功能性胃肠病课件

功能性胃肠病功能性胃肠病

（functionalgastrointestinaldisorders,FGID）功能性胃肠病功能性胃肠疾病概念

人类疾病可以分为两大类,即器质性疾病和功能性疾病.凡有解剖学结构异常并产生相应症状体征者称器质性疾病;功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders,FGID)是以消化系统症状为临床表现,应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状的一组胃肠道疾病功能性胃肠病功能性胃肠疾病概念FGID的发病机制与机体多种生理、病理生理学改变有关，是一类胃肠运动及内脏感觉异常的疾病。DGIM(disordersofgastrointestinalmotility)是另一种分类体系的胃肠功能（运动、感知）异常性疾病FGID强调症状异常，胃肠动力学改变并非诊断所必需；DGIM强调客观存在的动力异常和（或）胃肠感知异常，可为胃肠本身动力疾病亦可继发于全身性疾病功能性胃肠病功能性胃肠疾病概念

在过去几十年中发生的一些重要事件使人们对功能性胃肠病(FGID)有了更深入的了解。第一个事件发生于30年前,它使疾病的模式开始由生物医学模式向生物心理社会模式转变。第二个事件发生于20年前,研究方法的重大突破使人们能够对FGID进行量化。对胃肠道动力的评估有了很大进展,可以用恒压器检测肠道敏感性,对肽类物质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群变化的研究都为胃肠疾病的正确诊断做出了贡献。第三个重要事件发生在过去10年,治疗FGID的各种新药被研制和生产出来。功能性胃肠病

功能性胃肠病的病理生理学遗传因素某些人可能注定会发展为FGID,而对于其他人,环境因素可能更重要。早期家庭因素孩子从父母那里学到的东西可能增加FGID的危险。心理因素虽然心理因素不用来定义和诊断FGID,但的确会影响FGID的发生。动力异常在正常人,严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快。与正常人相比,FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快。功能性胃肠病功能性胃肠病的病理生理学内脏高敏感性内脏高敏感性有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠道充气膨胀时痛阈降低,并可使内脏痛的躯体区域扩大。炎症大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加。菌群一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长,菌群对FGID的影响还需要进一步研究。脑-肠轴双向作用脑-肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。功能性胃肠病功能性胃肠病的病理生理学应激和感染后FGIDFGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加,导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加。脑肠相互作用模型与感染后IBS相关。脑显像通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可以观察大脑对内脏刺激的反应,有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用。脑肠肽脑肠功能失调的一种治疗方法可能涉及中枢神经系统表达的神经肽和受体。这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。功能性胃肠病功能性胃肠病诊断标准罗马委员会早在15-20年前就开始收集、修改和更新FGID分类系统的相关信息,并先后制定了罗马Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准.1980年代，国际上已经对FGID进行研讨1988发表罗马Ⅰ诊断标准。1999年推出了FGID罗马Ⅱ诊断标准。2006年罗马Ⅲ诊断标准功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现多样化，个体差异大多变性，反复性重叠性FGID与器质性胃肠疾病、不同的FGID之间常有症状重叠功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现A功能性食管疾病

A1功能性烧心

A2推测源自食管的功能性胸痛

A3功能性吞咽困难

A4癔球症功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现B功能性胃十二指肠疾病

B1功能性消化不良

B1a餐后不适综合征

B1b上腹疼痛综合征

B2嗳气

B2a吞气症

B2b非特异性过度嗳气

B3恶心呕吐

B3a慢性特发性恶心

B3b功能性呕吐

B3c周期性呕吐综合征

B4成人反刍综合征功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现C功能性肠道疾病

C1肠易激综合征

C2功能性腹胀

C3功能性便秘

C4功能性腹泻

C5非特异性功能性肠病

D功能性腹痛综合征功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现E胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆囊功能障碍E2胆管Oddi括约肌功能障碍E3胰腺Oddi括约肌功能障碍功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现F功能性肛门直肠疾病

F1功能性大便失禁

F2功能性肛门直肠痛

F2a慢性肛门痛

F2a1肛提肌综合征

F2a2非特异性肛门直肠痛

F2b痉挛性肛门痛

F3功能性排便障碍

F3a不协调性排便

F3b排便推进力不足功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现G新生儿和婴幼儿功能性疾病

G1新生儿反胃

G2新生儿反刍综合征

G3周期性呕吐综合征

G4新生儿肠绞痛

G5功能性腹泻

G6新生儿排便困难

G7功能性便秘功能性胃肠病功能性胃肠病临床表现H儿童和青少年功能性疾病

H1呕吐和吞气症

H1a青少年反刍综合征

H1b周期性呕吐综合征

H1c吞气症

H2腹痛相关的功能性胃肠病

H2a功能性消化不良

H2b肠易激综合征

H2c腹型偏头痛

H2d儿童功能性腹痛

H2d1儿童功能性腹痛综合征

H3便秘和大便失禁

H3a功能性便秘

H3b非潴留性大便失禁功能性胃肠病功能性胃肠病诊断目前按罗马Ⅲ诊断标准是以症状为依据的诊断标准例：肠易激综合征反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:

1.排便后症状缓解。

2.发作时伴有排便频率改变。

3.发作时伴有大便性状(外观)改变。

*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。功能性胃肠病功能性胃肠病治疗综合治疗：没有一种药或单一疗法对FGID完全有效，治疗因人而异，对症处理精神心理治疗饮食治疗药物治疗生物反馈治疗功能性胃肠病功能性消化不良是一组临床症状群有持续或反复的上腹部疼痛、早饱、嗳气、灼热感、恶心、呕吐等有关的上消化道症状，持续时间超过半年，近3个月症状持续，经检查排除引起这些症状的器质性疾病功能性胃肠病功能性消化不良罗马Ⅲ委员会将FD定义为在缺乏如何能解释症状的器质性、系统性或代谢性证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表现，包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛或烧灼感。功能性胃肠病历史1984年Thompson提出了非溃疡性消化不良(non-ulcerdyspepsia,NUD)的概念，但非溃疡性消化不良一词内涵欠明确，近年来国内国际上对消化不良问题进行了多次专题研讨，已将NUD改称为功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)功能性胃肠病流行病学消化不良分为功能性消化不良和器质性消化不良，功能性消化不良发病率很高，国外流行病调查显示约占消化系统疾病的20%～40%，国内调查显示约占胃肠病专科门诊的50%准确的发病率不易确定功能性胃肠病消化门诊病人症状调查（N=7106)饱＝饱胀＋嗳气＋早饱；痛＝腹痛＋反酸＋烧心功能性胃肠病功能性消化不良发病情况新加坡:45%Kang,1983英国:

41%

Jones,1989美国:26%

Talley,1992尼日利亚:69%Olubuyide,1986东非:62%Gatumbi,1970丹麦:25%,Hollmagel,198226%,Banke,1975瑞典:26%Tibblin,1985挪威:20%,Johnsen,198828%,Bernersen,１990澳大利亚13%Talley,1997功能性胃肠病病因和发病机制功能性消化不良是一种常见病，发病率很高，可能与多种因素有关。包括胃酸分泌,胃肠动力障碍，内脏感觉异常,幽门螺杆菌，精神社会心理因素等。但迄今对FD发病机理尚未完全明了。功能性胃肠病

消化不良－病因学器质性消化不良消化性溃疡胃炎/十二指肠炎胆道系统疾病食管炎癌药物功能性消化不良(＝非器质性)

消化不良功能性胃肠病功能性消化不良病因胃酸分泌胃肠动力障碍精神、神经状态幽门螺杆菌(HP)内脏感觉功能性胃肠病胃酸分泌部分FD患者出现溃疡样症状,如饥饿痛,疼痛在进食后缓解,给予抗酸剂或抗分泌剂可在短期内缓解,以往认为胃酸分泌增多可能是FD的诱因，尽管研究发现约半数FD患者经胃泌素释放肽刺激后，胃酸分泌异常。但许多研究认为FD患者基础胃酸分泌在正常范围。因此，胃酸分泌功能在FD发病中的地位仍未明确。一些研究提示FD病人胃内灌注0.1N盐酸和盐水的敏感性均增加。酸相关性症状可能与高敏感性有关。功能性胃肠病胃和十二指肠慢性炎症大约有50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎。有报告90例FD患者100%有慢性胃炎，22.2%同时有十二指肠球炎（不包括粘膜糜烂者）。然而，有报告（1）FD患者中，胃粘膜活检证实有胃炎者只有42%，而58.6%无消化不良症状的青年学生中，他们的胃粘膜活检都显示有不同程度的炎症现象。（2）FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎病变相互平行。（3）研究发现不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身不致引起症状，出现症状者均合并溃疡或系糜烂性球炎。（4）不少“慢性胃炎、十二指肠炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失，鉴于上述，目前国内外学者倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘膜炎症”包括在FD的范围之内。FD除具有慢性胃炎类似的症状外，还有心理调节障碍功能性胃肠病胃肠动力障碍的机制胃主要靠压力的不同能将食物中的液体成份排出，而胃中的固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦的收缩，使食物成为1～2mm的微粒，以利于从幽门排出。

60%FD患者的胃动力异常,原因可能有肠道神经系统和平滑肌功能异常，也可能因为更高水平的功能紊乱，如植物神经系统，中枢神经系统，激素-脑-肠轴的功能异常等。功能性胃肠病胃肠动力障碍的机制－胃窦功能异常健康人消化间期胃呈周期性运动称消化间期运动周期（IDMC）或消化间期移行性复合波（MMC），MMC分三期Ⅰ期：静止期，无收缩运动，持续45-60分钟；Ⅱ期：有不规则收缩运动；Ⅲ期：收缩规则、有力、呈推进性，持续5-10分钟。

FD时MMC的频率、产生及传播可出现异常，MMC各期紊乱，MMCⅡ期收缩节率、幅度异常，MMCⅢ期出现次数减少甚至缺如，消化间期运动周期延长，这一方面引起十二指肠-胃胆汁反流增加，从而减弱远端胃廓清的能力；另一方面延缓胃排空。功能性胃肠病胃肠动力障碍的机制胃排空障碍：近端胃的容受性舒张、适应性松弛、中间横带、远端胃的时相性收缩及胃幽门十二指肠的协调性运动共同影响胃的排空。胃排空障碍在FD的发生率25-82%。

FD胃排空无明显延迟的病例，用核素法将胃分为近远两部分，可显示FD病人餐后食物在胃内的异常分布，健康志愿者的餐后胃近段部分食物明显高于FD组，但90分钟后胃远段的食物量明显低于FD者。功能性胃肠病协调收缩协调障碍胃窦 十二指肠胃窦 十二指肠

胃窦十二指肠协调障碍导致消化不良症状功能性胃肠病

消化不良病人的胃排空延迟Ref:A.J.P.M.斯莫特,L.M.A.阿克曼,胃肠动力病学100500020406080100分钟消化不良胃内食物量（%）消化不良

—消化不良

---正常固体液体功能性胃肠病

胃排空延缓的临床表现上腹饱胀恶心、呕吐嗳气早饱餐后上腹痛功能性胃肠病胃肠动力障碍但也有不同意见，认为胃动力异常与症状产生的关系尚不明确也有认为治疗性的试验显示症状的改善与胃排空的改善之间关系不大功能性胃肠病精神、神经状态与FD

精神状态(焦虑或抑郁)在FD发病中有一定的作用消化不良病人较健康人更具神经质、焦虑和抑郁。一些调查分析了紧张状态、饮食习惯和生活环境等因素，显示FD组在工作和家庭生活方面较健康人更紧张，而饮食习惯差异不大。表明精神紧张可能与FD的发病有关。发现26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪。FD患者接受抗抑郁药治疗后，精神躯体症状可有明显改善，故认为FD与精神心理因素相关，FD的发生与焦虑和抑郁等精神因素有关。有研究认为FD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障碍可能是FD的病理生理基础。

功能性胃肠病胃肠动力的生物－心理－社会模式Bio-Psycho-SocialDisorder精神因素感觉异常动力改变AMS,2000,Coulie,B,功能性胃肠病幽门螺杆菌(HP)与FD的关系HP在FD发病中的作用是当前HP研究中最具争议性的问题之一，由于HP感染后导致胃泌素及胃酸分泌增加，以及HP本身对胃粘膜屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因素，可导致慢性胃炎。一些研究显示，FD病人的HP阳性率明显高于健康者，认为HP是FD的重要致病因素之一。相反，也有显示两者之间无明显差异。一些学者认为HP本身对FD的症状及转归并无显著影响，鉴于HP在人群中的高感染率，故认为FD可能是HP感染引起的胃生理功能紊乱的一种表现。前瞻性对比研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，依据目前研究结果尚不能说清楚HP根除可使FD临床症状改善。也许HP感染是引起FD的诸多因素之一。美国胃肠学会评估FD治疗方案认为，根除HP具有费用－疗效比优势。国内共识意见：HP感染是否为FD发病因素尚存争议，根除HP可使部分FD患者的症状得到改善功能性胃肠病内脏感觉感觉功能障碍：感觉异常，FD患者胃的感觉容量明显低于正常人。胃内恒压器气球试验对生理或轻微有害刺激的感受异常或过于敏感，一些人对胃内灌注盐酸和盐水都敏感。这与感觉传入通道异常有关。内脏传入信号在脑和脊髓放大异常的通道功能性胃肠病FD与胃肠激素胃动素、促胃液素促进胃排空生长抑素、高血糖素、抑胃肽抑制胃肠运动部分FD有胃肠激素异常，尚需进一步研究功能性胃肠病临床表现无特征性临床表现常见临床症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，常以一个症状为主，症状可重叠，症状可反复发生上腹痛多无规律，可为夜间痛、饥饿痛早饱、腹胀、嗳气：进食不久即感饱胀，餐后胀恶心、呕吐：在我国较少消化道外症状：失眠、焦虑、恐惧、疑病、头痛等功能性胃肠病胃肠动力障碍是消化不良症状的病理生理基础恶心、呕吐胃排空迟缓胃窦收缩力↓胃节律紊乱胃动过速近端肠动力异常腹胀、早饱胃排空迟缓餐后胃底受容性舒张↓胃底动力紊乱胃窦动力异常空腹症状幽门功能障碍十二指肠反流IMMC减少Ⅲ

相期缺乏功能性胃肠病临床分型1999罗马Ⅱ分类系统：1.溃疡样消化不良。以上腹中部疼痛为主要症状；2.动力障碍样消化不良，为上腹中部非疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心；3.非特异性消化不良，症状与上述不符的消化不良病人。罗马Ⅲ分型：餐后不适综合征、上腹疼痛综合征功能性胃肠病诊断标准餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感之一或多种，呈持续性或反复发作的慢性过程，病程超过半年，近3个月来症状持续排便后症状不缓解（排除有IBS所致）排除可解释症状的器质性疾病功能性胃肠病诊断标准餐后不适综合征：必须包括以下1条或2条进食正常食量后出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次。早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准:

1.上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。

2.可能同时存在上腹疼痛综合征。

功能性胃肠病诊断标准上腹疼痛综合征：必须包括以下所有条件中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次间断性疼痛不是全腹痛,不位于腹部其他部位或胸部排便或排气后不能缓解不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准支持诊断的标准:

1.疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。

2.疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生。

3.可能同时存在餐后不适综合征。功能性胃肠病相关检查胃肠运动功能检查:胃液体和固体排空试验,胃电图,食管下端括约肌功能测定,全胃肠通过时间测定胃分泌功能测定:BAOPAOHP检查功能性胃肠病鉴别诊断FD为排他性诊断,尤其要注意排除其它器质性疾病食管、胃、十二指肠器质性疾病全身疾病药物因素其它功能性疾病：GERD,IBS功能性胃肠病诊断程序详细的病史和体检有报警症状：45岁以上，近期出现消化不良症状；消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块等；消化不良症状进行性加重进一步检查无报警症状，年龄<45岁实验室检查、胃镜检查或经验性治疗功能性胃肠病诊断程序我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴报警症状时，应作进一步检查。要重视肿瘤家族史，年龄也可以40岁以上作为参考。对有明显情绪因素或心理障碍的患者，应及时进行有关检查，这对明确诊断和解释病情更为利。患者无上述情况且一般情况良好，或以往已接受过有关检查，最近症状又复发，或暂不能接受有关检查时，可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。功能性胃肠病诊断程序注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析消化不良的病理生理基础，即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH值上升，因而能减轻胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后加重时，应注意有无过多或不当进食，以致出现胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的情况。如无食物因素，上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病或FD。功能性胃肠病治疗对临床遇见未经详细检查的消化不良病人不应与确诊病人的处理方法相混淆。本病的治疗因其病理机制的不明而缺乏很满意方法，故治疗应个体化另有证据指出HP阳性病人在清除HP后部分病人症状并没有改善，故对此类病人治疗前需向病人说明不要抱有太高的预期效果。功能性胃肠病治疗

目前尚缺乏能全面调节所有临床症状的有关药物。至今尚无一种药物可缓解功能性消化不良所有症状，而且也无一种药可缓解一种病的所有病人。治疗原则是个体化治疗和综合性治疗。功能性胃肠病治疗

一般治疗生活调节：避免紧张，生活有规律饮食：忌烟酒，避免咖啡饮料（尚缺乏令人信服的证据），饮食不过饱努力寻找引起疾病之诱因功能性胃肠病药物治疗抗分泌药、抗酸剂：Meta分析显示对部分FD有效，优于安慰剂。有认为对缓解饥饿痛、烧灼感有效，有H2RA、PPI、胃铋治、、铝碳酸镁等胃黏膜保护剂：FD发病机理中可能涉及胃黏膜防御机能的减弱，可试用胃黏膜保护剂功能性胃肠病药物治疗抗HP治疗：尚有很大争议，根除HP可使部分FD患者的症状得到改善仔细评估患者的利益和风险，征得患者的同意，必要时可试用，但要向病人说明其疗效不肯定功能性胃肠病药物治疗促动力药物：可以促进胃排空及增加胃近端张力而提高胃肠运动功能，现研究提示促动力药物可使相当一部分患者症状得到改善，常用药物有胃复安、多潘立酮、西沙比利、莫沙比利、伊托比利、红霉素等功能性胃肠病药物治疗胃复安：为多巴胺受体拮抗剂，多巴胺受体分为第一受体D1和第二受体D2。D1受体主要位于突触后效应细胞膜上，D2分布于突触前、后细胞膜上。胃复安作用于D1和D2受体产生抗多巴胺的作用（多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的有抑制作用,使胃体平滑肌松弛，幽门肌收缩）。此外，胃复安还能兴奋5-HT4受体，产生促动力作用（增加肠肌丛释放乙酰胆碱），同时能透过血脑屏障拮抗中枢的D2受体，产生锥体外系反应。它广泛应用于改善胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，用于功能性消化不良。由于抗呕吐作用明显，还用于各种恶心，呕吐功能性胃肠病药物治疗多潘立酮：多潘立酮是D2受体的竞争性拮抗剂，不透过血脑屏障，故很少产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。该药可增加食管下端括约肌张力、加强胃收缩、促进胃固体和液体排空、加强胃窦十二指肠的协调运动,不良反应较轻，偶有轻度腹部痉挛、腹痛伊托必利通过对多巴胺D2受体的拮抗作用而增加乙酰胆碱的释放，同时通过对乙酰胆碱酶的抑制