作人员在场。

d.记录启封信息：启封后，应详细记录启封原因、启封时间、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.确保病历内容的真实性、完整性、及时性、准确性。

b.落实病历书写、归档、查阅、复制等环节的质量控制。

c.提高医务人员对病历质量的认识，强化责任意识。

2.质量管理措施

a.定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

b.建立病历质量考核制度，对病