居民健康档案管理（基本公共卫生服务）

居民健康档案管理二、居民健康档案管理（一）概述1.定义居民健康档案是指医疗卫生机构为居民提供医疗服务过程中的规范、科学记录。（一）概述1.定义——四个要素B贯穿整个生命过程D信息多渠道动态收集A以个人健康为核心C涵盖各种健康相关因素居民健康档案是一个全面记录有关居民健康信息的资料库，是连续的、综合的、个体化的系统文件。

居民健康档案管理（一）概述2.居民健康档案的内容（一）概述2.居民健康档案的内容个人健康档案

家庭健康档案社区健康档案

居民健康档案管理（一）概述3.目的与意义科学决策与管理基层卫生资源整合基层卫生服务工作开展健康教育与健康促进司法工作评价基层卫生服质量医疗卫生信息化建设教学、科研满足居民健康需求

居民健康档案管理（二）建档原则1逐步完善原则2资料评价前瞻性原则3客观性和准确性原则4基本项目动态性原则5重点人群优先原则6安全保密原则9因地制宜原则7自愿与引导相结合原则8信息数据化原则

居民健康档案管理（一）概述4.基本要求EABCD真实性科学性可行性连续性完整性

居民健康档案管理（三）建档步骤

档案建设的五个环节社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室辖区内居住半年以上的居民入户调查医疗服务疾病筛查健康体检日常服务

居民健康档案管理（四）健康档案的管理1.管理原则：分类管理个人健康档案家庭健康档案社区健康档案基本档案动态档案（四）健康档案的管理2.管理要求①明确健康档案管理职责②记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失③具有必需的档案管理设施设备④分类装订档案资料⑤电子健康档案有专（兼）职人员维护

居民健康档案管理（五）健康档案的使用健康档案使用与更新——“活”起来

居民健康档案管理1.接诊记录：每次门诊服务内容的详细记录表，常采用SOAP格式对就诊问题逐一进行描述。（六）接诊记录OSPA就诊者的主观资料健康问题的评估就诊者的客观资料健康问题的处理计划（六）接诊记录（1）S——就诊者的主观资料（Subjectivedata）是指就诊者所提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史等。（六）接诊记录（2）O——就诊者的客观资料（Objectivedata）医生用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检结果、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。（六）接诊记录（3）A——健康问题的评价（Assessment）评估是问题描述中的最重要、最难的一部分。一个完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。（六）接诊记录（4）P——健康问题的计划（Plan）体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药方。计划内容应包括：诊断计划、治疗策略、健康教育等。（六）接诊记录2.案例分析患者王某，男，55岁，主诉头痛、头晕1月余；平时菜肴味咸，且饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次2两；父亲65岁死于脑卒中。体格检查：身高170cm，体重76kg，腰围103cm；血压182/110mmHg，心率96次/分；眼底动脉节段性变窄，反光增强。对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。（1）S：头痛、头晕1月余；饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次2两；菜肴味咸；父亲65岁死于脑卒中。（2）O：身高170cm，体重76kg，腰围103cm；血压182/110mmHg，心率96次/分；眼底动脉节段性变窄，反光增强。（六）接诊记录（3）A：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步判断：原发性高血压（Ⅲ期）。结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，做相应检查、转上级医院进一步确诊、并随访观察。（六）接诊记录（4）P：①诊断计划：心电图检查；空腹血糖、血脂检测，肾功能检查；转上级医院进一步确诊。（六）接诊记录（4）P：②治疗计划：转上级医院确诊是否存在其他并发症，2周内随访；口服降血压药物；低盐饮食，逐步控制食盐量＜6g/d；禁酒；增加运动量，控制体重（BMI＜24kg/m2）（六）接诊记录（4）P：③健康教育计划：（慢性病自我管理方法）有关高血压知识介绍、影响高血压病情的危险因素介绍；有关（向心性）肥胖的危害性的介绍；行为生活方式指导，介绍控制饮食与健康运动的意义和方法；自我保健知识指导，让患者了解使用降压药物的注意事项；患者家属的健康教育。（六）接诊记录患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。实验室检查：血红蛋白110g/L，红细胞数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，蛋白定性(+)，白细胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。思考题

居民健康档案管理（七）问题及对策1.存在问题入户调查难度大健康档案质量不高健康档案的使用率低管理工作信息功能不完善利用价值不高信息不能共享（七）问题及对策2.解决对策加强组织领导实施有针对性地建立健康档案措施建立服务团队，实施责任制服务注意服务过程中的交流技巧强化部门配合，多途径建档建档过程严把质量控制关建立区域信息卫生信息平台三、小结《基本公共卫生服务》14个项目居民健康档案问题与对策定义、内容建档环节使用与更新接诊记录

居民健康档案管理十、工作指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。

建立居民健康档案教学内容注意事项实践目的实践材料实践步骤教学内容一、实践目的1学会按照建档步骤规范建立居民健康档案；2运用临床思维能力，从健康信息采集到健康指导能准确、熟练的开展工作；3掌握人际交流技巧，有效获得健康相关信息和开展健康指导。二、实践材料

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居民健康档案2居民健康档案信息卡三、实践步骤1.确定建档对象：以到机构接受服务者为例就诊者是否为本辖区内常住居民否是否愿意建立健康档案是是否建立过健康档案愿意引导与自愿原则建立健康档案预约建档即时建档三、实践步骤2.建立健康档案：以预约建档为例①预约：与居民协商、预约建档时间②告知：告知居民建档前准备工作带上身份证空腹早晨服药者，带上药品三、实践步骤2.建立健康档案③询问：边询问：根据建档要求，询问居民的个人基本信息和健康相关信息；边记录：规范填写居民健康档案封面、个人基本信息表及健康体检表部分内容。三、实践步骤2.建立健康档案④体格测量：测量身高、体重和腰围、计算BMI。⑤体格检查：负责体检的责任医生根据诊断学体格检方法，完成居民的脏器功能和查体部分的检查，并规范填写健康体检表。三、实践步骤2.建立健康档案⑥辅助检查：检查：根据建档要求和当地卫生政策要求，选择性进行辅助检查项目。填写：根据检查结果，规范填写健康体检表。粘贴：将辅助检查结果单据粘贴在健康体检表后面的检查结果粘贴处。三、实践步骤2.建立健康档案⑦健康评价：根据居民的健康体检结果，对居民的健康进行总体评价，评价分为无异常与有异常两大类。三、实践步骤2.建立健康档案⑧健康指导：根据居民的健康状况和存在的危险因素，进行针对性的健康指导，包括合理饮食、科学锻炼、维持健康体重、预防接种及体检异常处理（复诊或转诊等）等内容。三、实践步骤2.建立健康档案⑨填表：完整、准确地填写纸质居民健康档案，并核查、归档和保存相应的材料；完整、规范地填写电子居民健康档案。三、实践步骤2.建立健康档案⑩发放居民健康档案信息卡：规范填写居民健康档案信息卡；将给居民健康档案信息卡发放给居民，并嘱托居民妥善保管卡片，若来医疗机构就诊则需携带。四、注意事项1.各种信息表应严格按照《居民健康档案管理服务规范（第三版）》的有关规定和填表说明进行规范、准确地填写。2.居民健康档案的内容要符合逻辑，内容不应千遍一律，可以根据居民的实际情况进行适当的变通和调整。3.建立居民健康档案应遵循引导与自愿相结合原则，在使用过程中注意保护居民的个人隐私信息。四、注意事项4.注意人际交流技巧，取得居民的信任和配合，以便有效的采集居民的健康相关信息。5.对居民健康档案中已经记录的信息，经核实和保存后不能任意改动，以保证居民健康档案的真实可靠。6.填写居民健康档案表单后，应认真核实居民的信息，以保证居民健康档案的信息准确和内容完整。

接诊记录教学内容注意事项实践目的实践材料实践步骤教学内容一、实践目的1学会按照SOAP格式规范填写接诊记录表；2运用临床思维能力，准确做出疾病诊断和制定治疗方案；3掌握人际交流技巧，有效获得健康相关信息和开展健康指导。二、实践材料1

接诊记录表三、实践步骤1.健康信息的采集获得就诊者的主观资料和客观资料。诊断学四诊法：视、触、叩、听

辅助检查：实验室检查

病史采集：询问三、实践步骤2.健康问题的评估根据就诊者的主观资料和客观资料，做出初步诊断。三、实践步骤3.健康问题的处理计划诊断计划治疗计划健康指导三、实践步骤4.规范填写接诊记录表①规范填写纸质《接诊记录表》，