强迫及相关障碍

他有哪些精神症状强迫及相关障碍Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders

岳计辉

副主任医师时间：2024年9月12日

背景ICD-10ICD-11F40－F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍强迫及相关障碍（独立分类）恐怖性焦虑障碍强迫症其他焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍躯体变形障碍嗅觉牵连障碍强迫性障碍疑病障碍（DSM-5躯体症状及相关障碍）严重应激反应及适应障碍囤积障碍分离（转换）性障碍以身体为中心的重复行为障碍拔毛障碍皮肤搔抓障碍躯体形式障碍其他神经症性障碍其他特定或未特定强迫及相关障碍目录CONTENTS1强迫症23躯体变形障碍其他强迫相关障碍重点难点熟悉了解掌握掌握强迫症临床表现、诊断和治疗原则强迫症的病因和预后，躯体变形障碍、囤积障碍的病因、临床表现拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉牵引障碍的概况、临床表现第一节

强迫症ObsessiveCompulsiveDisorder，OCD1、定义以反复出现的强迫观念和/或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病多数患者认为这些观念和/或行为没有必要或不正常症状复杂多样，病程迁延，易慢性化，致残率高社会功能严重受损2流行病学终身患病率0.8—3.0%精神科门诊患病率约10%，平均发病年龄20岁，男性稍早于女性约2/3起病于25岁以前，不到15%起病于35岁以后。共病率高，56%—83%共病至少一种其他精神障碍抑郁症，67%；抽动秽语综合征5%-7%；抽动症20%-30%三

病因和发病机制心理相关因素心理素质因素负性情绪生活事件家庭因素心理学解释精神分析：焦虑情绪通过防御机制形成强迫症状认知理论：①责任感对威胁的过度估计②完美主义和对不确定的无法容忍；③重要性和对想法的控制家庭治疗理论：家庭中过分苛求、刻板、压抑，对孩子的过高期望及成就压力遗传明显家族聚集性一级家属患病率是普通人群的4倍同卵双生子高于异卵双生子神经生物学1、神经影像学皮质-纹状体-丘脑-皮质环路2、神经生化

5-HT系统

DA系统

谷氨酸系统

GABA能神经元的功能异常四

临床表现（一）强迫观念（Obsession）反复闯入患者意识领域持续存在的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向患者明知没必要，试图忽略、压抑或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱因而苦恼和焦虑四

临床表现—强迫观念强迫穷思竭虑对一些常见的事情、概念或现象反复思索、刨根究底，如1+1=2强迫怀疑对自己言行的正确性反复怀疑、和对、检查，如是否锁了门、是否点清了钱物强迫联想由一个观念联想到另外一个观念，如看到钱联想到细菌强迫意向强烈的内在的非理性的、荒谬的冲动，如把手按到锋利的锐器上强迫对立观念两个相互对立的观念如和平战争强迫观念强迫思维以刻板形式反复闯入大脑观念、表象或冲动思维，内容常为暴力、猥亵或毫无意义，如我杀了人强迫回忆回忆做过的事情四

临床表现—强迫行为强迫计数刻板计数、计楼层强迫行为出门先迈出左脚，回家一定先迈右脚，否则重复进行强迫仪式动作不厌其烦的询问同一个问题强迫询问反复洗手、洗澡、洗涤餐具强迫洗涤门窗是否关了强迫检查强迫行为与所担心的、害怕的事情之间的联系常常不合逻辑，或明显超过了正常界限继发症状采用回避行为、中和或随意的形式以减轻焦虑，故常回避会诱发强迫症状的人、地点或事物四

临床表现—回避行为情绪波动大焦虑和抑郁症状强烈的厌恶感，对“不完美”感到痛苦或不安强迫洗手可见双手皮肤角质受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位损伤人际关系不良四

临床表现—其他有什么症状？强迫洗涤、强迫性仪式动作回避行为五

诊断及鉴别诊断：ICD-11的诊断标准症状标准强迫思维和/或强迫行为，且须占据一定时间（如每天1小时以上）严重程度标准引起显著痛苦或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害排除标准症状并不是另一种医学情况所致，如脑器质性疾病，并不是由物质或药物作用于中枢神经系统的直接效应或戒断反应所致是否具有自知力自知力良好能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受他们不是真的自知力较差意识到强迫信念可能是真的自知力缺乏在大部分或全部时间内，完全确信强迫信念是真的，甚至坚信水平达到妄想程度，如坚信如果不保持清洗的仪式就会罹患重病鉴别诊断广泛性焦虑障碍抑郁障碍精神分裂症恐惧症强迫症：无恐惧对象仍表现出持久、反复的强迫思维，而恐怖症则不会恐怖症无强迫行为，回避只针对恐惧对象。强迫思维最常见的反应是强迫性仪式行为，为内在思维触发脑器质性精神障碍基底节病变导致强迫症状鉴别诊断六

治疗治疗药物治疗、心理治疗、物理治疗全病程治疗急性期：10-12周巩固期维持期1-2年药物治疗抗抑郁药：SSRIs：一线治疗药物，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰等三环类抗抑郁药物：氯米帕明增效治疗：抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平等；抗痴呆药物，美金刚；情绪稳定剂：拉莫三嗪等心理治疗支持性心理治疗是最重要支点耐心解释和心理教育解析人格特征、发病原因、克服心理诱因认真配合医生、找出心理因素，进行系统心理和药物治疗暴露和反应预防暴露是使患者面对引起焦虑的物品和环境反应预防：要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为物理治疗经颅磁刺激治疗（rTMS）低频刺激背外侧前额叶皮质、低频刺激辅助运动区和高频刺激背外侧前额叶皮质改良电休克治疗（MECT）精神外科治疗：CSTC环路和神经化学模型23Doughertyetal.JAMAPsychiatry,2018.A:正常的CSTC环路B:与强迫症相关的活性增强的CSTC环路CSTC：皮质-纹状体-丘脑-皮质AB①前扣带回切除术②内囊前肢切除术③深部颅脑刺激④尾状核神经束切断术深部脑刺激Deepbrainstimulation(DBS)迷走神经刺激术机制不详，刺激迷走神经可能改变大脑内的电位七、病程和预后起病年龄通常儿童或青少年早期发病。约10%起病于10～15岁，75%起病于30岁以前，平均20岁左右起病诱因大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微不足道预后良好的指标有人格健全、诱发因素、社会功能保持良好、症状发作性、病程短预后不良的指标有病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重罗德里戈·阿尔维斯从男到女，半生整容160多次第二节

躯体变形障碍BodyDysmorphicDisorder，BDD定义指身体外表并无缺陷或仅是轻微缺陷，但患者却总认为自己存在缺陷，或过分夸大其轻微缺陷，觉得自己丑陋不堪或令人厌恶，且已引起他人注意，为此而苦恼的一种精神疾病琼·里弗斯（JoanRivers）一代喜剧女王，美国公认最幽默的女人，电视历史上第一位女性深夜脱口秀主持人。因为长相丑陋而引发关注，她为了改变自己的外貌而曾接受过脸部除皱、提眉术、面部填充、眼睑成形术、注射美容、激光皮肤磨削术、光子嫩肤、隆鼻、隆胸、吸脂以及其他各类整形手术高达734次流行病学DSM-5报告美国时点患病率2.4%，男女大致相等18岁前首次出现症状，最常见起病年龄是12-13岁共病率高：抑郁症终生共病率超90%，焦虑障碍共病率为70%，与精神病性障碍共病率为30%一、病因和发病机制社会文化、家庭成员等对外表的过于重视童年遭受过讥讽、嘲笑或虐待精神分析：置换心理防御机制（允许人们将原本难以直接面对的情绪或冲突转移到其他更容易应对的对象上）3、心理社会相关因素BDD与抑郁症高共病率家族中高情感障碍、强迫症患病率5-HT系统1、遗传因素2、神经生物学因素二、临床表现典型表现：总认为自己的外形有缺陷或丑陋（defectsorflaws)的先占观念，长期的错误观念，为此而极端痛苦；患者感到自己的缺陷受到他人注意、谈论或讥笑，但他人看来正常或相对正常涉及部位：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎，也可涉及躯体的其他任何部位关注问题：缺陷、丑陋、不对称、过大或过小、不成比例、头发稀疏、痤疮、皱纹、伤疤、血管纹理、面色苍白或发红、不够强壮等抱怨的部位固定，有时会随时间而变化；有时主诉模糊因自感丑陋，回避社交，花大量时间用于检查、修饰或掩饰，驱使患者反复照镜子、过度修饰、向他人反复询问以期得到“正常”的保证继发焦虑和抑郁，伴有高自杀风险三、诊断和鉴别诊断诊断要点具有持续的（每天至少1小时）认为外表存在一处或多处缺陷或丑陋的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但他人看来微不足道或不能察觉因这些自认的缺陷或丑陋而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或丑陋先占观念符合以下任一特征：（1）重复或过度行为，如反复查看、夸大感知到缺陷或丑陋的严重程度；（2）试图掩饰或改变缺陷；（3）回避行为症状引起患者明显痛苦，或导致社会功能障碍鉴别诊断正常外表关注鉴别要点是先占观念的程度、重复行为频率、痛苦体验广泛性焦虑障碍反复担心日常生活可能引起的潜在不良影响，症状丰富，不会出现反复检查社交焦虑障碍担心别人对患者的负性评价，BDD坚信自己外貌缺陷或丑陋神经性厌食神经性厌食的核心症状是低体重理想化、严格限制进食、体重下降等四、治疗治疗难度大抗抑郁药物有效：如选择性5-HT再摄取抑制剂心理治疗有效五、病程和预后通常起病于15-30岁，女性多见，未婚者居多起病缓慢或突然，慢性病程，期间可有波动平均就医时间：6年第三节

其他强迫相关障碍1、囤积障碍2、拔毛障碍3、皮肤搔抓障碍4、嗅觉牵涉障碍囤积障碍hoardingdisorder囤积障碍（hoardingdisorder）是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不愿丢弃，从而占用了大量空间为特征通常起病于于青少年早期，持续终身人群患病率2%-5%，男女无差异与社交焦虑、退缩和依赖性人格较为密切独居者常见囤积障碍与强迫障碍、强迫性购买、精神分裂症、ADHD等共病率高一、病因和发病机制病因未明遗传易感性与心理创伤有关可能是逃避心理痛苦的一种回避行为二、临床表现核心特征不能丢弃无用或用坏的东西过分收集强烈依恋、丢弃困难和痛苦歪曲信念：将来需要、将来有价值三、诊断和鉴别诊断诊断要点过分积攒物品过度收集：反复出现的冲动、购买、偷窃和积聚物品难以丢弃弃物困难的歪曲信念症状引起患者明显的痛苦体验或社会功能受损鉴别诊断正常的爱好收集强迫症情感障碍精神分裂症其他妄想障碍四、治疗治疗困难起病于青少年时期，40-50岁时方才求治药物治疗：SSRIs心理治疗：CBT有效率18%拔毛障碍hair-pullingdisorder定义是一种反复出现的、无法克制的拔掉毛发的冲动导致明显的头发稀少为特征的一种慢性疾病，旧称拔毛癖普通人群患病率0.6%—3.4%，女性多见男女比例：1:10共病率高：强迫症、焦虑障碍、抑郁障碍、进食障碍、人格障碍一、病因和发病机制病因不详患者往往是家中独子或长子与不良情绪可能相关：如抑郁、焦虑与不良的心理因素相关：母子关系不良病前多有诱因：如父母离异、压力大、童年管教过严、缺乏亲情爱护二、临床表现典型症状：反复强行拔除毛发拔毛部位：身体任何张毛发的区域，以头皮最多见，眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等同一患者拔毛部位一般固定，不同患者拔毛部位各异拔毛前后心理变化：拔前紧张-拔后轻松感或满足感患者长队他们的极度或失控行为感到羞愧，因而回避社交或外出，或以戴帽子、假发、画眉毛或为头发做造型来掩盖35%-40%的患者会咀嚼或吞食其拔下的毛发，1/3者可在胃肠道集结成团，导致贫血等躯体疾病三、诊断和鉴别诊断诊断要点反复拔除自己的毛发而导致毛发缺失反复试图减少或停止拔除毛发引起临床意义的痛苦或社会功能障碍鉴别诊断皮肤病：皮炎其他强迫和相关障碍精神分裂症及其妄想障碍四、治疗认知行为治疗帮助

患者学会习惯逆转技术，以危害更小的方式代替拔毛，如戴手套或帽子等药物治疗SSRIs是一线药物皮肤搔抓障碍skin-pickingdisorder,SPD概述又称皮肤抓痕障碍、病理性皮肤搔抓症起病于青春期，以反复、强迫性的搔抓皮肤为特征患病率：1%-5%青少年精神疾病患者中12%，女性多于男性多数患者不能意识到治疗的必要性，求治率不足20%病因尚无定论有一定心理易感因素：焦虑、疲惫、愤怒、厌烦或压力过大等遗传性动机抑制过程存在潜在障碍脑白质损伤临床表现核心症状：反复、强迫性的搔抓皮肤，试图克制而难以自我控制可能诱因：皮肤疾病，如粉刺、老茧或痂痕等每天至少花费1小时以上，甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤部位：口唇黏膜、抠咬指甲；脸是最常见搔抓部位搔抓方式：指甲、大头针、镊子、皮肤摩擦、挤压、切割或牙咬搔抓后的心理反应：满足感、放松感、快感或减轻了皮肤的不规则感、身体不适感，可伴有焦虑、厌恶等情绪诊断和鉴别诊断诊断要点频繁的搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害反复尝试停止或减少搔抓行为引起临床意义痛苦或社会功能损害鉴别诊断其他强迫及相关障碍精神分裂症及其他原发性精神障碍