教学临症伤寒邪(十六)

教学临症实用伤寒邪(十六)通脉四逆汤：其适应症，亦曰下利清谷，重寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤但无汗出之症，与四逆异，盖彼因大汗亡阳，此则面赤，不恶寒，阳郁在上，用干姜，为其主药，另名通脉四逆汤者，急救中阳，先止厥利，以因水谷之气，此以后天养先天(肾气)，使元阳有所接剂，而不止泯灭，非如四逆汤之重用附子，先救无阳，以先天生后天(脾胃之气)，二方俱用艾草，盖欲缓姜附之势，逗留药力，为祛邪补正之妙用。白通汤：以葱白(汤-彡)甘草，而干姜仅用一两，比通脉四逆汤少二倍，其适应症曰，下利脉微，此因元阳衰败，瞬息可绝，甘草性缓，牵制姜咐之猛，难收速效之功，故主附子，直救元阳，少佐干姜，接补中气，以匡不()，葱白善通阳气，消阴翳，今内外之阳气通，乃可急救垂绝之元阳。少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之325条中心要义：久病阳虚，血液枯冷，立艾灸方药并用之温补法。病状浅解：数更衣而少，频频里急，而大便之量反少。理法综释：按：微为阳气衰，涩为阴血少，下利脉微涩者，所存无几，故必数更衣而少，立要病因，不外阳虚下利，当予温药，其上取百会穴灸之，以助温药之不逮。阳虚胃寒少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之309条中心要义：阳虚胃寒，浊阴壅塞，立温中降浊之方。理法综释：按：296条吐利烦躁，厥逆者死，此条症同，而用吴茱萸汤，其理安在，盖此条以呕为主症，阳虚胃寒，不化水谷，寒水停聚，浊阴壅塞，先见上吐，继见下利，吐利不止，中阳尤为衰败，无气液似温养四肢，于是厥冷，但有烦躁欲死之症，显示虚阳力求争紥，与寒邪相搏斗，为此症之生机，吴茱萸辛温苦燥，凡降浊气，生姜温中化水，先止呕吐，人参大枣补养胃气，使阳虚胃冷，浊阴壅塞之症，得此以救急扶急，此方与四逆白通鼎足并峙。阳虚肠寒症少阴病，下利便脓者，桃花汤主之306条少阴病，二三日至四五日，腹痛不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之307条少阴病，下利便脓血者，可刺308条中心要义：此为阳虚肠寒，气血腐坏，立温涩温养方法。症状浅解：下利——洩泻粪水。便脓血——滑脱而下，所下者，脓血粘()，无里急后重之情况。桃花汤：赤石脂一斤半全用一半筛未，干姜一两，粳米一升。煎服法：右三味以水七升，煮取米令熟，去滓温服七合，纳赤石脂未方寸匕，日三服，若一服愈余勿服。理法综释：肾司二便，肾阳衰弱，不能温养大肠，肠寒则水不化，是以下利，而小便不利，为本病之主症，至于脓血，则由于虚阳郁蒸，气血腐()，化成脓血，便字有滑脱之意，与里急后重相反，腹痛则因赛凝气滞，水聚为湿，此一系列之症状，以干姜温中止利，运化气血，粳米以滋养之，石脂填补脂液血脉之损伤，善针者刺之，以温道经脉，洩其寒邪，常器之云：可刺幽门二穴，在腹第二行俟巨阙两傍，各五分，交信二穴，在内踝上二寸。转变及预后好转期少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利必自愈287条中心要义：说明阴(寒)得阳化，为好转生机。病理综释：少阴脉紧，为寒需缚束，阳气不舒之象，当有肢冷畏寒之外症，及大便凝结之内症，至七八日，手足反温者，显示阳气健旺，能抗拒寒邪，故热发达于四肢，又能熔化阴凝，故暴烦下利，此时脉紧转微者，正胜而邪去也，故曰自愈。少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也293条中心要义：此言寒从热化，阴病转阳之症。病理综释：寒伤少阴，本无发热，惟阳气素旺之人，至八九日，寒从热化，由少阴出太阳，故一身手足尽热，少阴之脏为肾，太阳之府为膀胱，脏热移腑，迫血下行，故必便血，但血行热亦行，是热有出路，其病为愈，若血瘀其热，少腹急结如狂者，属桃仁承气汤症，亦好转之期。可治期少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治288条中心要义：说明胃气尚健，有阳回阴生之机。病状浅解：踡卧——睡眠时手足敛缩，曲膝弯腰。病理综释：下利为阳气虚，利止则阴液竭，阳虚阴竭，无以温煦筋肉，于是肢体干硬急缩，出见恶寒而踡卧之危症，但因手足温暖，知其胃气有权，尚可化生气液，则不失为可治之症，所谓有胃则有生者是。少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治289条中心要义：此言心阳未败，有驱冬回阳之生机。病理综释：未丝下利，而恶寒踡卧者，可知阳虚血冷，经脉凝注，吓能营养筋肉之故，但时自烦，则心阳有争扎之力，尚能发动血液以温肤充身，故欲去衣被，可用壮阳气，化血液之方为治。少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死，脉不至者，灸少阴七壮293条中心要义：里寒吐利，而阳气抵抗不衰者，有生机。病理综释：吐利肢厥，身热汗出者，为亡阳，今手足不逆冷，而发热无汗，则阳气有权，表见抗病之力，脉不至者，灸少阴七壮，通阳气驱阴寒，常器之云：少阴太溪穴(内踝后跟骨动脉陷中)逆转期少阴病，恶寒身踡而利，手足欧冷者，不治295条中心要义：此言元阳虚败，脾胃已绝之症。病理综释：元气虚败，内外失其温煦，是以恶寒身踡而下利，若手足逆冷者，脾胃阳气已绝，不能化气生液，以资补充故四肢不暖，病势逆转至此，属不治。少阴虚，吐利，燥烦，四逆者死，296条中心要义：此言中绝阴阳不交之败症，病理综释：上吐伤胃，下利伤脾，脾胃两伤中气虚弱，不能交会阴阳，于是独阳在上，不能下驭其阴，而形躁，孤阴在下，不能上济其阳，而神烦，烦躁并见，形神不相保，加以四肢逆冷者，中气已绝，何有生机，此亦无，胃则死之理。少阴病，下利止，而头眩，时时自(口一目)者死297条中心要义：孤阳上脱之症。症状浅解：头眩——头晕眼花，(口一目)——头觉重坠，精神衰頺。病理综释：虚寒下利，利尽自止，是肠内阴液已竭，无物可利之故，利止头眩者，阴不维阳，精神虚脱也，时时自(口一目)者，孤阳上脱不根于阴，无力支持头目之活该也，亦属死症。少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而燥者死。中心要义：此言阳虚已绝之症。病理综释：烦是阳虚争扎，燥，是阳气不能控驭其阴，此条叙症，阴寒凝滞，已达于极点，今不烦而燥，显示阳气无争斗之力，孤阴独盛，为有阴无阳之死症。少阴病，六七日，息高者死299条中心要义：阳气虚脱之症。症状浅解：息高——呼吸运动只见胸咽部位，而不及腹部(无腹式呼吸)，呼吸高大而不深长，呼气多吸气少，故曰息高。病理综释：少阴病阳虚，至七八日，肾不纳气，吸不为根，出见息高者，气脱于上，为濒死之状。少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五六日，自利复烦躁不得卧寐者死300条中风要义：神气虚脱之死症。病理综释：脉微细沉，卧欲卧，是里寒阳虚之本症，汗出者表阳不固，不烦者心阳衰败，无争扎之表见，自欲吐，是胃阳虚，然尚非死侯，至六日，自利者，阳脱于下也，复烦躁不得卧者，阴阳乖离，烦乱躁扰，形神不相保为垂死之征。变热伤阴症治阴虚火炎症少阴病，得之者二三日以上，黄连阿胶汤主之。303条中心要义：为阳虚火炎，立滋阴降火之方。症状浅解：心中烦，心中热感，烦乱不宁。不得眠，目开不暝，频要起床。理法综释：得病二三日，热盛伤阴，阴(液)虚火炎，上扰清神，神机不敛，故烦而不卧，以芩连降火，胶芍滋阴，鸡子黄养精神，补气血。阴虚阳燥症少阴虚，少利咽喉，胸满心烦，猪肤汤主之310条。中心要义：为阴虚阳燥，气机虚郁，立甘平润养之方。症状浅解：咽痛——咽部白烂而痛。猪肤汤：猪肤一斤。煎服法：右一味以水一斗，煮取五升，去滓加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得，温分六服。按：白粉即米粉，猪肤即猪表皮之薄者，取之不易，有以猪皮里白膜代之。王孟英云：猪皮去其肉肥，刮如薄纸，抗人能造，名曰肉胙，可以充饥，(见温热经纬)录之以供参考。病理综释：此病先因气虚，下利，利多亡阴(液)缺泛津液之润养，于是阳燥而气结于上，经输不利，发主咽痛，气机不转，出见胸满，气燥而里失润养，又觉心烦，此一系列之症，都由下利所引起，猪肤柔润滋阴和阳，解在上之燥结，粉米白蜜和补气液，缓中止利，利止而诸症俱愈矣。少阴病，下利，六七日，欬而呕，渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之319条中心要义：辨热后阴虚蓄水不化，立滋阴利水之方。猪苓汤见前理法综释：此言热利六七日，热从利解，但水液从大便偏泻而出，不下为膀胱，以致膀胱不藏津液，无以化气利水，但当有小的不利之主症，本条不言及者，或省文也，水渍入肠上逆于胃，则作呕，上犯肺气则作咳，津不升则口渴，余热躁扰则心烦，不得眠，此一系列上症状，与猪苓汤，滑石清利水，阿胶滋阴养液，二苓译泻，化气升津，使小便利，则下利止，烦渴，咳呕从之而愈。实热亢阳症少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤320条少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤321条少阴病，六七日，腹胀满，不大便者，急下之，宜大承气汤322条中心要义：为热盛阳亢，立急下之法。症状浅解：自利清水，所利者，全是清水，无渣渣的。色纯青，如绿豆清汤一样。理法综释：少阳元气，为阴阳之本质，盖气动而上升外达于外则为阳，排而下降入里则为阴，动静升降，气化乃生，若热盛则阳亢，而阴不上承，于是阳热燔灼，津之液竭，出见口燥，咽干，瞬成焦土，是为有阳无阴万物不生，内经六微旨大论云：亢则害，承乃制，是其理也，急下其热，使阳下降，阳上承，阴阳和平，乃能无病，若自利清水，色纯青，则又阳亢伤阴，热迫下利，虽西江之水，亦有立尽之势，故不俟粪便之燥结，而阴液已告枯竭，此时阳火独炽，心下必痛，口干燥，此阳明实热内结之症，尤为危重，可下之，若病至六七日，热盛阳亢其气，暴涨无缩，出见腹胀满不大便者，胃肠痞塞不通，必至气息不运，机针立穷，其危尤速，急下之，泻亢阳，通痞气，以上之症，俱宜大承气汤，方能能起死曰生。阳郁症治阳郁在经(络)少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤311条中心要义：阳气郁结，立和(中和)热开郁两法，症状浅解：咽痛，咽部或左或右红肿而痛。甘草汤：甘草二两煎服法：右一味以水三升煮取一升，去滓温服七合，日二服。桔梗汤：桔梗一两甘草二两煎服法：右二味以水三升煮取一升，去去温分再服。理法综释：少阴之脉贯咽挟舌本，若心中气机不舒，以致血行失主，则经输不利，郁成血热，壅结于咽，是以咽痛，与甘草汤，中和其热，不差者加桔梗，开郁洩热。少阳病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之312条中心要义：寒痰凝结，立消痰利气之方。症状浅解：咽中伤生疮，就中指咽之全部，生疮即红肿闭塞，结成疤疮。苦酒汤：半夏洗破如枣大十四枚，鸡子一枚，去黄内上苦酒，若鸡子壳中。煎服法：右二味纳半夏着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去皮，少少含之，不差更作三剂。陈蔚云：鸡子壳之小，安能纳半夏十四枚之多，近刻以讹传讹，即张隐`巷，张令韶，柯韵伯之明，亦仍之甚矣，耳食之为害也，矛考原本半夏洗破十四枚，谓取半夏一枚，洗去其涎，而玻为十四枚也，旧本之模拟，梱刻薄此一字，以致胎误，至今正之。理法综释：寒痰阻塞咽喉，以致气血凝聚，结成疮肿，障碍语言声音，用苦酒汤，借半夏以消痰破结，苦酒(醋)洩其浊液，鸡子清生肌敛溃，复其疮伤。少阳病，咽中痛，半夏散及汤主之。313条中心要义：风痰闭结，立祛风除痰之方。半夏散及汤：半夏洗桂枝去皮甘草炙制服法：右三味等分，各别椿筛，已合治之，白饮和服方寸匕，日三服，若不能散服，以致一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少嚥之，半左右有毒，不当散服。阳郁在里少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。318条中心要义：阳郁在里，不能运行于表，立枢转气机之方。症状浅解：洩利下重——跩泻，而重滞难出。理法综释：此症以四逆不不利为主症，盖阳郁在里，不能运行于四肢，用枳实宣通气机，芍药驰缓血脉，柴胡开郁行气，甘草缓和药力，使阳汽从内达外，则四肢温矣。若咳者气郁而水不行，寒水犯肺，()干姜五味子温化水，收敛肺气，悸者心气虚，血行失序，加桂枝以壮心阳通血脉，小便不利者，水停不化，加茯苓以化气利水，腹中痛者，气郁寒滞，加附子温里祛寒，洩利下重者，气滞湿着，加韭白通阳洩浊。辨症施治总结少阳病，是元气受伤，生机摇动，故有脉微细，但欲寐之主症，而认阳之为主要病机，得病二三日，有表症可微汗，惟同时必须温里，以叻正却邪，麻黄附子甘草汤是代表方剂，若寒邪入里，从阴部注于骨，则主用温补，如附子汤，阳虚寒水不化，腹胀下利，四肢沉重疼痛，用真武汤，最总发汗，误汗导致亡阳，下利厥逆，身手大汗者，非四逆汤不能挽救，至其病之转变，以得阳者生，如脉紧，七八日转()，手足反温，虽烦下利必自愈，又下利止手足温，或时自烦，欲去衣被者，虽恶寒踡卧，俱可