医疗与护理文件的书写（护理技能课件）

体温单CONTENT目录Partone体温单的书写Parttwo特别护理记录单的书写Parttwo病室报告的书写PARTONE体温单的书写Writingthebodytemperaturesheet体温单的书写体温单为便于查看患者在住院期间放在体温单病历最前面用于记录患者的及如液体出入量大便手术出入院时间等体温脉搏呼吸血压其它情况体温单的书写眉栏上栏40～42°C之间曲线栏底栏体温单的书写眉栏、上栏的填写40-42°C横线之间的填写12体温单的书写体温脉搏呼吸曲线的绘制THREE体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写底栏的填写4FOUR体温单的书写4蓝笔记录，阿拉伯数字，不写计量单位底栏的填写内容包括血压、尿量、大便次数、出入液体量、体重、页数等尿量与出入液体量记前一日24h的总量大小便次数每24h记录一次，记前一日的次数体重以kg；血压以mmHg计算填写，页码逐页填写特别护理记录单的书写PARTTWOWritingofintensivecarerecords特别护理记录单的书写特别护理记录单危重大手术后特殊治疗需要密切观察病情以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果用于记录的患者CRITICALLYILLHANDSURGERYSPECIALTREATMENTTHEDISEASENEEDSTOBECLOSELYMONITORED特别护理记录单的书写RECORDINGMETHOD特别护理记录单的书写记录方法眉栏项目用蓝钢笔填写日间7时至19时用蓝(黑)钢笔记录,夜间19时至次晨7时用红钢笔记录24h出入液体量应每12h和24h做一总结，并记在体温单相应栏内及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施及其效果并请签全名，交班前作简明扼要小结患者出院或死亡后应归入病案保存病室报告的书写PARTTHREEWritingofwardreport病室报告的书写病室报告（病室交班报告）病室报告是由的动态变化所作的书面交班记录包括值班护士病区内病人对WARDREPORT值班期间病室的情况患者病情需要下一班注意的问题病室报告的书写病室报告的书写（一）书写要求应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚，不得随意涂改、粘贴，日间用蓝(黑)钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时,先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理病室报告的书写（一）书写要求对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新““转入“”手术““分娩”，危重病人用红笔注明“危“或红色标记”※“。写完后,注明页数并签全名护士长应对每班的病室护理交班报告进行检查，符合质量后签全名病室报告的书写（二）书写顺序用蓝笔填写眉栏根据下列顺序，按床号先后书写报告（1）离开病区的患者（2）进入病区的患者（3）当日重点护理的患者12出院转出死亡入院转入手术分娩危重病情突然发生变化特殊治疗有精神异常或特殊心理问题的患者病室报告的书写（三）交班内容应写明离开时间应简要记录抢救过程及死亡时间出院病人1死亡病人2病室报告的书写（三）交班内容新入院病人3危重病人4手术后病人5医嘱单的书写医嘱单的书写是医生根据病人病情需要拟定的书面嘱咐医嘱单Thedoctor'sadviceforsingle由医生开写医护人员共同执行医嘱单的书写（一）医嘱的种类有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效定期执行的长期备用医嘱：prn病情需要时执行，两次执行有时间间隔哌替定50mgimq6hprn两次执行的时间间隔根据需要而定，吸氧Prn长期医嘱ONETWO一级护理低盐饮食心痛定10mgpotid医嘱单的书写有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次阿托品0.5mgimst；手术、检查、会诊等临时备用医嘱：为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。安定5mgposos需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5临时医嘱123医嘱单的书写（二）医嘱的处理处理原则先阅读后执行先急后缓先临时后长期医嘱执行者签名PRINCIPLESOFMANAGEMENTOFONE（1）长期医嘱TWO医嘱单的书写医嘱处理方法新开医嘱将医嘱分别转抄至长期治疗单或治疗卡上核对后签全名长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇

2020.1.208am二级护理张勇

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医嘱单的书写医嘱单的书写医嘱单的书写长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇8am王芳

2020.1.208am一级护理张勇8am王芳

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2020.1.208am复方丹参3片tid张勇8am王芳2020.1.208am庆大霉素8万uimbid张勇8am王芳

长期备用医嘱医嘱单的书写新开医嘱每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名NEWORDERS长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇8am王芳

2020.1.208am一级护理张勇8am王芳

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医嘱单的书写长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇8am王芳

2020.1.208am一级护理张勇8am王芳

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临时医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间执行者签名备注日期时间2020.1.208am血常规张勇8am王芳

2020.1.208am大便常规张勇8am王芳

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医嘱单的书写停止医嘱先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记“DC”或用红线划去，注明停止日期、时间并签名STOPTHEDOCTOR'SADVICE长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇8am王芳

2020.1.208am一级护理张勇8am王芳

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医嘱单的书写医嘱单的书写长期医嘱单姓名

王平

病区

心内一

床号10床

住院号1122

开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科护理常规张勇8am王芳

2020.1.208am一级护理张勇8am王芳

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REFORMING医嘱单的书写重整医嘱医嘱调整项目很多或长期医嘱超过3页应重整将正在执行的医嘱按原日期、时间排列顺序抄下，经两人核对无误后，重整者姓名当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱分别写“术后医嘱”“分娩医嘱”“转科医嘱”表示前面的医嘱全部停止，重新开医嘱12