急危重症护理-溺水患者的护理

静

脉

输

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法

1【情景导入与任务】患者，女，50岁，既往体健。中餐进食冰箱中前几天的剩菜卤猪耳朵后出现头昏、恶心呕吐及腹痛腹泻，精神萎靡急诊入院，诊断为“食物中毒”，医嘱静脉输液。但是患者拒绝，要求医生开口服药，理由是害怕打针的疼痛。后经过医护人员和家属的劝说才勉强同意，但一直处于紧张、焦虑状态。请问：1.你有过静脉输液的经历吗？你当时有怎样的感觉？如果是害怕的感觉，那你害怕的原因是什么？2.作为护士，患者出现这种情况你如何处理？静脉输液法—周围静脉输液法【目的】同“静脉输液的目的”【操作前准备】评估患者并解释患者、环境准备、护士、用物的准备【操作步骤】头皮针静脉输液法静脉留置针输液法小儿头皮静脉输液法（三）静脉输液法—周围静脉输液法“三松”松止血带松拳松调节开关静脉输液法—周围静脉输液法【操作步骤】（小儿头皮针静脉输液法）核对解释→准备药液→排气→戴手套、选择静脉→再次核对→穿刺→三松、固定→脱手套、调节滴速→核对记录→整理→输液观察→拔针→再次整理静脉输液法—周围静脉输液法【操作步骤】（小儿头皮静脉输液法）核对解释→准备药液→排气→选择静脉→再次核对→穿刺→固定→调节滴速→核对记录→整理→输液观察→拔针→再次整理静脉输液法—周围静脉输液法【操作步骤】（静脉留置针输液法）核对解释→准备药液→排气及备留置针、敷贴→戴手套、选择静脉→转动针芯、再次排气、穿刺送管→三松固定→脱手套、调节滴速→核对记录→整理→输液观察→拔针或冲、封管→再次输液静脉输液法—周围静脉输液法【评价】用物齐备，操作方法和步骤正确、熟练。有较强的无菌观念，操作过程无污染。排气一次性成功，不浪费药液；穿刺一针见血，输液通畅，局部无肿胀。与患者沟通、宣教到位。在操作过程中体现人文关怀，患者满意。（三）静脉输液法—周围静脉输液法【评价】（小儿头皮静脉输液法）用物齐备，操作方法和步骤正确、熟练。无菌观念强，操作过程无污染。关爱患儿，与患儿及家属有效沟通。正确处理输液过程中的异常情况。（三）静脉输液法—周围静脉输液法项目头皮静脉头皮动脉外观微蓝色浅红色血管壁薄，容易压瘪厚，不容易压瘪血液颜色暗红色鲜红色血流方向向心离心搏动无有注药时阻力小大，用力推药时局部血管呈树枝状苍白表19-5小儿头皮静脉与动脉的区别（三）静脉输液法—周围静脉输液法【注意事项】严格执行无菌操作及查对制度注意药物的配伍禁忌合理安排输液顺序严格掌握输液的速度长期输液患者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救时可例外）（三）静脉输液法—周围静脉输液法【注意事项】输液前要排尽空气，及时更换输液瓶（袋）或拔针，严防造成空气栓塞输液过程中加强巡视，及时处理输液反应、故障一般勿在下肢输液

输液前争取患儿及家属的合作，在家属同意的情况下可以适当约束静脉留置针敷贴松脱或潮湿及时更换静脉留置针留置时间72～96小时，防回血堵塞及断管，若堵塞使用正确的冲封管手法勿暴力（五）常见输液故障和处理药液不滴针头滑出血管外：将针头拔出，另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁：调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止针头堵塞：更换针头，重新选择静脉穿刺压力过低：适当抬高输液瓶（袋）或放低肢体位置静脉痉挛：局部进行热敷以缓解痉挛（五）常见输液故障和处理茂菲滴管内液面过高将输液瓶（袋）从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶（袋）内的针头露出液面上必要时，可用手挤压输液管上端，瓶（袋）内空气即进入输液管内，使液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液（五）常见输液故障和处理茂菲滴管内液面过低左手捏紧茂菲滴管下端的输液管，右手轻轻挤压茂菲滴管上端的输液管，待液体进入茂菲滴管内后，松开左手即可（五）常见输液故障和处理茂菲滴管内液面自行下降输液过程中，如果茂菲滴管内液面自行下降，则应检査滴管上端输液管与滴管接头是否松动、滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换发热反应循环负荷过重静脉炎空气栓塞（七）常见的输液反应与护理发热反应循环负荷过重静脉炎空气栓塞发热反应原因输入致热物质引起临床表现多发生于输液后数分钟至1小时表现为发冷、寒战、发热发热反应护理预防输液前认真检查，严格无菌操作处理轻者：减慢或停止输液，观察体温变化重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗高热患者：给予物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗循环负荷过重原因输液速度过快患者原有心肺功能不良临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐循环负荷过重护理预防输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量处理出现上述表现，立即停止输液并迅速通知医生给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物必要时进行四肢轮扎，加压时要确保动脉血仍可通过，且须每5～10分钟轮流放松一个肢体上的止血带静脉放血200～300ml（此法慎用）静脉炎原因主要原因是长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作临床表现沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状静脉炎护理预防严格执行无菌技术操作对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，适当放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外有计划地更换输液部位，以保护静脉知识链接静脉炎临床表现与分级0级：没有症状；1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛;2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿;3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉;4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物开成，可触及条索状静脉，长度>2.5cm，有脓液流出。空气栓塞原因输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针空气在右心室内阻塞肺动脉入口空气栓塞临床表现

患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变空气栓塞护理预防输液前检查输液器的质量，排尽导管内空气输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶；输液完毕及时拔针；加压输液时应安排专人在旁守护拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点空气栓塞护理处理发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位高流量氧气吸入有条件时可使用中心静脉导管抽出空气严密观察患者病情变化置病人于左侧头低足高卧位，使气泡避开肺动脉入口静

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30【情景导入与任务】患者，女，50岁，既往体健。中餐进食冰箱中前几天的剩菜卤猪耳朵后出现头昏、恶心呕吐及腹痛腹泻，精神萎靡急诊入院，诊断为“食物中毒”，医嘱静脉输液。但是患者拒绝，要求医生开口服药，理由是害怕打针的疼痛。后经过医护人员和家属的劝说才勉强同意，但一直处于紧张、焦虑状态。请问：1.你有过静脉输液的经历吗？你当时有怎样的感觉？如果是害怕的感觉，那你害怕的原因是什么？2.作为护士，患者出现这种情况你如何处理？（一）静脉输液的目的静脉输液是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将无菌溶液直接输入人体静脉的方法。补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡输入药物，治疗疾病（二）常用溶液及作用晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液胶体溶液：右旋糖酐溶液、代血浆、血液制品、水解蛋白液静脉高营养溶液：复方氨基酸、脂肪乳剂等（三）静脉输液原则先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱补钾“四不宜”不宜过浓（浓度不超过40mmol/L）不宜过快（不超过20～40mmol/h）不宜过多（限制补钾总量：依据血清钾水平，补钾量为60～80mmol/d）不宜过早（见尿后补钾：一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾）（四）静脉输液法周围静脉输液法：最常用普通钢针或静脉留置针周围浅表静脉：上肢的肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉网（成人）下肢常用大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网（小儿）头皮静脉输液法：常用于小儿头皮浅表静脉经外周静脉置入中心：（PICC）经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的方法。中长期刺激性大的药物（四）静脉输液法（四）静脉输液法选择穿刺部位时应注意的问题老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉避开皮肤表面有感染、渗出的部位禁止使用血管透析的端口或瘘管的端口长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉，应从远心端静脉开始，逐渐向近心端使用静脉输液法—周围静脉输液法【目的】同“静脉输液的目的”【操作前准备】评估患者并解释患者、环境准备、护士、用物的准备【操作步骤】密闭式静脉输液法留置针静脉输液法（四）静脉输液法—周围静脉输液法“三松”松止血带松拳松调节开关操作中的

重难点（四）静脉输液法—周围静脉输液法【操作步骤】（密闭式静脉输液法）核对解释→准备药液→排气及备输液敷贴→（戴手套）、选择静脉→扎止血带、消毒→再次排气、穿刺→三松固定→（脱手套）、调节滴速→核对记录→整理→输液观察→拔针→整理记录（四）静脉输液法—周围静脉输液法【操作步骤】（静脉留置针输液法）核对解释→准备药液→排气及备留置针、敷贴→戴手套、选择静脉→转动针芯、再次排气、穿刺送管→三松固定→脱手套、调节滴速→核对记录→整理→输液观察→拔针或冲、封管→再次输液（四）静脉输液法—周围静脉输液法【评价】用物齐备，操作方法和步骤正确、熟练。有较强的无菌观念，操作过程无污染。排气一次性成功，不浪费药液；穿刺一针见血，输液通畅，局部无肿胀。与患者沟通、宣教到位。在操作过程中体现人文关怀，患者满意。（四）静脉输液法—周围静脉输液法【注意事项】严格执行无菌操作及查对制度注意药物的配伍禁忌合理安排输液顺序严格掌握输液的速度长期输液患者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救时可例外）（四）静脉输液法—周围静脉输液法【注意事项】输液前要排尽空气，及时更换输液瓶（袋）或拔针，严防造成空气栓塞输液过程中加强巡视，及时处理输液反应、故障一般勿在下肢输液

静脉留置针敷贴松脱或潮湿及时更换静脉留置针留置时间72～96小时，防回血堵塞及断管，若堵塞使用正确的冲封管手法勿暴力（五）常见输液故障和处理药液不滴针头滑出血管外：将针头拔出，另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁：调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止针头堵塞：更换针头，重新选择静脉穿刺压力过低：适当抬高输液瓶（袋）或放低肢体位置静脉痉挛：局部进行热敷以缓解痉挛（五）常见输液故障和处理

茂菲滴管内液面过高将输液瓶（袋）从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶（袋）内的针头露出液面上必要时，可用手挤压输液管上端，瓶（袋）内空气即进入输液管内，使液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液（五）常见输液故障和处理茂菲滴管内液面过低左手捏紧茂菲滴管下端的输液管，右手轻轻挤压茂菲滴管上端的输液管，待液体进入茂菲滴管内后，松开左手即可（五）常见输液故障和处理茂菲滴管内液面自行下降输液过程中，如果茂菲滴管内液面自行下降，则应检査滴管上端输液管与滴管接头是否松动、滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换溺水案例分析49

张某，男性，62岁，今天下午5点游泳时发生溺水，被人发现，立即拨打“120”急救电话求救。情景导入案例摘要导入5051模拟情境一：急诊科，小王护士值班。小王护士接到电话后，应如何处理？思考题【工作任务】52工作思路：1.因为患者溺水，接听电话者立即通知医务人员出诊，同时应询问现场目击者溺水发生的时间、地点、水源性质以及溺水者目前的身体状况。2.因溺水可在几分钟至十几分钟导致死亡，接听电话者应告知现场人员迅速将患者救离出水，给予及时恰当的处理。53任务参考答案：小王护士接到电话，应立即询问现场目击者溺水发生的时间、地点、水源性质以及溺水者目前的身体状况，告知现场人员迅速将患者救离出水，给予及时恰当的处理，同时通知医务人员出诊。（1）干性淹溺是指人入水后，因受强烈刺激（惊慌、寒冷等），引起喉痉挛，以致呼吸道完全梗阻，导致窒息死亡。（2）湿性淹溺是肺内吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡，发生窒息。约占淹溺者的90%。54案例拓展1.干性淹溺和湿性淹溺有何不同？（1）淡水淹溺：淡水是指江、河、湖泊之水，为低渗透性液体。当人体大量吸入淡水后，低渗性液体进入血液循环，血容量剧增可引起肺水肿和心力衰竭。低渗性液体使红细胞肿胀、破裂，发生溶血，造成高钾血症和血红蛋白血症。高钾血症可使心室颤动而致心脏停博。过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症，可发生急性中毒、肺部感染和肺不张，死亡率极高。55案例拓展2.淡水淹溺和海水淹溺有何区别？（2）海水淹漏：海水含3.5％氯化钠及大量钙盐和镁盐，为高渗性液体。吸入肺泡后，肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、血管扩张和血压降低。56案例拓展2.淡水淹溺和海水淹溺有何区别？57模拟情境二：下午5:15小张护士和医生到达现场，此时，患者已经被人救到岸边，进行了倒水处理。经检查发现：意识丧失，颈动脉搏动消失，呼吸微弱，血压测不到，双侧瞳孔5mm，对光反射消失。58【工作任务】请问该患者发生了什么情况？如何处理？59工作思路：患者意识丧失，颈动脉搏动消失，呼吸微弱，血压测不到，双侧瞳孔5mm，对光反射消失，这是心跳呼吸骤停的症状。60任务参考答案：1.根据题干分析，该患者出现了心跳呼吸骤停。2.处理方法：立即恢复有效通气，实施心肺复苏术。立即清除口、鼻中的污泥、杂草等异物，牙关紧闭者设法撬开，有义齿者取下义齿，将舌头拉出，避免后坠堵塞呼吸道。松解领口（紧裹的内衣、胸罩）和腰带，确保呼吸道通畅。1.如何为溺水者畅通呼吸道？案例拓展61（1）膝顶法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝将淹溺者腹部横置于救护者屈膝的大腿上，使其头部下垂，并用手按压其背部，使呼吸道及消化道内的水倒出。2.淹溺倒水方法