急危重症护理-毒蛇咬伤患者的护理

生命体征的评估与护理什么是生命体征？体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征是机体生命活动的基础。受大脑皮质控制，相对稳定，出现异常变化可能发生疾病

2是评价生命活动质量的重要征象是护士评估患者身心状态的基本资料第一节体温的评估及测量3第十三章生命体征的评估与护理体温的定义体温：通常指的是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。身体体表温度称体壳温度，易受环境、衣着影响。正常体温维持在37℃左右4体温的正常值是一个范围，不是一个点正常体温5正常体温及生理性变化61.发热的程度以口腔温度为例

低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人体最高的耐受热为40.6－41.4℃

高达43℃极少存活异常体温的评估及护理7水银体温计㈠体温计的种类与构造体温测量技术体温测量技术㈠体温计的种类与构造电子体温计体温测量技术㈠体温计的种类与构造可弃式体温计红外线体温计10？容器？消毒液？时间㈡体温计的消毒和检查体温测量技术一.医院用体温计消毒：1.先以肥皂水、清水冲洗干净，擦干浸于消毒液容器内5分钟后取出，放入另一消毒液容器内30分钟后取出，用冷开水冲洗擦干，存于清洁容器内备用。2.肛表、腋表、口表分别清洗消毒。3.常用消毒液：75%酒精、0.2%新洁尔灭、1%过氧乙酸溶液、1:100的84消毒液等。消毒液每日更换，容器每周清洁消毒。11检查方法：将体温计甩至35℃以下，于同一时间放入40℃以下的温水内，3分钟后取出。读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的，不可使用。㈡体温计的消毒和检查体温测量技术㈢测量体温的方法1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min体温测量技术㈢测量体温的方法3.实施

核对解释↓

测量体温↓读数记录↓整理归位体温测量技术部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温

若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温

取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：插入肛表时勿用力，以免损伤肛门、直肠粘膜测肛温

㈢测量体温的方法三防

防碰碎爆裂防测量不准防意外发生注意事项1.测量体温前后清点体温计，甩体温计时用腕部力量，勿触及他物，

以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。2.根据患者病情选择合适的测量方法。3.患者进食冷热饮或进行冷热疗、蒸汽吸入等须隔30分钟后测量体温。4.测口温时患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤，口服

牛奶或蛋清延缓汞吸收；如病情允许，可服粗纤维食物，加速汞排出。5.给婴幼儿、昏迷、危重及精神异常者测体温时，应专人看护。6.发现体温与病情不符，应查找原因并重新测量，必要时，做对照。7.传染病患者用专用体温计，用后单独消毒，避免交叉感染。18第二节脉搏的评估及测量第十三章生命体征的评估与护理19

什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？毛细血管网脉搏的评估及护理技术202024/9/18脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率受诸多因素影响而引起变动一、正常脉搏及其生理变化21人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？想一想？（三）脉搏测量技术

用物

操作要点1.安静时测量2.测量部位、时间准确3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量（三）脉搏测量技术（三）脉搏测量技术注意事项：1.诊脉前患者安静，取舒适体位，情绪缴动或活动，休息30min再测；2.选择健侧肢体；3.不可用拇指诊脉；4.如有脉搏短绌，应两人同时测量，记录方法：心率/脉搏/分。时间：正常规律者30s，不规则数1min特殊呼吸的测量

选取体位

缠妥袖带测量血压

整理

记录㈢测量血压的方法上肢测量法

选取体位↓缠妥袖带↓测量血压↓整理记录㈢测量血压的方法下肢测量法

测量前检查血压计密切观察者做到四定正确选择测量肢体排除影响因素假性高血压正确充气、放气重测血压时正确记录：170/90mmHg注意事项毒蛇咬伤案例分析28

患者男性，31岁，晚饭后在野外散步，途经一菜地时，不慎被蛇咬伤左足外踝。因天色黑暗，未看清蛇的花纹形态。当时感伤口一过性微痛，1小时后觉头晕、胸闷、视物不清，在家未做任何处理。凌晨3：20患者突感气促，遂来院就诊。情景导入案例摘要导入2930

入院体查患者神志清楚，双眼睑下垂，四肢乏力，测T36.4℃，P102次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。左外踝蛇咬伤处可见针尖样大小2个牙痕，间距0.5cm，无渗血，无肿胀。31实验室检查：外周血白细胞计数0.8×109/L，中性粒细胞计数0.54；动脉血气分析：PaO265mmHg，PaCO235mmHg；SPO294%。辅助检查：胸部X线检查无异常。32实验室检查：白细胞的正常范围：成人（4.0～10.0）×109／L；儿童（5.0～12.0）×109／L；新生儿（15.0～20.0）×109／L。临床意义：(1)白细胞计数减少①疾病。主要见于流行性感冒、再生障碍性贫血、或肝硬化、脾功能亢进等。②用药。应用部分抗生素、抗肿瘤药等。③特殊感染。如革兰阴性菌感染、结核分支杆菌感染、病毒感染、寄生虫感染。④其他。应用放射线等影响。(2)白细胞计数增多①生理性。主要见于月经前、妊娠、妇女、剧烈运动。②病理性。主要见于各种感染、出血、溶血后、严重组织损伤（大手术、心肌梗死等）；慢性白血病、恶性肿瘤。③急性中毒。化学药物如有机磷农药、催眠药中毒等。33实验室检查：正常范围：中性粒细胞0.5～0.7（50％～70％）临床意义：增多：见于急性化脓性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、严重组织损伤或血细胞破坏、败血症、心肌梗死、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒及等。减低：见于伤寒、副伤寒、病毒性感染、疟疾、粒细胞缺乏症、化学药物中毒、X线和放射线照射、抗癌药物治疗、自身免疫性疾病和脾功能亢进等。34动脉血氧分压：是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力，反映机体缺氧敏感指标，主要是判断机体是否缺氧及其程度。动脉血氧分压检测，主要用于缺氧或氧中毒性疾病的诊断。成年人：80-100mmHg；新生儿：60-90mmHg。临床意义：1.通过动脉血氧分压我们可以判断有没有缺氧，还有缺氧的程度，低氧血症分为轻中重三种，轻度数值范围是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.是判断有没有呼吸衰竭的一个指标，如果是在海平面附近，安静状态下呼吸空气时动脉血氧分压测定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心脏的原因，这种情况下导致的低氧血症就可以诊断为呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，没有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同时伴有二氧化碳潴留的类型。35动脉血二氧化碳分压正常值：一般为35-45mmHg，低于35mmHg为呼吸性碱中毒，高于45mmHg为呼吸性酸中毒。临床意义：1.通过动脉血氧分压我们可以判断有没有缺氧，还有缺氧的程度，低氧血症分为轻中重三种，轻度数值范围是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.判断有没有呼吸衰竭的一个指标，如果是在海平面附近，安静状态下呼吸空气时动脉血氧分压测定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心脏的原因，这种情况下导致的低氧血症就可以诊断为呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，没有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同时伴有二氧化碳潴留的类型。3.判断代谢性酸碱失调的代偿反应。36动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值在80-100mmHg，如果低于80mmHg称为低氧血症，低于60mmHg称为Ⅰ型呼吸衰竭，大于100mmHg提示氧中毒的可能。脉血的血氧饱和度正常值是95%-100%，静脉血血氧饱和度正常值是75%以上。临床意义：(1)增高:原发性或继发性红细胞增多症、血液浓缩、氧中毒。高压氧治疗。(2)降低:缺氧性缺氧血症(如肺气肿、肺淤血等)，循环性缺氧、组织性缺氧。贫血性缺氧血症(如贫血、碳氧血红蛋白血症等)，停滞性缺氧血症(如心功能不全代偿期)，组织中毒性缺氧血症(如酒精中毒、氰化物中毒)。371.通过题干应下什么医疗诊断？医疗诊断：

左足银环蛇咬伤。382.急诊科小李护士值夜班，立即将患者送入抢救室，并通知值班医生接诊患者。请问在医生未到之前，小李护士应立即为患者实施什么护理技术？39工作思路：1.因为患者的诊断是左足银环蛇咬伤，需要使用抗银环蛇毒血清持续静脉滴注，因此应为患者实施留置静脉输液技术。2.为患者测量生命体征，测出呼吸28次/分、PaO265mmHg、SPO294%。说明患者缺氧，因此应为患者实施鼻导管吸氧技术。因为银环蛇毒为神经毒，可引起神经肌肉弛缓性麻痹症状，严重者引起呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭，甚至呼吸停止，所以小李护士应立即准备多参数监护仪，备气管插管盒、吸痰器、呼吸机于患者床旁。40案例拓展1.请问小李护士应准备哪些抢救仪器设备？为什么？

该患者PaO265mmHg，PaCO235mmHg，SPO294%。说明患者缺氧不伴CO2潴留，因此应给予中流量吸氧2～4L/min。2.为患者实施鼻导管吸氧技术，护士对氧流量如何调节？案例拓展41

抗银环蛇毒血清是经胃酶消化后的马蛇毒免疫球蛋白，对于人体而言属于异体蛋白，可能导致过敏反应。

使用前必须做过敏试验，阴性者才可全量静脉滴注。并注意使用过程中应加强观察，如发生过敏反应立即报告医生处理。3.护士如何正确执行该医嘱：生理盐水100ml+抗银环蛇毒血清1支静脉滴注。案例拓展42（1）皮内试验时需携带药物过敏急救盒，过敏试验方法：取0.1ml抗银环蛇毒血清+0.9ml0.9%氯化钠注射液/生理盐水，即稀释20倍。在前臂掌侧皮内注射0.1ml，20～30分钟后观察皮试结果。（2）皮丘在2cm以内，且皮丘周围无红晕及伪足者为阴性，可在严密观察下直接静脉滴注。若注射部位出现皮丘增大、红肿，形似伪足或有痒感者，为阳性反应，应采用脱敏注射法。4.护士怎样做抗银环蛇毒血清过敏试验？试验结果如何判断？案例拓展43取0.9%氯化钠注射液将抗银环蛇毒血清稀释20倍，分次皮下注射，每次观察10～20分钟，第一次注射0.4ml，如无不良反应，酌情增量。注射观察3次以上，无异常反应，即可静脉滴注。滴注时速度应慢，开始每分钟不超过1ml，以后不宜超过4ml/分。5.抗银环蛇毒血清脱敏注射法如何操作？案例拓展44抗银环蛇毒血清静脉滴注时应加强观察，开始15～30分钟调节液体滴数15～20滴/分，如无不适可调节至40～60滴/分。如发生过敏反应，立即报告医生处理，遵医嘱使用地塞米松、葡萄糖酸钙、异丙嗪等药物抗过敏治疗。6.抗银环蛇毒血清静脉滴注应注意哪些方面？案例拓展45抗银环蛇毒血清静脉滴注时应加强观察，开始15～30分钟调节液体滴数15～20滴/分，如无不适可调节至40～60滴/分。如发生过敏反应，立即报告医生处理，遵医嘱使用地塞米松、葡萄糖酸钙、异丙嗪等药物抗过敏治疗。7.抗银环蛇毒血清静脉滴注应注意哪些方面？案例拓展46（1）急性过敏反应：表现为荨麻疹或过敏性休克，荨麻疹通常在注射时发生，表现为全身皮肤红斑、风团，瘙痒剧烈，部分患者有腹痛、腹泻、胸闷、气急症状，严重者可出现外周血管扩张，回心血量减少，血压下降可引起过敏性休克。过敏性休克是血清制品注射时最严重的急性过敏反应，常在注射30分钟内发生，抢救不及时会引起患者死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解，重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。8.抗蛇毒血清的不良反应有哪些？如何处理？案例拓展47（2）血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。8.抗蛇毒血清的不良反应有哪些？如何处理？案例拓展48（1）制动：如不慎被毒蛇咬伤应保持冷