执业药师的角色转换、未来发展与策略

PAGEPAGE18执业药师的角色转换、未来发展与策略我国执业药师的现状与执业困境我国执业药师从1994年诞生以来，已有20年的时间。在这期间尽管取得了一定的发展，到2013年12月底整个队伍达到了277940人，从真正的需求来看，执业药师发展的数量还远远不够。目前执业药师在药品零售企业工作有的69%、在医药批发商业公司工作的有24%、制药企业有4%，医疗机构只有3%。从注册的执业药师学历情况看，大专学历占37.68%，本科学历占35.57%，中专学历占24.46%，硕士学历2.0%，博士学历更低只有0.3%，中专和大专学历占了62%之多。此外，其专业背景范围较为宽泛，从药学、中药学、医学、护理、中医学、化工、化学、生物等专业，甚至还有其他专业，其中药学和中药学占绝大多数，其学历层次、知识结构、专业能力等参差不齐。执业药师的定义是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。经过多年的实践证明这样的职能定位已无法满足经营和使用单位对执业药师专业角色的真正需求。从执业药师的角色国际定位看，基本定位于向患者提供药学服务，照顾患者的安全用药上，仅仅强调关注药品质量已经无法满足患者用药安全的需求。当初国家药品监管部门设想执业药师在药品生产，经营和使用这三个环节上可以有效控制药品的监管安全，想法很好。然而，在实际的实施过程中效果并不理想。其原因是多方面的，但是最为根本的一个重要原因是执业药师的角色定位出了问题。简单来说，药品生产、经营和使用岗位所需具备的知识和技能差异是巨大的，药品生产岗位要求注重药物生产、研究和制剂学的应用，优化工艺和生产，确保药品的品质良好；药品经营岗位要求注重药品的采购、储存、运输过程中的专业应用，保证药品在运输和储存过程中品质不受影响；药品使用岗位则要求注重与医生、护士的相互合作，药品调剂和调配失误的监控、药品的正确合理应用、患者在治疗中的用药监护和风险管理、患者的用药咨询与教育等，最终提高患者疾病治疗的最佳效果。可以看出，执业药师在这三个领域的执业所需要拥有知识结构和岗位胜任能力的技能是完全不一样的。目前我们恰恰就把执业药师的岗位描述归为在这三个领域执业的通用药学技术人员。然而，执业药师的实际岗位多数是在药品经营和使用岗位上，从现有执业药师的知识结构和技能来看，普遍缺乏临床医学专业知识和技能的系统教育，缺乏系统的持续学习机制和继续教育体系支持，在国家层面上缺乏系统有效的执业环境、执业条件和执业标准的引领。因此，也造成了目前执业药师的作用发挥不尽人意的局面。二、欧美药学史和药师角色演变的启示一种职业的产生与社会的需求和变化有着直接紧密的关系。我们从欧美药学史和药师职业发展的演变过程，就可以看到社会的需求变化带来职业角色的改变。早期药师职业并不存在，医生自己既看病又配药，配药需要占用医生不少时间和精力。配药功能需要更专业的人来完成，开始有了专人的采购和配药。1231-1240年期间德国皇帝颁布法令实行医药分业，药师职业开始形成。药师基本依靠师徒带教培养。此后，由于植物药物的发现越来越多，开始出现药商贩卖药品。然而，随着社会分工的细化，岗位职责更加明确，由于非专业的药商越来越多造成市场竞争加大，假药、劣药出现频繁，使得正规的专业药商受损严重，于是，药商决定联手组织行业协会来规范市场，打击非法药商，同时制定药品标准，开始有了药典。到了19世纪末，科学发明和工业化生产的逐渐形成，大量的制药厂崛起，正规的工业化生产逐步取代手工业的小作坊生产，药品的卫生生产许可条件要求越来越苛刻，导致药师在药房配药的功能和技术逐渐减弱，药师的技术地位随着工业化的进步而遭到冲击，药师最后从调配处方变成调剂处方，原来药师的主要收入来源是依靠医生处方的配制，后来变成需要依靠多卖药品才能生存，并且还规定限制药师向患者解释处方药物功效的权力，后来由于药师协会的努力才解除这一限制。药品的安全性在30年代受到了严重的挑战，很多药品的临床试验缺乏，导致美国出现了磺胺酏事件的悲痛惨案。因此，从30年代末美国食品、药品和化妆品管理法不断修订，药品临床试验的法规逐步完善，到药房许可制度的建立，包括药师执业资格的准入制度等一系列措施的形成。但随着药品种类的不断增加和使用的复杂程度越来越高，药品相互作用和禁忌症时常出现，医生处方出错经常发生，医生对药物知识掌握的要求越来越高，医生难于应对以日聚增的药品相互作用，患者用药安全度下降，开始了加强药师审核处方的力度，这项工作本身就要求药师拥有更多的药物信息和临床知识，审方变成主要的技术工作，同时也是执业药师与医生产生矛盾的地方，执业药师仅通过收取处方调剂费并没有专门的审核判断外方费，因为在整个调剂过程最有技术含量的就是处方的审核判断，由于没有费用加上总被医生认为是找他们麻烦，这种费力不讨好的事很难坚持下去，而患者越来越多，等候处方调剂的时间也变得更长。一旦发现处方出错，如果让患者去找医生更改处方，就可能让医生脸面全无，医药之间矛盾加大。因此，药师更看重卖药而不是审方，药师逐渐成了机械式的药品“搬运工”或“卖药者”。尽管在20世纪80年代初期执业药师试图通过监测患者治疗药物的血药浓度开展临床药学，为医生提供医药信息情报等来提升执业药师在临床和社会的地位。但是，由于执业药师始终没有机会与患者互动交流，患者根本无法体验到执业药师在疾病治疗中扮演的重要角色，执业药师的专业价值无法得到患者和社会的认可，基本在临床上成了边缘化的角色。70-80年代执业药师由于长期处于简单的处方调剂工作，因此，其社会地位仍然不高，在此期间，执业药师开始了临床药学的探索，Hepler等教授提出了执业药师的药学职业是一种临床实践的职业，鼓励执业药师积极参与临床工作，加强药物代谢动力学的研究，提供血药浓度监测临床服务，协助医生调整患者的治疗方案，以减少不该发生的不良反应。尽管这项工作有利于患者的临床治疗，但是执业药师的临床价值还是没有得到医生的普遍认可，患者也无法体验到执业药师的投入精力所带来的利益。1990年，两位教授CharlesHepler和LindaStrand在美国医院药学杂志上发表了《药事照护的机遇和责任》的文章，明确提出了21世纪药学的使命是药事照护。在那时间，患者的住院率和死亡率相当高，而且持续上升，财政预算压力逐年增大。两位教授分析当时的医疗中所出现的问题，找到了医药费用迅速上涨的主要原因与药物的使用不当而导致的患者死亡率和住院率升高有很大的关系，这些药物使用不当问题绝大多数是可以预防的，而且完全可以通过执业药师在临床疾病治疗环节中提供患者咨询、指导和干预服务来避免发生。也就是说，如果执业药师提供正确的药事照护服务就能大大减少药物不良反应、降低用药不当导致的住院和死亡率，最终减少患者医药费用的支出和国家财政负担。因此，Hepler和Strand教授提出了执业药师需要转换角色，尽量减少处方调剂的工作，应该投入到更有意义又能体现专业价值的患者药事照护工作，以帮助患者减少在治疗过程中出现的治疗问题和不该发生的不良反应，这样可以大大提高药物治疗效果，还能帮助减少很多不应该花销的医疗费用。这两位教授给执业药师指明了未来发展的方向，呼吁政府社保赋予药师承担患者疾病治疗的一定责任，执业药师应在疾病治疗团队中扮演重要角色，同时，也需要社区药房和医疗机构在组织结构和工作流程上变革才能使执业药师提供的药事照护服务真正落地。1990年美国国会批准的"总协调预算法案"中明确要求执业药师对获得美国健康保险的患者应承担的职业责任，即执业药师必须承担患者用药审查的工作，包括追朔性用药审查、患者和医生的教育计划和前瞻性用药审查的工作。同时，药师需要向患者提供咨询服务，并对前来调剂处方的患者建立药历，收集患者的疾病和用药相关信息，准确评估患者的用药治疗情况，找到、解决和预防患者的药物治疗问题，以减少用药中不该发生的不良事件，提高患者的最终治疗效果，并支付执业药师的处方判断费用。美国的OBRA'90法案，给执业药师的发展来带了曙光，提供了角色转型的决定性机会，从此，执业药师在患者和医生的脑海中建立了信誉和专业地位。然而，由于处方量的不断增加执业药师审方速度必须加快，还要调剂药品，极易出现调剂失误，部分工作需要另外人手的帮助，但帮手也需要有专业，只是不必参与处方判断的技术工作，因此，药房除了行政和财务人员外，增加了药房技师职业，让药房技师从事非判断性服务的处方调剂工作。此时，为了提高技师的专业水平和尽量减少调剂失误，对药房技师的专业要求提出了更高行业准入标准，需要药房技师完成基础药学课程学分并取得认证资格方可上岗，让药师腾出更多时间去服务于患者。这些欧美药学史和药师职业的演变为我们设计执业药师的角色和制度建设留下了宝贵的经验。三、执业药师的执业环境分析在执业药师的重新定位和角色转换之前，我们需要先从不同的宏观角度去分析执业药师职业生存的市场环境，找到执业药师职业在医疗总市场中需要的细分工作领域，依据执业药师目前的优势、劣势、威胁和机会以及细分领域的分析情况，最后找到执业药师的市场机会，来决定执业药师的定位方向和未来发展的策略，最终制定执行策略的行动计划。一、欧美方面的分析从美国执业情况看，在美国从事药师的执业者需要具备较高学历背景，即获得专业学历的药学博士学位，进入药事执业之前均要求获得执业执照。因此，需要参加统一的准入资格考试和当地的法规考试。药学博士与一般教育学历有很大差异，要求报考药学博士学位科目的学生必须预先修满2年的药学预科基础学分，录取后先进入3年的专业药学培训教学课程学习，最后一年完成高级药学经验式实地实习，即学生在不同的执业环境工作实践，如医院，社区药局，诊所，长期护理机构等。执业药剂师的角色逐步从药品销售、药品调配，处方调剂的工作转向以患者为中心的药物治疗管理（或药事监护）工作，临床药师则更多地投入临床药学服务之中。药剂师进入临床的初期也受到医生和护士的质疑，但随着药学教育和药事执业准入门槛的改革，药剂师走进临床面对患者，帮助医生和护士解决实际的用药治疗问题，让医生护士及患者获得了实质性的利益后，开始接受了药剂师的临床功能。在药剂师职业发展的过程中，美国药剂师协会、美国药学会等各药学专业协会扮演了重要角色，向社会大力推广和宣传药剂师对患者用药监护的作用和意义，为广大药剂师向国会等政府部门寻求立法保护和利益保障，同时制定各种专业执业标准和药剂师胜任能力标准以指导药剂师的准入考试和继续教育课程的设置以及药师未来的职业发展方向。此外，美国医院药剂师协会还提供一些特殊病种治疗管理的高级课程及短期证书课程，以帮助药剂师提升执业的能力及向专科药学领域发展提升。二、社会方面的分析从社会视角看，解决民众“看病难，看病贵”的问题一直挑战着医疗制度的变革。医疗资源的不均衡发展和计划经济体制下的医疗体系制度缺陷促进了医患矛盾的不断出现。此外，百姓看病难的另一原因是患者的日益增长。其原因尽管与现代生活节奏的变快、生活压力变大、生活习惯的不良陋习以及食品污染、环境污染有直接的关系，但还有一个很容易被忽视的重要原因是与药品的滥用和不合理的使用有着千丝万缕的直接关系。人们往往更多的关注是解决如何更快地治愈疾病，却忽视产生疾病原因的本身。近年来，我国老龄化社会逐渐形成，食品污染、环境污染以及生活的不良陋习等原因造成的慢性疾病患者急聚上升；由于制药厂家的增多，制药厂的医药代表对医生的大力推广，药品市场销售竞争激烈，利益驱动造成医生大处方时有发生；推广和跨大产品功效现象很多，电视、电台、网络和报刊杂志存在大量虚假夸大的广告，药店的促销活动和过度推荐，网上药店开始盛行，患者素质不高、医药常识缺乏，处方药销售管理不尽人意加上人们喜欢输液的行为较为普及等因素导致患者随意吃药、滥用药品严重。患者对执业药师职责、作用、意义和专业价值缺乏了解，相关部门、医院和药店缺乏对执业药师的宣传和引导，无法让患者了解到寻找执业药师的帮助可获得的治疗利益是什么。因此，尽管小病也喜欢直接去医院求医，患者门诊和出院后基本依靠患者或家人的经验或遵照医嘱用药，当遇到治疗问题或出现不良反应时，则常常无法自行解决，使得患者再度门诊或住院治疗。目前在零售药店执业的药师人数偏少，很多情况是借租执照用于开店，仅仅起到挂牌作用，而不能真正为患者提供药学服务。尽管GSP对执业药师的职责也要求提供药学服务，但因我国体制问题，执业药师无法得到任何药事服务费用，其收入来源主要依靠销售药品获得，导致企业普遍把执业药师当作营业员或销售员，同时多数的零售药店企业基本以销售业绩为考核绩效来管理药师，执业药师很难平衡药学服务与利益之间的关系，使得药学服务的品质大打折扣，因此，患者的用药也存在严重安全隐患。三、技术方面的分析从技术视角看，如果执业药师需要时刻面对患者药物治疗问题的话，那么执业药师应具备满足这一岗位的胜任力才能完成这个仼务，胜仼力是由相关知识，技能和特质所组成。相关知识就是包含药学基础课程、学专业课程，还需要一些临床学科，此外，还有行为社会学，医患沟通学、药学史、药学概论、心理学，管理学等；技能包括沟通能力，患者照护能力，与患者建立信赖关系，信息传播能力，总结归纳，文献查询，培训辅导和教育能力，自学和自控能力，管理和领导能力等；特质则包括道德伦理，世界观，人生观，价值观，关爱，慈善，同理心，生活习惯及饮食习惯。四、经济方面的分析从经济视角看，由于社会倡导促进健康、疾病预防和自我药疗理念的力度不够，疾病治疗复杂程度越来越大，患者服用的药物数量也越来越多，加上并发症和多病症增多，与药物治疗相关的不良反应、发病率和死亡率也在增多，尤其是我国的慢性疾病患者即将超过4亿万人，这些问题造成社会医疗保险将越来越吃紧，尽管药品一直在降价，但由于医疗体制的原因，药品降价并没有给患者带来任何利益，反而促进总体医疗费用在持续上涨，国家财政预算负担进一步加大。然而，执业药师由于经济原因和利益来源是通过药品销售而非提供服务获得的，因此，执业药师在监控和监护患者的用药过程中，防止用药失误、医生大开处方和患者滥用药品方面无法扮演积极的角色。五、政策方面的分析从政策视角看，目前我们正处于医改阶段，“国家药品安全十二五规划”要求医院药房和零售药店必须配备执业药师，新版本GSP刚性要求每个药店的法人或主要负责人必须为执业药师，要求执业药师行使对患者提供用药指导的责任，药品安全监管的力度将越来越大。但政策上并没有为执业药师立法，赋予执业药师更多的责任和权益。遗憾的是新版GSP认证体系仍然将执业药师的工作重点放在药品质量管理，没有任何条款说明执业药师如何向患者提供高品质的药学服务和监护患者的用药安全。六、疾病方面的分析从疾病视角看，慢性疾病对我们的健康影响越来越大，而慢性疾病所导致的死亡率也在持续升高。这对于国家医保财政压力的影响是非常巨大。慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、肝病、慢性呼吸道疾病以及癌症，但一些常见而且可以改善的危险因素往往隐藏在这些慢性疾病之中，了解并改善这些危险因素将有助于预防因为慢性疾病所导致的死亡，这些危险因素包括不健康的饮食、缺乏运动以及抽烟不良行为。临床研究显示80%患心血管疾病以及糖尿病是可以通过改善这些危险因素而达到预防的效果，解决慢性疾病所带来的威胁应该依赖于预防的策略，然而，一旦这些疾病确诊之后，适当的治疗也变得非常重要。目前由于很多身患糖尿病、高血压病人却不知情，没有意识到疾病的严重性，没有接受适当的治疗，而有些则治疗了却没有有效地控制病情，这些问题最终将导致医疗费用的日益增长。然而，执业药师的社会角色却被忽视，执业药师是整个医疗体系中的一个重要的专业成员，应该扮演重要的角色。四、执业药师的潜能分析就目前执业药师的能力状况以及环境、政策等情况分析，我们需要找出执业药师到底有哪些优势可以担当，又有哪些劣势需要克服和改进？对他们来说，最大的风险是什么，是否有机会立足医疗市场，赢得社会、医生、护士、患者及医保费用支付者的认可？一、优势分析目前的政策有利于执业药师的发展，执业药师与医生的区别是前者掌握药物的信息量更大，对药物的特性更为熟悉。零售药店专业培训逐年加大，执业药师学习自觉性和积极性增强；社区执业药师离消费者最近，慢病患者时常就在身边，因此容易与患者互动交流，便于解答患者的用药咨询以及向慢病患者提供药学服务，还可以常年向社区消费者进行疾病预防与促进健康的宣传和教育活动，这样不仅容易发现和解决患者的用药治疗问题，还能减少医生大处方以及患者滥用药品问题，从而节省医药费用和社会医疗保险费用，同时可以帮助政府节约大量的疾病预防宣传费用支出。此外，由于近年来药学服务的理念深入人心，各大医院大力开展临床药学工作，让临床药师走进临床科室参与查房和用药咨询，增加与患者面对面互动的机会，并取得了一定的成就，也为临床药师的未来发展打下基础。二、劣势分析患者对执业药师的角色和作用了解不够，常常把执业药师误认为是抓药或卖药者；执业药师自身知识结构有缺陷，缺乏医学和疾病治疗知识，药学经验型教学滞后；过于注重自我专业知识的掌握和提升，而忽视药物临床的实际应用、药物疗效和不良反应的跟踪，没有患者用药和药师行为记录，口头交代过多无法回顾和追踪患者用药情况；缺乏与患者沟通技巧，仅有卖药经验或调剂处方经验却没有临床的用药经验；零售药店执业药师的学术气氛不够，药师咨询台的作用不强。这些劣势影响了执业药师的专业形象。三、风险分析目前医药分业还没落实，临床处方释放很少，执业药师提供的专业服务没有药事服务费支付补偿。因此，零售连锁企业更看重执业药师销售药品能力，很多企业以药品销售额考核执业药师的绩效，药店商业化现象严重，药学服务普遍难于真正开展。此外，医保机构还没有完全意识到执业药师能力的提高不仅能帮助医生减少巨大的工作量，而且还能帮助患者和医保机构减少很多不必要的医疗费用。四、机会分析目前由于医院患者较多，医生劳累过度极易出现处方失误；社区和乡村卫生院临床护士没专业人员指导而导致输液处置不当；药品推销盛行导致患者用药随意，出院患者的用药监护缺失等是造成患者用药安全存在严重隐患的几大因素。患者用药监控市场需求巨大与过多的医生诊断治疗工作，都需要有人分担一些监护患者的职责。此外，随着公立医院的深化改变，医生自由执业的逐步开放，开始出现了医院药房托管的现象，一旦社会药房与医院信息系统的互通使用，参与医保的患者处方就可能流向社会药房。所以，慢病患者的用药咨询和监护工作完全可以由执业药师承担。医药分业后大量的门诊药师可能会有两个分流方向，一是去社会专业药房执业，二是进入临床科室开展临床药学的工作。此外，由于社保要求全民覆盖，地方财政预算压力增大。就更需要执业药师承担一些公共卫生宣传和疾病预防工作，倡导社区的疾病预防和促进健康，以减轻国家的财政负担。五、执业药师的角色转换与角色定位那么，执业药师的角色应该如何定位？转换成什么角色呢？执业药师的角色应该定位在哪里最为合适？首先从社会现象来看，由于优质医疗资源的不足导致大型医疗机构门诊率过高，医生的工作量剧增，也带来了问诊的时间大大减少、处方用药失误率增高，同时导致门诊药房的处方量剧增，执业药师的人力需求加大，审核处方力度难免松懈；从用药安全控制的角度看，患者回家后不遵从医嘱改变剂量、擅自添加药物、擅自停药，重复用药等，尤其是并发多种疾病的慢病患者，普遍存在缺乏执业药师的用药指导和跟踪监护，从而促进患者用药安全度和治疗有效性的下降。然而，这些现象和问题是直接导致发病率、重复门诊率、重复住院率不断上涨，药源性疾病不断发生最终导致死亡率升高的重要原因。此外，造成医疗资源缺乏的进一步恶化，最终使得国家财政预算支出和医保费用不断上涨。因此，这些因素将敦促我们的医疗体系需要重新思考，加强对患者的用药安全、治疗结果的指导和监护以及强化医疗卫生体系内跨专业团队的相互协作、相互补充和相互依赖，利用他们的专业特长来为民众提供安全，高效和经济的优质服务，减少医疗费用的额外支出。因此，执业药师职业的存在和发展是服务社会，满足社会和患者的真正需求。然而，如何让执业药师的社会角色在消费者心智中独树一帜与众不同呢？让消费者感受到执业药师的服务对于他们的用药安全和提升治疗效果是受益匪浅的？那么，从患者安全用药和提升治疗效果的角度思考，执业药师的角色应该以患者为中心，向患者提供专业的药学服务，而不是负责产品质量管理角色。执业药师的核心工作应该从关注产品转向关注患者，介入到患者用药过程的安全监护和帮助优化患者用药治疗达到最佳效果的服务之中，执业药师的首要任务是在医院和社区向慢病患者提供有价值的药学服务，可以通过日常的沟通和互动、药历的跟踪、监护患者的用药情况以及从患者的依从性好坏来帮助患者发现、解决和预防与药物相关的治疗问题，从而在最大程度上减少患者药源性疾病的发病率和住院率，同时优化患者的治疗方案，最终达到药物治疗的最佳效果。因此，执业药师不仅仅是普通患者的用药咨询和指导者，更应该成为患有慢性疾病、服用5种以上药品的患者、65岁以上老人、孕妇儿童用药者，肝肾功能不全患者、用药不佳和出现不良反应的特殊患者的照护者、监护者和用药指导者，才能使执业药师在社会需求中体现出真正的价值。执业药师在社区中是顾客最容易接触到的健康保健者或安全用药专家，因此，药师可以提供慢性疾病的早期筛检以及发现不健康生活型态。可以通过适当的咨询活动告知社区居民如何预防减低慢性疾病的危险因素，例如：体重及饮食控制、运动以及戒烟。执业药师在社区中可以扮演健康信息的提供者，协助社区居民了解慢性疾病的危险以及预防慢性疾病的重要性。执业药师是合理用药治疗的倡导者和安全用药的专家，在临床上可以帮助医生判断处方的适宜性，减少处方用药的失误；为医生提供监测患者的血药浓度服务，帮助医生正确调整患者的药物治疗方案；通过日常的监护工作，进行药物利用评价的研究，最后将有效的研究成果回馈于临床的治疗实践。因此，执业药师是医疗团队中最具潜力的合作伙伴，也是医疗团队的重要成员之一。执业药师在监护患者的用药过程中，在某种程度上可以有效地防止医生大处方和患者滥用药品的现象，帮助医院和社保控制医保费用的迅速增长。从药物经济学的角度看，执业药师在医疗保险中具有很大的社会价值和经济价值。因此，执业药师在帮助患者和政府社保方面具有举足轻重的作用和意义，是节约医保费用的贡献者。六、执业药师的执业能力与未来角色显然，当执业药师的角色转换到关注患者的用药安全和提升治疗效果上时，对执业药师的执业能力提出了更高的要求和标准，按照国际药学联合会对药师提出的八星药师标准来衡量的话，执业药师就应该做好以下八个角色的一些基本工作内容。首先，执业药师要以科学的专业态度，做患者处方的安全调剂者，正确审核和调剂处方，判断处方的适应症与药物、剂量、剂型、疗程、年龄和患者状况时间的适宜关系，帮助患者找到与药物相关的治疗问题，销售和推荐正确的药品，担当药品风险的管理者和安全用药决策的指导专家。第二，向消费者提供高品质的药学服务，争做社区慢病患者长期用药过程的监控者和看护人，通过提供慢病用药咨询服务和基础监测服务，发现、解决和预防与药物相关的治疗问题，指导慢病患者的安全用药，降低不良反应率，提升患者的依从性，优化患者的治疗结果，提升患者的生活质量。第三，加强与患者和医疗团队的沟通能力，充当最新医药信息的传递者和患者教育的实践者，收集各种医药信息，归纳和总结信息，以丰富的各种传播形式，向消费者提供疾病预防、自我药疗、自我保健和安全用药的知识。第四，以身作则、以身试教，承担辅导实习学生，初级药师和培训员工的责任，把自己的实际临床和工作经验传授给下属，充当专业的辅导老师。同时，对于自我药疗的消费者出现用药问题时，又是患者用药的指导者和辅导者。第五，要做药房药品经营的主人，成为一名既懂专业服务又懂经营管理的复合型执业药师，承担药房的运营督导，人才管理以及药品的经营与管理，肩负药品质量控制和管理责任，严格遵守GSP工作规范，强化循证医学在药品质量管理的应用，规范药房药品品种的合理引进和淘汰、做好药品的验收、储藏和养护及效期管理。第六，做终生学习者的榜样，不断地追求和学习，持续保持自己高品质的专业服务水平，规划自己的职业发展，尊重同僚的专业能力，加强与医疗团队的专业合作，维护药房的专业形象。第七，强化团队组织建设，亲自践行和教导他人践行共同的价值观，描绘共同的理想，让人们感受到工作的意义，树立为专业为荣的理念，挑战困难，高效激励人心，领导团队完成既定目标，以展示执业药师的领导力。第八，不断提升专业能力和追求卓越，执业药师利用日常的患者用药监护工作，进行长期的药物利用评价和药物不良反应的监控工作，为药物的临床推广和应用提供可靠的循证医学依据，力争成为一名合格的药物研究专家。此外，随着医疗和科技的不断进步和发展，执业药师的角色也将日益扩大，执业药师不仅仅只充当普通处方的调剂者和药品销售者，更需要作为慢病患者的用药监护者和看护者，还要向普通家庭提供在家患者的长期照护和用药监护服务。从欧美经验来看，未来的执业药师还有哪些角色可以扩展的？由于执业药剂师的临床经验越来越强，针对慢病患者的长期用药问题，执业药师的角色还在继续发生转变，越来越多的患者在自我药疗上更多地转向求助于执业药师而不是医院的医生。执业药师通过运用他们的专业知识直接为病人开展大量创新的服务。因此，再目前卫生资源压力过大，人员短缺的情况下，这种转变具有重要意义。所以，未来的执业药师还可以开展的创新服务包括：家庭访视并帮助患者解答药物相关的问题。开办慢病管理诊所，比如高血压诊所、哮喘诊所、糖尿病诊所等。小病治疗，比如可以评估和治疗咽痛、过敏性鼻炎、软组织挫伤等。教育、帮助患者和健康照顾者了解静脉药物的家庭管理。在很多的健康问题上提供健康教育和建议，如：慢病管理，戒烟，戒除毒瘾，艾滋病管理，高血压控制，避孕等。进行高血压、糖尿病、孕检、骨质疏松等疾病的筛查。为临终患者改善症状提供姑息治疗，尤其是一些肿瘤患者。监测并调整用药剂量，如抗凝剂、降胆固醇药物等。开办免疫接种诊所，进行常规疫苗接种和紧急情况下疫苗接种。目前，有很多国家以不同形式允许药师开处方。从国家层面开始授权执业的药师拥有一定的开具处方的权利，尤其是针对诊断明确的慢病患者，向一般消费者提供免疫咨询和注射疫苗的业务。尽管一系列证据显示，一个受过训练的药师开具的处方具有很广泛的权威性，但是执业药师开处方并不意味着每个人可以直接走进当地药房，执业药师就会给你诊断并独立开具处方，具体的做法在各个环节略有不同。比如在加拿大，药师只能开具非处方药物处方，治疗很小、可以自我药疗的病症（如皮疹、感冒或拉肚子）；在与医生协商后，进行调整用药、补充用药或停药的处理，更多的是为了方便患者。同时，在执业药师的职业持续发展上，国际上鼓励普通的全科执业药师需要不断追求，努力向上，应该在职业上向高级全科执业药师的方向发展，还可以根据自己的追求和愿望目标，向专科执业药师方向发展，以拓展对特殊疾病的患者和老年患者提供更高级的用药咨询和指导服务。七、执业药师角色转换的策略一、重新制定执业药师制度执业药师的价值是通过监控和干预患者的用药过程，来降低患者的用药风险和达成药物治疗的最佳效果。因此，要实现执业药师的角色转换，首先需要从制度建设来考虑，从顶层设计思考新的执业药师制度建设，明确执业药师的工作核心和建立新的岗位责任和社会责任以及职业所需具备的道德规范，从法律上规范执业药师的执业行为，才有可能去指引执业药师资格考试未来发展的方向。二、制定执业药师的胜任能力标准执业药师的胜任能力是执业药师岗位实践应该具备的执业资格标准。制定国家的统一标准将有利于指导和规范药学教育质量、资格准入考试以及继续教育内容的质量，有利于判定和衡量执业药师在岗执业能力的水平以及考核执业药师的绩效表现。从国际经验看，欧美各个国家都在一定程度上从顶层设计出台了相应的标准和规范。目前我国药学教育课程设置和已成为执业药师的执业能力来看，显然还无法具备向慢病患者提供高品质的药事照护能力，因为，以往执业药师的药学知识结构基本是以工业和研究实验的方向培养出来的。那么要转换成服务和照护患者的核心角色，就需要从国家层面建立执业药师的岗位胜任能力标准，才能科学地完善现有的执业药师药学教育课程设置和资格准入考试制度，同时，提高执业药师的准入学历和学历提升，鼓励更多的有志青年和高水平的药学工作者加入到执业药师队伍中，让执业药师真正有能力去承担药事执业的责任、患者用药安全和治疗结果的责任。三、制定执业实践标准执业实践标准是用来指导和规范执业药师如何向患者提供统一的标准化服务的操作指南。正确制定执业药师的岗位职责，树立执业药师的正确执业道德观，改善工作环境的认证体系，用专业的认证制度赋于执业药师光荣的使命，制定执业实践标准，明确执业药师的工作细则和工作指南，让执业药师理解和掌握日常的具体工作内容和评判绩效的标准方向。优良药事执业规范（GoodPharmacyPractice）是衡量医院药房和社会药店服务品质的标准，又是指导和规范执业药师药学实践行为的重要参考指南。然而执业药师必须树立一个目标，努力追求更高标准的执业水平，让自己的执业能力快速成长，让广大百姓获得更为可信的用药安全和更好的治疗结果，以满足社会和患者的服务需求。同时，执业药师也需要建立专业的公众形象和自我宣传，在促进健康、疾病预防、自我药疗、自我保健、患者教育、用药指导和慢病用药咨询服务等方面有所建树，让社会和百姓认可所提供的专业价值。四、规划执业药师的职业发展路线图依据执业胜任能力标准和执业实践标准，执业药师可以对照审计自己专业行为的不足，明确继续药学教育学习的方向，努力追求更高的药学知识，使自己始终保持高水平的执业能力，做一位名副其实的终身学习者。药学人才的培养需要经过三个相互联系但目的、对象又不完全相同的三个阶段所组成，即从院校教育到毕业后药学教育再到继续药学教育。三个阶段组成的药学教育连续统一体，现已得到国际的普遍认同。继续药学教育是每个执业药师每年作为职业持续发展必修学习的过程，是执业药师持续具备提供高品质药学服务执业能力的有力保障措施。继续药学教育是药学教育的最后阶段和最高层次，贯穿于药学技术人员的整个职业生涯。它是以学习现代药学科学技术发展的新理论、新知识、新技术、新方法为重点，注重先进性、针对性和实用性的一种终身性药学教育，目的是使药学技术人员在整个职业生涯中保持高尚的职业道德和较高的业务水平。只有不断完善终身教育体系，统筹协调好三个阶段的教育，组成的药学教育连续统一体，使其相互紧密衔接，合理分工，才能真正建立起我国药学人才培养的完整体系，有效培养出合格的药学人才，不断满足人民群众日益增长的健康需求。世界药学联合会于2002年正式定义了执业药师继续职业发展的概念，即说明原有的继续教育理论和内涵等方面都已在发展，而继续药学教育正从专业知识的更新向继续职业发展（ContinuingProfessionalDevelopment,CPD）转变，包括一切有利于职业能力发展和职业素质提高的知识、技能、态度。在继续职业教育工作中，要高度重视职业道德、法律伦理、人文素质、沟通技巧和团队精神等方面内容的教育，并将其贯穿于继续药学教育活动之中。五、从法律上立法确立执业药师的社会地位从确立执业药师的社会和临床专业地位角度看，我们需要从政策上给予扶持，通过立法，在法律上赋予执业药师对患者的用药安全和药物治疗结果的监管责任，提供适当的药事服务费，以鼓励和认可执业药师专业服务存在的价值。美国OBRA’90法案可以为我们提供很多的借鉴意义，我们需要从国家医保费用的落实层面，去要求执业药师应该承担的工作职责、义务和权益，认真履行患者的治疗信息评估和处方用药审查，记录患者的用药状况和给予的用药建议，最终才能获得医保费用的补偿回报。六、强化对执业药师的社会宣传力度为了执业药师能更有效率地发挥他们的知识及专业价值，连锁药店要极力宣传执业药师在社会中的医疗价值和作用，让消费者认知执业药师是基层医疗指导用药服务的提供者，也是疾病治疗过程中最重要的一环。鼓励执业药师走进社区为消费者提供服务，让社区患者感受执业药师的风采和价值，提升执业药师荣誉感、责任感、使命感和知名度。真正让消费者和患者获得疾病治疗的收益，除了让执业药师承担患者的用药监护外，同时承担公共卫生的宣传和倡导工作，以促进全民健康和疾病预防。七、完善GSP认证体系，确立执业药师的角色落地倡导药学服务理念，将理念置入到GSP认证体系之中，确立执业药师的核心角色，积极参与社区慢性疾病的管理，推广“执业药师”的概念到消费者的医疗保健之中，使执业药师成为患者可以信赖的家庭疾病管理的指导者，帮助患者建立慢病会员档案，负责检视该患者的用药记录，并完成相关用药记录档案，同时，向社会展示慢病会员的成果来呈现执业药师在慢性疾病管理中的成效。八、结语最后，执业药师角色转换是否能做到真正落地，还需要广大药学工作者的共同努力，负责执业药师工作的政府相关管理部门的政策支持；高等院校药学教育和药学继续教育的改革和模式的创新；全国各级药学会和执业药师协会的走向职业化和专业化以及执业药师本身的不懈努力和追求；真正让广大医生、护士、患者和消费者以及医保费用支付者感受到执业药师价值的存在，积极地向政府和人大呼吁立法，确立执业药师的职业地位，提供执业药师专业服务的经济补偿，执业药师的真正春天才能到来。PAGEPAGE21屈光检查（初级）复习要点一、眼屈光学知识眼屈光系统的基本组成静止时眼总屈光力的正常值模型眼的定义眼轴的定义视轴的定义眼调节的定义眼静止状态的定义调节远点的定义正视眼远点的位置屈光不正的定义调节范围的定义正视眼的定义远视眼的定义近视眼的定义全远视的基本组成近视眼依屈光成分的分类散光眼的定义规则散光眼依强主子午线方向的分类屈光参差的定义眼屈光系统三对基点的名称眼屈光系统前焦距的正常值外界物体在视网膜上的成像情况简化眼的定义视角的定义眼调节状态调节力的定义调节幅度的定义集合的定义近反射三联动的定义眼的屈光与调节的关系显性远视的定义近视眼依是否有调节因素参与的分类规则散光眼依各经线屈光状态的分类交替视症候的定义角膜前面曲率半径的正常值晶状体曲率半径的正常值角膜折射率的正常值房水折射率的正常值在简化眼中折射球面的正常位置视网膜成像大小的计算视角与物体距离的关系能动性远视的定义远视眼主要临床表现计算近视眼的远点二、问诊与咨询询问顾客的主要内容顾客验光的目的要求了解儿童戴镜史了解中、青年戴镜史了解老年戴镜史问诊的注意事项常见问题的了解答问的注意事项常见商品知识咨询问题回答咨询前的准备介绍商品的方法介绍商品的注意事项三、屈光检查远视力表的检查距离近视力表的检查距离视力表检查结果记录法视力表的照明标准角度计的调整方法目前可采用的视力表种类裸眼视力的检查标准客观验光的基本方法近视眼成像的特点远视眼成像的特点散光眼成像的特点放松睫状肌的最佳方法客观检影使用的基本工具客观检影的环境要求检影时被检者的视标要求试镜架的选择映光四要素名称映光为顺动时应加的镜片种类映光为逆动时应加的镜片种类检影结果的代表征象观察映光四要素的四个方向中和点的定义工作距离与屈光结果的关系映光亮度与屈光不正的关系映光速度与屈光不正的关系映光形状与屈光不正的关系检影最主要的标志映光名称检影镜的基本结构普通镜片箱正球镜度数范围普通镜片箱负球镜度数范围普通镜片箱正柱镜度数范围普通镜片箱负柱镜度数范围调节幅度测量方法的种类最小调节幅度计算公式调节需求的计算方法老视验光的基础状态测量调节近点视标的移动速度大致出现老花的年龄老视的原因老视与远视的区别老视的矫正方法用角度计对被检者所戴眼镜的检测内容一致性映光的定义出现亮而快映光的屈光状态出现暗而慢映光的屈光状态出现椭圆映光的屈光状态出现圆形映光的屈光状态出现条状映光的屈光状态高度复性近散检影时的表现复合远视散光检影时的表现高度远散检影时的表现高度近散检影时的表现映光为顺动的屈光状态映光为逆动的屈光状态裂隙片裂席宽度的理论依据裂隙片裂席的常用宽度验光后试片的操作程序试片时的注意事项远视眼试片时的换片原则马氏杆片的作用十字线片的作用针孔片的作用同一散光眼在远近距离上测量结果的差异性老视与屈光状态的关系阅读舒适与调节幅度的关系决定视角大小的因素制作视力表的理论依据检影时被检眼与检查眼的视轴夹角数值验光法的分类小瞳验光法的分类小瞳主觉验光法的分类小瞳主觉验光法的分类主客观相结合小瞳静态检影验光法开具处方试戴不清楚的调整方法试戴调整的注意事项试戴时间的选择瞳距测量的方法远用瞳距测量时被检者的视标选择检查者与被检者的距离要求视远视近瞳距的换算关系近用PD的视标选择眼镜处方PD的定义眼镜度数的表示方法远视眼配镜处方的确定原则近视眼配镜处方的确定原则屈光参差眼镜处方的确定原则处方内各缩略符号的含义屈光检查的一般程序影响试戴调试的因素对试戴不适应症状的处理方法高度散光眼的矫正原则轻度散光眼的矫正原则斜位散光的矫正原则屈光检查（初级）复习题选择题办事公道是指从业人员在进行职业活动时要做到（）A.追求真理，坚持原则B.有求必应，助人为乐C.公私分明，一切平等D.知人善任，提拔知己2.企业创新要求员工努力做到（）A不能墨守成规，但也不能标新立异B大胆地破除现有的结论，自创理论体系C大胆地试大胆地闯，敢于提出新问题D激发人的灵感，遏制冲动和情感3（）、晶状体、玻璃体等是眼球内容物A房水B角膜C巩膜D虹膜4两块或两块以上的各种眼用透镜的（）叫做透镜的联合A叠合B密接C叠合、密接D叠合、连接5（）眼球内腔和内容物构成眼球A眼内肌B视神经C眼球壁D玻璃体6正常眼角膜外表面周边曲率半径逐渐增大，呈（）A球形弧面B椭圆形弧面C非球面形D球弧形7位于眼球后方5/6部分，质地兼任的乳白色不透明纤维组织是（）A视网膜B睫状体C巩膜D虹膜8（）是角膜在炎症，感染，外伤等原因喜爱出现的不透明无定型白色疤痕。A干燥斑B混浊C白瘢D云翳9（）组织包围着一个肉状隆起的组织，成为泪阜。A内眦部B外眦部C睑裂D睑缘10早期老年性核性白内障可使用（）提高视力。A近视镜B远视镜C散光镜D三棱镜11（）是我国人眼球的突出度的一般平均值。A11.6毫米B12.6毫米C13.6毫米D14.6毫米12（）是用光学方法测量活体角膜中央部厚度的正常值。A1毫米B0.8毫米C0.78毫米D0.52毫米13晶状体宛如洋葱，由外向内分为囊膜、前囊下皮，基质皮层和（）。A内皮B核层C带状纤维层D径线纤维层14由葡萄膜炎症、视网膜出血、外伤、肾炎、（）及年老等原因所致玻璃体混浊。A高度近视B高度远视C泪囊炎D角膜变性15（）是用来表达透镜对光线曲折力大小的，在数值上等于透镜焦距的倒数。A顶焦点B顶焦度C顶焦距D顶焦线16同轴位柱面镜的联合，其结果用（）的方法来获得。A代数和B代数差C代数D几何17（）是指目标的动向与镜片平移方向一致。A顺动B逆动C移位D移心18.三棱镜是组成一切球面透镜和柱面透镜的（）A最基本单位B最小单位C最基本的光学单位D最基本的镜度单位19由顶相对的大小不同的三棱镜旋转所组成的透镜为（）A正球面透镜B负球面透镜C正柱面透镜D负柱面透镜20.（）是由底相对的大小不同的三棱镜单向排列所组成。A正球面透镜B负球面透镜C正柱面透镜D负柱面透镜平行光线进入散光眼后，不能形成一个焦点，而形成（）A一交线B二交线C三交线D一点与一交线21（）静止时曲率半径的正常值为10mm.A角膜前面B角膜后面C晶状体前面D晶状体后面22依据眼的光学常数所模拟的人眼屈光模型称（）A简化眼B模型眼C简略眼D简约眼23正视眼的（）为无限远距离。A近点B远点C像点D结点24远离5米外物体发出的或反射的平行光线经眼屈光系统折射后能在（）上成一焦点，是为正视眼。A角膜B晶状体C视网膜D脉络膜25（）指当眼调节静止时，使平行光线经眼曲折后聚焦于视网膜后，外界物体在视网膜上不能成清晰物像。A近视眼B远视眼C散光眼D正视眼26（）指当眼调节静止时，使平行光线经眼曲折后聚焦于视网膜前，外界物体在视网膜上不能成清晰物像。A正视眼B近视眼C远视眼D散光眼27（）至透镜的距离为物距。A像点B物点C焦点D光点28棱镜的（）为两个平面相交的角。A顶角B棱C底D顶29镜片的透光率越（），视物越清晰A差B高C弱D小30（）曲率半径的正常值为7.7毫米A角膜前面B角膜后面C玻璃体前面D晶状体后面31（）为房水折射率的正常值。A1.336B1.376C1.406D1.43732与物体距离远近成反比的是（）。A视轴B视角C光轴D固定轴33（）处是4.00屈光度近视眼的远点位置。A眼前12.5cmB眼前25cmC眼后12.5cmD眼后25cm34由（）折射面构成的透明介质成为透镜A一个B两个C三个D四个35发光点或会聚点在无穷远时，光束中的所有光线相互平行，称（）。A会聚光束B平行光束C像散光束D发散光束36从光源投向分界面上光线投射点之间的一段光线为（）。A反射光线B入射光线C折射光线D法线37凹透镜能使平行光线发散，使光线好像是从透镜（）一点发出。A前B后C上D下38镜架的金属材料有（）、镍合金、和贵金属三大类。A铝合金B铁合金C铜合金D钢合金39．镜架的非金属材料主要采用合成树脂为原材料，可分为（）和热固树脂两大类。A可塑性B热塑性C柔软性D耐磨性40．锌白铜的性能特点是密度8.8、耐酸性、弹性好、成本低、易加工、（）呈铜绿色。A易变性B易生锈C易断D重量大41．问诊要注意尊重顾客的（），不要把验光师主观意向强加给顾客。A客观要求B客观意见C主观要求D主观判断42．戴金属架皮肤过敏的人，如不考虑换材料应介绍（）。A塑料架B碳素架C玳瑁架D钛金属架43．用肉眼观察患者眼外观一般应（）A先右眼后左眼B先左眼后右眼C双眼同时检查D以上都不对44．近视力表检查时可采用（）A自然光线B人工照明C白织灯D自然光线或人工照明45．焦度计零位矫正是指（）。 A目镜调整后如手轮刻度正对零位无须矫正。B目镜调整后如手轮刻度正对—1.25无须矫正C目镜调整后如手轮刻度正对+0.25无须矫正D目镜调整后如手轮刻度正对—0.25无须矫正46．球结膜检查时可发现（）A充血水肿B青光眼C白内障D角膜炎47视力表的照明标准应该是其表面照度不小于（）A200LXB300LXC400LXD600LX48目前最常用的检影镜种类为（）Ａ点状光检影镜Ｂ带状光检影镜Ｃ环状光检影镜Ｄ多点状光检影镜49．客观检影的暗室要求（）A被检查者双眼能注视无限远B被检查者双眼能注视2米远C被检查者双眼能注视1米远D被检查者双眼能注视50厘米远50．试镜架平面与镜腿的夹角约为（）左右。 A、50度B、60度C、70度D、80度51．映光四要素包括动向、形状、速率及（）A灰度B亮度C色度D变化速率52．映光的动向（）提示检影结束。A顺动B不动C逆动D不变53．如果一患者检影时映光为顺动，则应选择（）镜片加上A-1.00度B零度C-2.00度D+1.00度54（）是映光逆动时应加的镜片A+1.00DB+2.00DC-1.00DD+0.50D55.观察映光四要素至少要在（）方向上A一个B二个 C三个 D四个56.在中和点处（）A映光逆动 B映光不动 C映光最暗 D映光椭圆57．对于七十岁的人来说，映光的亮度与（）无关A屈光不正的程度B晶体浑浊的程度C玻璃体浑浊的程度D瞳孔大小58.检影时，判断加正镜还是负镜主要是看映光的（）A速率B动向 C亮度D形状59（）是检影镜的基本构成A镜筒B灯光与镜头 C镜筒与镜头D镜头60.（）为普通镜片箱中的最大正球度数A+10.00D B+12.00DC+14.00D D+20.00D61.在普通镜片箱内小于-1.00D的负球镜片度数递量为（）A0B-0.25DC-0.50DD-0.12D62.（）在普通镜片箱内找不到A+6.00D散光单片B+5.50D散光单片C+6.50D散光单片D+5.00D散光单片63．医师工作距离为0.67米，检影结果为+1.50D，患者眼屈光为（）。

A平光B+1.50DC+1.00DD—0.50D65．—2.00D的眼与—4.00D的眼相比前者比后者映光速率（）A快B慢C变化快D变化慢66．（）是检影镜的基本构成。A形状B亮度C动向D速率67．老视患者的眼镜（）A一定是远视镜 B一定是近视镜C一定是平光镜 D有可能是近视镜68．调节需求的计算方法是（）A工作距离B以米为单位，工作距离的倒数C工作距离的2倍数值D工作距离的1/2倍数值69．屈光不正矫正为老视验光的（）。A起始状态B最终结果C可省略的步骤D什么都不是70．一般，人们在()左右出现老视。A40岁B50岁C60岁D70岁71．（）是用焦度计对被检查者所戴眼睛的检测内容。A镜片厚度B镜片折射率C顶焦度D透光率72．所谓一致性映光是指检影镜的转动方向与映光的方向（）时的动向。A互相平行B相交C互相垂直D不一致73．检影时出现亮而快的映光常见于（）。A人工近视B近视C小于人工近视的近视D高度近视74．出现暗而慢的映光常见于（）A平光B近视C远视 D散视75.（）时检影出现条状映光A远视B高度远散C散光D近视76复性远散检影时映光表现为（）A椭圆B圆C方形D条形77.（）是高度远散时检影的表现A椭圆形 B圆形 C方形 D条形78.（）是高度近散时检影的表现A椭圆形 B圆形 C方形 D条形79．（）是常用的换片级距。A．0.75DB0.50DC0.25DD3.00D80．马氏杆可用来对（）进行定量分析。A近视B远视C散光D斜视81．（）为十字线片。A在通明平光圆片上刻有两条互相垂直的直径刻线。B在通明近视圆片上刻有两条互相垂直的直径刻线。C在通明平光圆片上刻有两条互相平行的直径刻线。D在通明平光圆片上刻有两条互相交叉的直径刻线。82．针孔片为（）A在透明圆片中央有针孔B在半透明圆片中央有针孔C在不透明圆片中央有针孔D带孔的镜片83．同一散光眼在远距离与近距离测出的散光（）A略有差距B相同C相差25%D相差50%84．老视出现的迟早与其原屈光状态（）A无关B略显有关C正相关D负相关85．视角是由（）决定的。A视细胞B视细胞体积C视细胞直径D物体大小86．眼的调节幅度最宜为视近所需调节的（）否则易出现视疲劳A1／2倍B1倍 C2倍 D3倍87.1′视角是人们用来制作（）的理论依据A视标 B裂隙灯 C眼底镜 D视力表88（）是小瞳验光法A主觉、他觉与主客观结合小瞳静态检影法 B他觉与电脑验光仪法C主觉与他觉验光法 D主觉与电脑验光法89.小瞳主觉