专科电子病历数据集编制规范

专科电子病历数据集编制规范一、前言

为规范专科电子病历数据集的编制，提高病历管理的质量和效率，确保患者信息安全，依据我国相关法律法规及医院管理制度，特制定本规范。本规范适用于我院各专科电子病历的编制、保存、管理及使用。

二、病历保存管理

1.电子病历应采用我院统一的信息系统进行保存，确保数据安全、完整、可追溯。

2.专科病历数据集应按照以下原则进行保存：

（1）唯一性：确保病历数据的唯一性，避免重复、遗漏。

（2）完整性：病历数据应涵盖患者就诊全过程，包括诊断、治疗、护理、检查、检验等环节。

（3）及时性：病历数据应及时更新，反映患者实时病情。

（4）准确性：病历数据应准确无误，避免因数据错误导致医疗事故。

3.保存期限：

（1）住院病历：自患者出院之日起，保存至少30年。

（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起，保存至少15年。

4.保存方式：

（1）采用加密存储技术，确保病历数据安全。

（2）定期进行数据备份，防止数据丢失。

（3）建立病历数据恢复机制，确保在数据损坏或丢失时能及时恢复。

5.保存环境：

（1）保持服务器运行环境的稳定，确保温度、湿度适宜。

（2）配备防火、防盗、防潮、防尘等设施，确保服务器安全。

6.人员管理：

（1）设立专门的病历管理人员，负责病历数据的保存、管理及使用。

（2）加强人员培训，提高病历管理人员的信息安全意识和业务能力。

（3）建立权限管理制度，严格限制病历数据访问权限，防止数据泄露。

本规范旨在规范专科电子病历数据集的保存管理，为临床工作提供有力支持。各级医务人员应严格遵守本规范，共同维护病历数据的完整性、安全性和可靠性。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应清晰、规范，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、方言、口语。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2.病历书写具体要求

（1）病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、住院号、病区、床号等基本信息。

（2）病历正文：包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

（3）病程记录：记录患者住院期间病情变化、治疗措施、疗效观察、并发症等。

（4）手术记录：详细记录手术时间、手术名称、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

（5）会诊记录：记录会诊时间、会诊专家、会诊意见及执行情况。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则。

（2）病历归档应及时、有序，确保病历资料完整。

2.归档流程

（1）病历书写完毕后，由经治医师进行初步审核。

（2）提交至病区护士长或指定负责人进行二级审核。

（3）审核无误后，进行病历打印、装订。

（4）将病历送至病案室进行归档。

3.归档要求

（1）病历归档应按照规定顺序进行，包括病历封面、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

（2）病历归档时应确保资料齐全，无遗漏。

（3）病历归档后，应进行电子标签管理，便于检索和查阅。

4.归档人员职责

（1）病区负责人应加强对病历归档工作的管理，确保病历质量。

（2）病案室工作人员负责病历的接收、审核、归档、保管等工作。

（3）医务人员应积极配合病历归档工作，确保病历资料及时归档。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。

（2）病历查阅应限于医疗、教学、科研等活动，不得用于其他目的。

（3）病历查阅应严格按照规定的程序和权限进行，防止病历信息泄露。

2.查阅权限

（1）医务人员：具有患者诊疗职责的医务人员，可查阅所负责患者的病历。

（2）教学人员：因教学需要查阅病历的，需经科室负责人同意。

（3）研究人员：因科研需要查阅病历的，需提交申请，经医院批准后，方可查阅。

3.查阅流程

（1）医务人员需查阅病历时，应向病案室提交查阅申请。

（2）病案室工作人员审核查阅申请，确认申请人的查阅权限。

（3）审核通过后，病案室提供病历资料供查阅。

4.查阅要求

（1）查阅病历时，应在指定的场所进行，不得随意携带病历离场。

（2）查阅过程中，应爱护病历资料，不得损坏、涂改、复印或转借他人。

（3）查阅病历后，应及时归还，不得私自留存。

5.查阅记录

（1）病案室应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少5年，以备核查。

6.异常处理

（1）如发现病历查阅过程中有违规行为，应立即制止，并报告相关部门。

（2）对违反病历查阅规定的人员，应根据医院规定给予相应处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循合法性、必要性、保密性原则。

（2）病历复制仅限于法律诉讼、医疗保险、患者本人或其授权代理人的需求。

（3）病历复制应保证复制内容的真实性和完整性，不得任意篡改或删减。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）申请复制病历时，应出示有效身份证明和授权委托书（如需）。

（3）法律诉讼、医疗保险等特殊情况，需提供相关法律文书或保险公司的正式申请。

3.复制流程

（1）申请人向病案室提交书面申请，明确所需复制的病历内容和用途。

（2）病案室工作人员审核申请，确认申请人的身份和复制病历的合法性。

（3）审核通过后，按照规定程序进行病历复制。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备和方法，确保复制的病历质量。

（2）复制的病历应清晰可读，内容完整，不得有遗漏或遮挡。

（3）复制的病历应由病案室工作人员加盖“病历复制”专用章，以示区分。

5.复制记录

（1）病案室应建立病历复制记录，详细记录复制时间、申请人信息、复制内容、用途等。

（2）病历复制记录应保存至少5年，以备核查。

6.安全管理

（1）病历复制过程中，应采取措施保护患者隐私，防止信息泄露。

（2）严禁将复制的病历用于商业目的或其他非法用途。

（3）对违反病历复制管理规定的个人或单位，应依法追究责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循公正、公开、保护患者权益的原则。

（2）病历封存适用于医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况。

（3）病历封存后，未经授权不得擅自启封或更改。

2.封存流程

（1）发生医疗纠纷或法律诉讼时，相关医务人员应及时报告科室负责人。

（2）科室负责人应在24小时内将涉及纠纷的病历资料提交至病案室。

（3）病案室工作人员对病历进行封存，并记录封存时间、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存的病历应由病案室指定专人负责保管。

（2）封存病历的保管场所应具备防火、防盗、防潮等安全设施。

（3）封存病历的查阅、启封应严格按照规定程序进行。

4.启封条件

（1）医疗纠纷双方协商一致，需查阅封存病历时。

（2）法律诉讼中，法院要求启封病历时。

（3）其他特殊情况，经医院批准后，方可启封。

5.启封流程

（1）符合条件的申请人向病案室提出书面申请，注明启封原因和病历编号。

（2）病案室工作人员审核申请，确认启封的合法性和必要性。

（3）审核通过后，病案室工作人员在申请人见证下启封病历，并记录启封时间、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、全员参与、预防为主的原则。

（2）病历质量管理旨在提高病历的真实性、完整性、及时性、准确性。

2.质量管理措施

（1）定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力。

（2）建立病历质量评价体系，对病历质量进行定期评估。

（3）对病历质量存在的问题，及时反馈给相关医务人员，并提出整改措施。

3.质量控制

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