【骨肌】踝关节病变影像诊断课件

踝關節病變影像診斷踝關節解剖概述踝關節：全身第三大持重關節組成：榫眼狀關節，由脛骨下端和內、外踝構成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結構踝關節解剖踝關節肌腱外側：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內側：脛骨後肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱後方：跟腱踝關節的支持結構包括關節囊、內側和外側韌帶以及骨間韌帶。內側三角韌帶頂端附著於內踝。分為表層和深層纖維，並呈扇形向遠端延伸，向前止於足舟骨粗隆，其餘的纖維止於載距突和距骨。外側韌帶複合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓後韌帶比距腓前韌帶強壯，自外踝後方橫行或水準走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側面。踝關節解剖踝關節解剖外側韌帶踝關節解剖內側韌帶踝關節解剖後面觀影像學檢查方法X光平片及關節造影CTCT關節造影常規MRIMR直接關節造影及MR間接關節造影關節造影常用來診斷有無韌帶撕裂和關節軟骨缺損，但為有創檢查對於跗骨聯合體和支持性的創傷，CT能顯示距跟關節、跗骨之間的橫向關節和踝關節脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示複雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關節軟骨的圖像

韌帶顯示技術要點T1WI及PDW能清晰顯示踝關節解剖，T2WI及SPAIR對顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數的韌帶，應首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當的補充不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳正常踝關節韌帶MR表現內、外側韌帶在所有序列中均表現為條或帶狀低信號改變由於韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現為纖維條索樣改變SPAIRT2WI踝關節韌帶損傷MR表現直接徵象韌帶形態學上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續性部分或完全中斷韌帶信號異常改變輔助徵象韌帶周圍結構改變：脂肪間隙及關節腔異常變化其他鄰近組織或結構的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關節腔積液等距腓前韌帶撕裂病因病理機制：最脆弱的外側韌帶，也最先斷裂內翻內旋伴蹠屈距腓前韌帶撕裂致內旋受限併發症：前踝撞擊綜合征臨床表現為前外踝疼痛，活動受限正常距腓前韌帶距腓前韌帶（紅箭）連續性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關節鏡下發現主要為瘢痕組織

距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍箭）增粗，前外間隙見大量積液距腓前韌帶部分撕裂合併骨性關節炎正常距腓後韌帶三角韌帶正常損傷、部分撕裂部分撕裂正常跟腓韌帶肌腱損傷的MRI表現損傷類型MRI特徵急性完全撕裂肌腱斷端完全分離，T2WI上信號強度升高，腱鞘積液急性不完全撕裂（1~2級）肌腱增粗，T2WI上信號強度升高但小於肌腱的1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，質子密度加權像上呈中等信號，T2WI上信號升高不明顯腱鞘滑膜炎肌腱正常或輕度增粗，肌腱周圍腱鞘積液，T2WI上信號增高肌腱損傷肌腱完整伴滑膜炎I級撕裂腓長肌腱撕裂Ⅱ級撕裂

Ⅲ級撕裂腓骨長肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂脛前、脛後肌腱撕裂病因病理機制：

好發於中年人，脛骨前肌腱多見於登上運動員。類風濕性關節炎、有副舟骨患者好發。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現塊樣征。脛骨後肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂後易出現扁足。脛前、脛後肌腱撕裂MR表現：脛骨前肌腱較少發生撕裂，一旦發生，多為全肌腱損傷脛骨後肌腱出現橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關節見骨關節炎表現脛前肌腱撕裂T1WIT2WI跟腱斷裂

病因病理機制：有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位於跟骨上方2~6cm處發生斷裂類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂跟腱斷裂MR表現：（信號+形態）正常跟腱呈均勻低信號脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現為信號增高，跟腱斷裂/撕裂表現為跟腱連續性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態撕裂處增粗的近端與遠端之間可見疏鬆的連接跟腱變性冠狀位STIR橫斷位STIR跟腱斷裂TIWISTIR跟腱完全斷裂T1WISTIR踝創傷性關節炎關節扭傷或涉及關節面之骨折。關節內的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關節功能而繼發退行性骨關節病。臨床上均有關節外傷史，急性期可表現為關節囊腫脹和關節間隙增寬。慢性期可表現為關節間隙變窄，骨端骨質增生。骨折涉及關節面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯位癒合和骨端生長發育異常而畸形，關節內可出現鈣化和骨化游離體。

距骨骨軟骨損傷病因病理機制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是經軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創傷或反復微創骨壞死過程導致軟骨下骨折和塌陷累及關節軟骨和軟骨下骨內側（60%）和外側（40%）距骨骨軟骨損傷

MR表現：MRI矢狀面顯示病變位於距骨圓頂最上緣，冠狀面位於內側角和外側角。四期：

Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮

Ⅱ期：軟骨下囊腫

Ⅱ期：不完全性碎片分離

Ⅲ期：無移位的碎片周圍可見液體

Ⅳ期：碎片移位距骨骨軟骨損傷T1WISTIR距骨骨軟骨損傷跟腱滑囊炎足在中立位且輕度蹠屈時的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易於顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當有跟腱前滑囊炎存在時，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合併骨質侵蝕和跟骨後上方骨刺跟腱滑囊炎跟腱附著點附近有跟後滑囊和皮下滑囊三角籽骨綜合征並跟腱滑囊積液足底腱膜炎慢性潛在發展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時間蹠屈和足跟部反復輕微創傷導致腱膜的退變和炎症。最常見的MRI表現：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內可見高信號足底腱膜炎T1WISTIR足底腱膜炎T1WISTIR跗骨管綜合征基本解剖跗骨管和跗骨竇：位於距下關節後方和跟距舟關節前方之間的錐形結構，起外側開口較大跗骨管內容：脂肪、神經和韌帶（內側韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）跗骨管解剖結構跗骨管及跗骨竇結構（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°跗骨管綜合征跗骨管綜合征是脛後神經通過跗骨管時因遭受卡壓所致的神經病變。病因：肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現：疼痛感覺異常和脛後神經所支配的肌肉運動功能下降靜脈擴張是神經受壓最常見的病因和手術指征。跗骨管綜合征跗骨管綜合征伴發的多個高信號的曲張靜脈（箭頭）跗骨竇綜合征

病因病理機制：跗骨竇位於跟距關節間，呈圓錐形，其內有神經、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎症、感染、關節不穩定等各種原因壓迫或刺激神經則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關節炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管跗骨竇綜合征MR表現：跗骨竇韌帶撕裂，竇內結構模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關節後面前、後微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側韌帶撕裂，外踝腫脹跗骨竇綜合征T1WIT2WIMR關節造影三角籽骨綜合征病因病理機制：

多見於經常蹠屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員三角籽骨位於距骨後緣足強制性蹠屈導致脛骨後下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨後三角、周圍軟組織、肌腱損傷（後踝撞擊綜合征）臨床表現為後踝疼痛，活動受限三角籽骨綜合征MR表現：三角籽骨或距骨後三角結構模糊和變形，T1WI信號降低，T2WI信號升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌腱信號升高，見鞘膜積液脛骨後下跟骨上緣骨結構形態變化和信號異常。三角籽骨和距骨退行性囊變三角籽骨綜合征並跟腱滑囊積液三角籽骨綜合征距骨缺血壞死距骨體的缺血性壞死多見於距骨的頸部骨折伴距下關節的撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動脈及脛後動脈的分支，在跗骨竇底部形成一個豐富血管網，供應距骨體。MRI檢查可早期發現壞死病灶，表現為T1WI上呈局灶性小低信號灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現為低信號，在脂肪抑制T2WI上表現為高信號。早期缺血壞死無明顯的邊界，一般在12個月內部分緩解，遺留下一個持久的明顯壞死灶。

跟骨慢性骨膿腫慢性局限性骨膿腫通常是由於感染細菌毒力低而機體抵抗力較強，使化膿性骨髓炎局限在松質骨內，膿腔內膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現為類圓形密度較低的骨質破壞區，邊界清楚，邊緣整齊，可見硬化帶。MRI：T1WI上為低信號，T2WI上為高信號。膿腫壁在T1WI為中高信號，增強後有明顯強化。病灶周圍的強化帶呈T1W及T2W低信號帶。撞擊綜合征一種由複雜創傷所造成的疼痛狀態，以慢性、進行性疼痛、腫脹和活動受限為特徵的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關後踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質改變或軟組織異常軟組織異常有關

前踝撞擊----鳥嘴樣骨刺前外踝----外側溝內異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚前內踝----半月板樣損傷或（和）脛

距前韌帶異常增厚病理解剖基礎前踝撞擊

發生機制牽引學說：反復過度蹠屈，前關節囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復學說：踝關節蹠屈時產生的壓力反復作用於踝關節引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式癒合前踝撞擊

特徵:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關節囊內脛骨關節面前緣及與之相對應的距骨頸部距骨關節面（kissinglesion）隨著反復強力背屈時相互接近並撞擊，骨脊越來越大，撞擊越加明顯病理解剖基礎前踝撞擊Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側可見繼發性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關節骨性關節炎改變。前踝撞擊綜合征前踝撞擊T1WIFSC+前外踝撞擊

②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚①踝關節外側溝內異常軟組織病理解剖基礎前外踝撞擊

T1WIFSC+前外踝撞擊

前外踝撞擊

T1WI異常增厚的AITFL前內踝撞擊

病理解剖基礎半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚前內踝撞擊

T1WIFSC+前內踝撞擊

前內踝疤痕組織及增生滑膜後踝撞擊綜合征後踝撞擊綜合征Mortons神經瘤蹠骨頭擠壓趾神經所引起的蹠部疼痛症，又可稱為蹠骨痛，多發生在第二、三或三、四趾蹼間臨床上表現為足底相當於第二、三、四蹠骨頭蹠面痛和感覺異常，長久站立、行走和勞累之後蹠骨頭部疼痛明顯，通常不能捫及腫塊，MRI：T1WI和T2WI上可見一個低到中等信號的腫塊從病變的蹠骨頭突起。脂肪抑制增強掃描是最敏感的方法。腱鞘巨細胞瘤是一種起源於腱鞘和關節滑膜