【骨肌】脊柱常见病变的影像诊断课件

*脊柱常見病變的影像診斷*脊柱常見病變的分類脊柱的創傷、椎體滑脫脊柱及椎間盤退行性變、椎間盤突出、滑膜囊腫脊柱感染性病變（化膿性、結核性）脊柱關節病變（強直性脊柱炎，類風濕性關節炎）腫瘤與腫瘤樣病變先天及發育畸形脊柱大體解剖頸

椎

X

線

表

現胸

椎

X

線

表

現腰

骶

椎

X

線

表

現左右斜位顯示椎弓峽部正常CT表現全脊柱掃描T2WI-SAG全脊柱掃描T1WI-SAG10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以後髓核自其腹背側緣開始纖維化並逐漸向中心發展，30歲以後含水量進一步下降。椎間盤的變化過程一、脊柱的創傷、椎體滑脫頸椎外傷胸椎外傷腰骶椎外傷椎體滑脫頸椎外傷脫位胸椎骨折-脫位並脊髓損傷定位片顯示：腰2椎體壓縮，橫斷面顯示：椎體及附件多發骨折，椎體後緣向椎管突起，致椎管前後徑狹窄。腰椎骨折椎體壓縮或楔形骨折以胸腰段最常見，損傷機制為脊椎過屈，引起前柱壓縮前柱：前縱韌帶+椎體及纖維環及椎間盤的前2/3.中柱：椎體及纖維環和椎間盤的後1/3+後縱韌帶後柱：附件，包括椎弓根、椎板、關節突和棘突。爆裂骨折常壓迫脊髓，損傷機制為椎體的軸向壓縮，形成上和/或下部終板粉碎骨折，前中柱受累，也可累及後柱爆裂骨折

骨折、骨挫傷壓縮性骨折(陳舊性)環椎右前弓、左後弓骨折並環樞關節半脫位樞椎齒狀突骨折，伴環樞關節脫位；L3-5右側橫突骨折椎弓峽部不連及脊柱滑脫椎弓峽部不連是指脊椎的椎弓峽部骨不連接，也稱為椎弓崩裂。多認為是先天發育不良，部分外傷。（分四度）若由於椎弓峽部不連而致椎體向前不同程度移位，稱為脊椎真性滑脫腰椎Ⅱ度滑脫二、脊柱、椎間盤退行性變、椎間盤突出正常正常正常終板骨軟骨炎（軟骨退變）Ⅰ型，退變椎間盤引起鄰近松質骨水腫，表現為T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。Ⅱ型，鄰近椎體脂肪浸潤，表現為T1WI上呈高信號，T2WI上呈中等稍高信號。Ⅲ型，鄰近椎體的纖維化及鈣化，表現為在T1WI和T2WI上均為低信號。椎間盤膨出herniation定義：椎間盤向周邊廣泛鼓出並超過了相應椎體的邊緣。椎間盤向椎體周圍均勻膨出，後緣仍保持前凹的形態。硬膜囊前緣及椎間孔內脂肪可受壓，脊髓可有或無受壓移位。椎間盤按突出形態分型

正常

突出

脫出

游離腰椎間盤突出的位置分型後中央型後外側型外側型椎間盤突出（後正中型）中央型突出：為髓核物質通過纖維環後部中央突出，到達後縱韌帶下。椎間盤突出（後外側型）側後型突出：纖維環後部最薄弱部位在椎間盤中線兩側，且缺乏後縱韌帶的加強，因此為椎間盤突出最常見的部位。椎間盤突出（外側型）側旁型：亦稱椎間孔突出。突出物可壓迫椎間孔內的神經根，引發下肢放射痛。椎間盤脫出髓核游離許莫氏結節為特殊類型椎間盤突出椎體上/下緣半圓形或方形壓跡，常上下對稱其中心內容為突出的髓核及軟骨板，周邊為反應性骨硬化帶許莫氏結節椎管狹窄椎管矢狀徑頸椎小於10mm為狹窄，正常大於13mm，腰椎小於15mm為狹窄，正常大於18mm，椎弓根間距小於20mm為狹窄側隱窩小於2mm為狹窄(正常大於3mm)椎間孔小於2mm為狹窄椎管/同水準椎體(最大矢狀徑X最大橫徑)正常=1/2—1/4.5，若比值小於1/4.5為狹窄中央矢狀徑小於或等於10mm者，為絕對型椎管狹窄（m-s≤10mm）。狹窄原因骨性椎管發育異常。韌帶增厚、骨化（後縱韌帶、黃韌帶）外傷占位後縱韌帶肥厚、骨化骨折致椎管狹窄黃韌帶增厚致椎管狹窄後縱韌帶增厚致椎管狹窄三、脊柱感染性病變（化膿性、結核性）化膿性脊柱炎MR表現脊椎化膿性骨髓炎發病較少，致病菌種類多，主要金黃葡萄菌，腰椎最多見化膿性脊柱炎CT椎體終板骨質破壞灶修復期骨質增生硬化軟組織膿腫MR早期骨髓水腫進展期顯示骨質破壞膿腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強呈不均勻強化，壁薄均勻1、骨質破壞2、椎間隙變窄，融合椎是脊柱結核的重要特徵。3、後突畸形：晚期特徵性表現4、冷膿腫；5、砂粒樣死骨；6、鄰近骨質疏鬆。脊柱結核脊柱結核：是最常見的骨關節結核結核後期的脊柱後突畸形四、脊柱關節炎症強直性脊柱炎類風濕性關節炎強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種原因不明的以中軸關節慢性炎症為主的自身免疫性疾病。發病年齡10-40歲，高峰位於20歲左右。男女比例為5：1。C-反應蛋白升高，血沉加快，90%血清組織人類組織相容性抗原HLA-B27陽性。RF陰性。（血清陰性脊椎關節炎）病理基礎：關節滑膜非特異性炎症。強直性脊柱炎病變自下而上侵及脊柱，累及小關節面炎症致纖維環及韌帶深層的骨化，形成平行脊柱的韌帶骨贅，使脊柱呈竹節樣外觀晚期，小關節囊、黃韌帶、棘間和棘上韌帶均可骨化。竹節征方形椎腫瘤及腫瘤樣病變骨巨細胞瘤骨軟骨瘤骨血管瘤骨樣骨瘤骨母細胞瘤內生軟骨瘤脊柱轉移瘤骨髓瘤惡性淋巴瘤脊索瘤嗜酸性肉芽腫動脈瘤樣骨囊腫骨纖維結構不良脊柱骨腫瘤發病概況骨巨細胞瘤多起源於椎體，向附件發展單純溶骨、偏心、膨脹，椎體變扁時向前後呈啞鈴狀腫脹較為特徵骨包殼，延至骨皮質中斷，無周圍反應性硬化及基質鈣化，椎間盤常不受侵出血或繼發ABC，單房或多發液-液平面鑒別：轉移瘤：椎體合併附件破壞時與骨巨相似，但後者膨脹明顯，年齡偏小，周圍軟組織改變輕微ABC：二者都有膨脹，骨巨以椎體為中心，年齡偏大，ABC多在附件，年齡小，具有液性密度或信號瘤體T1WI呈均勻的低-等信號，高信號提示亞急性或慢性出血瘤體T2WI信號不均勻，呈混雜信號增強掃描見不同程度的強化。骨巨細胞瘤(giantcelltumorofbone,GCTB）MRI表現骨巨細胞瘤CT表現骨巨細胞瘤骶尾部骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤影像特徵:偏心性、膨脹性或貼近關節面生長無成骨現象非侵襲性巨細胞瘤常呈多房結構,生長活躍或惡性可出現骨脊斷裂、骨殼不完整，可出現軟組織腫塊。胸椎巨細胞瘤（侵襲性）脊椎骨軟骨瘤多見於椎弓和棘突，橫突、椎板和椎肋交界處（頸椎占56%）附著於脊柱的骨性突起，有蒂或寬基與母骨相連，其內可見不規則鈣化或骨化影極少、偶見向椎管內延伸壓迫脊髓頸椎骨軟骨瘤脊柱骨血管瘤胸椎多見，占90%多於椎體內，也可累及附件骨質密度不均勻減低，張力骨小梁吸收，應力骨小梁增粗、硬化呈柵欄狀改變（冠矢狀），斑點網眼蜂窩狀（橫斷面）表現為溶骨性骨質破壞可見不同程度的殘留骨小梁增粗密度增高及周圍骨質硬化，殘留的骨小梁交織呈柵欄樣、網格狀或蜂窩狀。發生病理性骨折時，失去其特徵表現T2信號顯著升高，強度隨TE時間延長而逐漸增強，是特徵性改變骨血管瘤柵欄征-要與高齡女性骨質疏鬆鑒別MRI表現骨樣骨瘤骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，病灶為一小的瘤巢，周圍有許多成熟的反應骨。常見於30歲以下的青少年。病初為間歇性疼痛，夜間加重，對水楊酸類藥物可以使疼痛緩解。骨樣骨瘤以脛骨及股骨多見，發生於脊椎者多位於附件皮質型：瘤巢位於骨皮質，周圍骨質增生硬化和骨膜反應明顯松質型：瘤巢位於松質骨內，周圍僅有輕度的骨硬化帶骨膜下型：局部骨皮質凹陷，可有骨膜新生骨和骨皮質硬化骨樣骨瘤瘤巢呈類圓形低密度骨質破壞區，其中央可見不規則鈣化和骨化，周邊密度較低為腫瘤未鈣化部分；骨破壞區周圍有不同程度的硬化環、皮質增生和骨膜反應。骨樣骨瘤MRI表現腫瘤未鈣化部分T1WI呈低-等信號，T2WI呈高信號腫瘤鈣化部分在T1WI及T2WI上均呈低信號。增強後強化明顯骨樣骨瘤骨母細胞瘤1.該腫瘤不太多見，約占骨腫瘤總數的1%，男女之比為2:1，患者年齡80%小於30歲，25歲左右為發病高峰。2.脊柱的發病率較高，其中半數發生於腰椎，其次是胸椎、頸椎和骶椎，椎骨上的病變多位於脊柱的後方，尤以椎弓根易先受累。常見症狀為局部疼痛不適服用水楊酸類藥物無效，無明顯夜間疼痛骨母細胞瘤部位：約1/3發生於脊椎，多見於附件；其次為長管狀骨，多見於骨幹和幹骺端；其餘見於手足骨、顱骨和骨盆等處X線表現腫瘤呈溶骨性膨脹改變，邊界清楚，病灶外的骨皮質變薄。根據鈣化以及血管豐富的程度，或表現為斑塊狀鈣化，或為較大的透亮區。骨母細胞瘤CT表現主要特點為膨脹性軟組織密度骨破壞，厚薄不一的高密度硬化緣和不同程度的鈣化和骨化。發生於脊柱者，病變多位於棘突、椎弓和橫突，椎體病變多由附件蔓延所致。中心膨脹性生長並漸進性成骨為主要表現，骨殼可有局限性缺損。CT呈髓腔內異常軟組織影，密度略低於肌肉，其內可見小環形、點狀及不規則鈣化影。鄰近骨皮質膨脹變薄，邊緣光整銳利，一般無中斷，其內緣凹凸不平增強掃描可見腫瘤輕度強化。內生軟骨瘤脊柱轉移瘤一般年齡較大，有原發腫瘤病史。７０％以上的脊柱惡性腫瘤是轉移性腫瘤，惡性腫瘤的轉移中，脊柱轉移約占轉移總數的10％一15％，是現今最多見的骨轉移類型。多見成骨及溶骨性骨質破壞。脊柱轉移瘤椎間盤未受累，呈“椎間盤回避”現象，脊柱轉移灶以胸、腰段多見，頸、骶段相對少見，椎體最常受累，也可侵犯椎弓，但很少轉移至椎管內。脊柱轉移瘤通常表現多椎體受累，呈“跳躍式”骨髓替代是脊柱轉移瘤早期ＭＲ特徵。成骨性轉移成骨性轉移溶骨性轉移鑒別：多發骨髓瘤或漿細胞瘤多見於老年人，較廣泛骨質疏鬆，主要於椎體內發生骨質破壞，附件也可受累，但軟組織極少累及，血清中異球蛋白及尿中本周蛋白增高甲癌轉移（溶骨型）

骨髓瘤主要累及椎體，早期少累及附件主要為溶骨性、篩孔樣或囊性破壞，硬化改變少見，椎體可有不同程度塌陷，侵犯椎旁可形成軟組織腫塊，一般不侵入椎間盤，核素掃描可無濃聚。鑒別：多發性溶骨性轉移瘤：更容易累及椎弓，MRI信號不均勻。骨髓瘤血鈣升高，尿本-周氏蛋白陽性多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤CT顯示骨質細微破壞、骨質疏鬆和骨外侵犯。彌漫分佈、邊緣清楚的溶骨性破壞區，無明顯骨膜反應，常見局限性軟組織腫塊。椎體可見病理性骨折。椎體後緣骨質中斷破壞，腫瘤侵硬膜外椎體骨髓瘤CT骨窗：多個椎體廣泛骨質疏鬆，椎體多發骨質破壞，無骨質硬化，椎體內見軟組織腫塊。多發性骨髓瘤T2WI上呈高信號。脂肪抑制T2WI或STIR序列上，由於脂肪信號被抑制，病灶的高信號較T2WI更明顯。多發性骨髓瘤MR骨質破壞或骨髓浸潤區在T1WI呈邊界清楚的低信號。多發散在點狀低信號，分佈於高信號骨髓背景內，呈特徵性的“椒鹽狀”改變。惡性淋巴瘤原發性骨惡性淋巴瘤約占所有結外淋巴瘤病例中的3-5%，占所有原發性惡性骨腫瘤的5%，各年齡組均可發病，主要見於20-40歲，男女之比為2：1。非何傑金氏淋巴瘤較常見。脊柱惡性淋巴瘤影像特點原發性脊柱惡性淋巴瘤好發於胸椎，多先侵犯椎體，呈浸潤性生長，可先累及單個椎體，然後侵犯相鄰椎體。腫瘤易侵入椎旁形成較大的軟組織腫塊，腫塊縱徑常常大於橫徑而呈長梭形，腫瘤可累及附件如椎弓根。腫瘤還可經破壞的椎體後緣、椎弓根或經椎間孔侵入椎管內，圍繞硬膜外環形生長，並向上、下方向發展呈袖套狀浸潤，較具特徵性腫瘤一般無出血、壞死，增強掃描呈輕至中度強化。椎間盤不受累及而包埋於腫塊內，在T1T2上信號無變化。鑒別診斷；脊柱惡性淋巴瘤主要需與骨轉移瘤、不典型脊柱結核鑒別CT上骨質破壞不明顯而椎旁軟組織腫塊明顯是惡性淋巴瘤的一個重要特徵。惡性淋巴瘤脊索瘤好發於脊柱中線兩端：骶骨S3-5、顱底斜坡溶骨或膨脹性破壞，椎體形態消失，穿破壞椎間盤延伸至相鄰的椎體，椎間隙變窄消失，軟組織腫塊明顯，內有殘存骨片和鈣化斑MRI瘤體信號與肌肉相比，T1為稍高信號，T2為明顯高信號，常見病灶內出血或壞死致信號不均勻，增強均勻強化，可見明顯低信號纖維性分隔影鑒別：骨巨：年齡低於脊索瘤，部位為S1-3，偏側，其內無鈣化神經源性腫瘤：引起骶管骶孔擴大，沿椎管上下蔓延（脊索瘤則常阻斷椎管），壓迫骨質，腫塊較圓溶骨性轉移瘤：症狀明顯，病程短，有分節跳躍；脊索瘤則呈內部分節現象，即破壞椎體殘留間盤脊索瘤脊索瘤

T2WI高信號嗜酸性肉芽腫（EG）系朗格漢細胞組織細胞增生症最常見的一種類型，約占70％病變部位於椎體多不累及附件扁平椎，嚴重者呈硬幣狀，橫徑和前後徑均超出正常椎體為特徵，椎間盤一般正常，MRI病變周圍常有不同程度水腫兒童扁平椎首先考慮本病，除非證實其他原因鑒別：單純壓縮骨折：有外傷史，無骨質破壞，楔形變扁，缺乏向周圍膨脹；若無外傷者，年齡多較大且有骨質廣泛疏鬆表現。椎體結核：多累及椎間隙使之變窄，相鄰椎體受累，椎旁常出現膿腫，嗜酸性肉芽腫其他椎體受累多為跳躍分佈嗜酸性肉芽腫：兒童出現單個椎體壓縮變扁、密度增高及異常信號，相鄰椎間隙正常，是典型影像學表現。CT0252882AEG：冠狀面TlWI示椎體及軟組織腫塊呈低信號，軟組織腫塊呈套袖狀；T2WI示椎體和椎旁軟組織呈高信號，椎間盤信號未見異常動脈瘤樣骨囊腫（ABC）好發於腰椎，起於附件，向椎體後方發展膨脹性骨破壞，界清，缺乏骨脊，骨皮質變薄，也可斷裂，形成軟組織腫塊，腫塊周圍可見新生骨包殼。CT或MRI可見液-液平面。鑒別：骨巨：年齡偏大，病變以椎體為主，其內多為實性成分與ABC的多囊狀液性信號不同動脈瘤樣骨囊腫囊狀膨脹性骨質破壞，骨殼菲薄，破壞區內一般可見多個含液囊腔，並可見液-液平面。囊腔間隔為軟組織密度，並可見鈣化或/和骨化。增強掃描囊間隔強化而顯示更清楚。L2棘突ABCCT0269562

女，44歲，左胸背痛10年餘，加劇1月動脈瘤樣骨囊腫骨纖維結構不良骨纖維異常增殖症(fibrousdysplasia，FD)又稱骨纖維結構不良，是一種纖維組織增生取代正常骨組織的良性腫瘤樣病變主要由纖維組織和化生的不成熟編織骨組成。鑒別：

骨轉移瘤多有原發腫瘤病史，溶骨性骨質破壞邊界不清，無硬化邊，病變膨脹不明顯；而多發性FD的病灶無原發腫瘤病史，病灶呈膨脹性溶骨性骨質破壞，邊界清晰，周圍有完整或部分硬化邊包繞，較容易鑒別。多發性骨髓瘤骨質破壞多呈穿鑿狀，可見彌漫性骨質疏鬆和多發壓縮骨折。多發FD一般無明顯骨質疏鬆，病灶內可