医疗护理文件（护理技术课件）

医疗与护理文件的管理目录1管理要求2保存期限3医疗与护理文件排列顺序医院的组织结构管理要求1

（一）各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处（二）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失

管理要求门诊病历住院病历病人自行保管住院期间出院和死亡后管理要求

病案室病历夹病历车管理要求（三）病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区（四）医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准管理要求

（五）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等（六）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记管理要求情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等管理要求保存期限2

体温单、医嘱记录单、特别护理记录单，病人出院后送病案室长期保存保存期限

病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅

门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不少于15年医疗与护理文件排列顺序3二、病历排列顺序住院病历入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单出院或死亡记录

入院记录

入院记录病史及体格检查

病史及体格检查病程记录

病程记录

会诊记录

会诊记录各种检验和检查报告

各种检验和检查报告

各种护理记录各种护理记录长期医嘱执行单

医嘱单住院病历首页

长期医嘱执行单门诊或急诊病历体温单文件的管理病例排列顺序医疗与护理文件的记录目录1记录的意义2记录的要求3医院的组织结构记录的原则与依据记录的意义11.提供医疗、护理、教学与科研材料记录的意义2.提供法律依据记录的意义3.提供质量评价依据

记录的意义记录的要求2的要求及时不得拖延提早漏记准确内容真实客观无误完整填写完整不留空白简要专业术语重点突出清晰

字迹清楚整洁规范记录的要求记录的原则与依据3记录的原则与依据记录的原则1.及时、客观、真实、准确、完整2.符合临床基本常规和规范3.科学、规范、创新、实用4.谁执行，谁签字，谁负责记录的原则与依据记录的依据1.卫生部制定的护理病例书写格式与框架2.《医疗事故处理条例》及配套文件。3.《全国医院工作条例》4.各省市制定的书写规范与管理规定记录出入液量目录1记录的内容2记录的方法医院的组织结构记录的内容1

1.每日摄入量：进入体内的所有液体。

（1）包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。（2）要求：①患者饮水时应使用固定的饮水容器并测定其容量；②固体食物应记录单位数量或重量，再根据医院常用食物含水量及各种水果含水量核算其含水量。记录的内容医院常用食物含水量食物

单位

原料重量（g）

含水量（g）

食物

单位

原料重量（g）

含水量（g）

米饭

1中碗

100240松花蛋

1个

6034大米粥

1大碗

50400藕粉

1大碗

50210大米粥

1小碗

25200鸭蛋

10072面条

1大碗（2两）

100250馄饨

1大碗

100350馒头

1个

5025牛奶

1大杯

250217花卷

1个

5025豆浆

1大杯

250230烧饼

1个

5020蒸鸡蛋

1大碗

60260油饼

1个

10025牛肉

10069各种水果含水量2.每日排出量：从体内排出的所有液体。

①显性失水：尿量、大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。②非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。记录的内容对昏迷患者、尿失禁患者及密切观察尿量的患者要留置导尿或是应用接尿器。婴幼儿测量尿量可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量。能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。尿量大便中的含水量便秘：含水量约5-15%，硬度类似老玉米粒。正常排便：含水量约20-30%，硬度类似面团或香蕉肉。正常成人便量300g，约含水70ml。

糊状便：此类型便含水约50-80%。

稀便（水样便）：含水量达80%以上。大便失禁（水样便）：含水量达80%以上。其他出量引流量：同尿量一样测量方法。渗出液（大面积烧伤）：用称重法来记录。呕吐：同上法。腹泻：参考大便含水量来记录。

人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；非显性失水记录的方法2用蓝钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。日间7~19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。记录的方法④12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。12h做小结，用蓝（黑）钢笔在19时记录的下面一格上下各划一条线，将12h小结的液体出入量记录在划好的格子上；24h做小结，用红钢笔在次晨7时记录的下一格上下各划一条线，将24h小结的液体出入量记录在划好的格子上；需要时应分类总结，并将结果用红笔填写在体温单相应的栏目上。记录的方法出入量记录单护理文书的保管目录1护理文书的分类及保存2护理文书管理制度医院的组织结构护理文书的分类及保存11.归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。护理文书的分类及保存2.非归档护理文书：科室护理交班日志、护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等。经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年。护理文书的分类及保存护理文书管理制度21.各种护理文件按规定放置，记录和使用后归还原处。2.保持护理文件清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散及丢失。3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意，阅后立即归还。4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅和擅自将护理文件带出病区。护