中医内科学重症肺炎讲稿培训课件

中医内科学重症肺炎讲稿肺炎严重性的评估重症肺炎界定标准：检验与新标准制订重症肺炎抗菌治疗探讨9/19/20242中医内科学重症肺炎讲稿肺炎严重性的评估9/19/20243中医内科学重症肺炎讲稿PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT)

的队列研究（关于CAP)Ⅰ组：<50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏≥125/min呼吸≥30/min收缩压<90mmHg体温<35℃或≥40℃9/19/20244中医内科学重症肺炎讲稿

因素记分1.人口学因素年龄男岁女岁-10护理之家居住+10II_V组：记分(1)9/19/20245中医内科学重症肺炎讲稿

因素记分2.合并症肿瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10肾脏病+10脑血管病+103.体检发现神志改变+20呼吸频率≥30/min+20收缩压<90mmHg+20体温<35或≥40°C+15脉搏>125/min+10II_V组：记分(2)9/19/20246中医内科学重症肺炎讲稿II_V组：记分(3)

因素记分4.实验室和X线所见PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+109/19/20247中医内科学重症肺炎讲稿结果

Ⅰ58701850.57720.1Ⅱ(<=70)2440.42330.94770.6Ⅲ(31_90)7202541.23260.9Ⅳ(91_130)4012.54469.04869.3Ⅴ(>130)1022527.122627.0合计9440.613438.022875.2危险性分组与病死率％门诊住院合计No.%No.%No.%组别9/19/20248中医内科学重症肺炎讲稿结果危险性分组与治疗结果

结果门诊其后住院%住院住入ICU%平均住院日≤3d(%)4-7d(%)>7d(%)

I组5.14.35.026.148.925.0

II组8.24.36.022.144.233.8III组16.75.97.013.141.045.8Ⅳ组20.011.49.05.931.162.8Ⅴ组0(1)*17.311.03.723.872.6合计7.49.27.013.137.349.6P值<0.001<0.001<0.001<0.001*仅1例9/19/20249中医内科学重症肺炎讲稿结论1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否住院作出合理决策FineMJ,etal.NEJM1997;336:2439/19/202410中医内科学重症肺炎讲稿重症肺炎界定标准9/19/202411中医内科学重症肺炎讲稿ATS1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定

3条呼吸参数呼吸频率>30/minPaO2/FiO2<250

需要机械通气

3条X线参数之1条双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加>50%4条循环参数收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要加压素>4h

尿量<80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值

2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU9/19/202412中医内科学重症肺炎讲稿关于1993年SCAP标准的检验与评估前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙）非重症肺炎331例重症肺炎64例9/19/202413中医内科学重症肺炎讲稿ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性指标呼吸>30/minPaO2/FiO2<250双肺受累多叶受累收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg需要机械通气进行性浸润脓毒性休克肾衰敏感性%64644152121558283830特异性%5765868989951009210096阳性预计值2228354778381004010061阴性预计值908988918686928789889/19/202414中医内科学重症肺炎讲稿SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1.呼吸>30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO2<250)3.双肺受累4.多叶受叶（>2叶）5.收缩压<90mmHg6.舒张压<60mmHg主要标准1.需要机械通气2.对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润）3.需要空管加压素>4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析9/19/202415中医内科学重症肺炎讲稿修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准敏感性特异性阳性预测值阴性预测值1*789475952**82916596

*标准1：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250

（2）.2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）**标准2：（1）.3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250（2）.3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）9/19/202416中医内科学重症肺炎讲稿其他指标的敏感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预测值阴性预测值体温>38.3°C67552290气急95562298神志改变55823790心率125/min18912886PaO2>44mmHg33853385胸腔积液27872886EwigS,etal.AJRCCM1998;158:11029/19/202417中医内科学重症肺炎讲稿重症CAP诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:17709/19/202418中医内科学重症肺炎讲稿重症HAP诊断标准

ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。

预计新标准会参照CAP标准9/19/202419中医内科学重症肺炎讲稿重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）9/19/202420中医内科学重症肺炎讲稿重症肺炎的抗菌治疗9/19/202421中医内科学重症肺炎讲稿ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组

成立诊断有危险因素无危险因素轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性

第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组9/19/202422中医内科学重症肺炎讲稿第Ⅰ组“核心”病原体√肺链√MSSA√流感嗜血杆菌√肠道GNB大肠肺克变形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制剂复合制剂√若青霉素过敏：FQs克林+氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗(1)9/19/202423中医内科学重症肺炎讲稿第Ⅱ组同第Ⅲ组绿脓杆菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素不同组别的经验性抗菌治疗(2)9/19/202424中医内科学重症肺炎讲稿第Ⅲ组除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP－β－lact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌±MRSA糖肽类

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同组别的经验性抗菌治疗(3)9/19/202425中医内科学重症肺炎讲稿关于ATS-HAP指南的评价

FielS.Chest,2001;119:412(s)

病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议

抗菌治疗的合理疗程未明确提供

耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明9/19/202426中医内科学重症肺炎讲稿关于ATS-HAP指南的评价

FielS.Chest,2001;119:412(s)近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少见，需补充

计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可以推荐9/19/202427中医内科学重症肺炎讲稿HAP的经验性抗菌治疗(2)

CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）联合治疗

马斯平(头孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏9/19/202429中医内科学重症肺炎讲稿

马斯平(头孢吡肟) CTZ CIP大肠杆菌 99.1 97.1 93.6肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6与1997年比较：敏感率CTZ-产气

5.7%，CTZ-枸椽酸

6.4%，CIP-阴沟

7.0%，其他变化<5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL2000年耐药性监测(敏感率%)9/19/202430中医内科学重症肺炎讲稿头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）9/19/202431中医内科学重症肺炎讲稿头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美国欧洲亚太地区拉丁美洲绿脓杆菌：世界范围内体外活动（1997—2000）（Sentry研究）9/19/202432中医内科学重症肺炎讲稿入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：17309/19/202433中医内科学重症肺炎讲稿b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）病原体治疗AJRCCM2001；163：17309/19/202434中医内科学重症肺炎讲稿VAP的初始经验性抗菌治疗(1)

临床类型常见病原体抗生素早发性．轻中症肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌

Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素

-内酰胺类+

-内酰胺酶抑制剂；“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星．加替沙星．莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类9/19/202435中医内科学重症肺炎讲稿VAP的初始经验性抗菌治疗(2)

临床类型常见病原体抗生素晚发性．重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌

喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌

-内酰胺类之一；抗假单

-内酰胺类**碳青霉烯类（亚胺培南．美罗培南）氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素．替考拉宁）*左氧氟沙星．环丙沙星**抗假单胞青霉类（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮．头孢他啶．头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）9/19/202436中医内科学重症肺炎讲稿关于“降阶梯治疗策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragonafrategy)

初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。9/19/202437中医内科学重症肺炎讲稿关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治