医院培训课件：《CRRT的基本原理及护理》

2024/9/181CRRT的基本原理及护理

2024/9/182内容提要CRRT的概述及基本原理CRRT的常见故障及处理CRRT常见并发症及处理CRRT的护理2024/9/183CRRT的概念

CRRT（连续性肾脏替代治疗）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。2024/9/184CRRT已经成功应用于临床单纯肾脏替代治疗传统的肾脏替代治疗学多器官支持重症救治肾脏病学CRRT技术发展

新理念：新学科：

1998年在意大利召开了首届重症肾脏病学（CriticalCareNephrology）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。2024/9/185CRRT的功能CRRT主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等

使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创造有利条件保护器官免受进一步的损害2024/9/186适应症肾脏或其功能损伤治疗非肾脏疾病发展趋势--预防性使用CRRT在主要症状如ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH控制炎症介质或细胞因子的产生防止严重症状的发生提高病人存活率，缩短病人住院时间等电解质紊乱等2024/9/1871.缓慢持续超滤（SCUF）2.连续性血液透析（CVVHD）3.连续性血液滤过（CVVH）4.连续性血液透析加滤过（CVVHDF）CRRT常用治疗方式2024/9/188CRRT的原理1.SCUF：没有置换液，治疗时间少于1天，主要是去除过多水分（水中毒，心衰）2.CVVHD通过弥散、和膜两侧的浓度差，使体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，主要清除小分子物质2024/9/189Hemodialysis—血液透析DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC作用原理-弥散2024/9/1810溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用2024/9/1811CVVHD：ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysate透析液2024/9/1812血液滤过3.CVVH通过对流，压力差，清除中大分子如炎症介质BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution作用原理-对流2024/9/1813溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”对流作用清除溶质2024/9/1814CVVH：Continuous

Veno-Venous

HemofiltrationReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA2024/9/1815ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低HCT,减少血液凝固的危险HigherUF超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度前稀释2024/9/1816后稀释置换液速度缓慢需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA2024/9/18174.CVVHDF：透析+滤过，清除炎症介质及肌酐

后三者称为清除溶质2024/9/1818CVVHDFContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluent2024/9/181919AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比较Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate共同点

：continuous（连续的）

2024/9/1820内容提要CRRT的概述及基本原理CRRT的常见故障及处理CRRT常见并发症及处理CRRT的护理2024/9/1821

动脉压≤-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管，病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整感受器动脉压力呈极端负压状态2024/9/1822静脉压≥350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵2024/9/1823TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量2024/9/1824TMP报警处理

1.静音2. 减低置换液流速 减低病人每小时脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗2024/9/1825

血液中有气泡原因：气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器2024/9/1826血液中有气泡处理静音将气泡赶至POD(压力监测器)夹闭POD和采样口两端消毒采样口注射器推入NS，抽出气体继续2024/9/1827血液中有气泡处理静音将气泡赶至调节液体平面继续2024/9/1828预防血液中有气泡预冲时检查无气泡继续有少量小气泡：手动预冲较多：重新预冲冲洗：不能离开管路间连接紧密2024/9/1829内容提要CRRT的概述基本原理CRRT的常见故障及处理CRRT常见并发症及处理CRRT的护理2024/9/1830低血压原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR快、烦躁、打哈欠等症状扩容后缓解处理：减慢速度、补液、升压药2024/9/1831低血压设置流速时应注意的问题血流速：起始80~100ml/min逐渐增加

180ml/min

置换液流速避免血液过于浓缩平衡应考虑患者具体情况及出入量（根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡）2024/9/1832血液滤过的液体平衡1小时平衡＝1小时总入量－1小时总出量

正平衡：1h总入量>1h总出量负平衡：1h总入量<1h总出量零平衡：1h总入量=1h总出量正平衡：血管内容量不足零平衡：容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡：血管内容量过多，改善液体负荷静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量尿量大便量引流液（渗液）低血压2024/9/1833出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身消化道：胃液：OB阳性、咖啡色、血性大便：OB阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用2024/9/1834内环境紊乱表现血糖：升高或降低电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案2024/9/1835低温血液体外循环有关处理保暖暖风被电热毯管路加热2024/9/1836感染导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染2024/9/1837内容提要CRRT的概述及基本原理

CRRT的常见故障及处理

CRRT常见并发症及处理

CRRT的护理2024/9/1838CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有各个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:了解患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）2024/9/1839上机前护士需要明确置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂2024/9/1840上机前导管功能评估上机前回抽导管去除导管内肝素确认是否通畅血流量是否满足血滤需求（6s中

20ml血液）

2024/9/1841正确安装管路滤器：M100紫色：置换液绿色：透析液黄色：废液白色：PBP（FLEX）红色：动脉蓝色：静脉2024/9/1842上机流程2024/9/1843正确连接紫色：置换液绿色：透析液黄色：废液透明：抗凝剂白色：PBP（枸橼酸抗凝或置换液）红色：动脉蓝色：静脉2024/9/1844管道连接可靠、安全再循环率静脉回流方向2024/9/1845正确预冲

肝素液预冲管路

(生理盐水2000毫升+肝素一支)预防管理凝血（管路自循环10~30分钟）2024/9/1846保持管道通畅抗凝前稀释冲洗：NS不要轻易停止血泵2024/9/1847保持管道通畅妥善固定防止滑脱避免扭曲2024/9/1848

预防感染操作熟练者进行操作

血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊(推荐级别：B)《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2009）》

2024/9/1849预防感染

严格执行无菌操作专管专用敷料的选择及更换2024/9/1850正确冲洗管路

连接部位要紧密及时更换冲洗液正确使用2024/9/18512024/9/1852正确封管封管液的配置凝血功能正常：10mlNS+肝素1支（12500u）隔日一次凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法先生理盐水冲管后肝素液正压封管导管头端:无菌纱布包裹2024/9/1853下机2024/9/1854护理记录CRRT开始时间抗凝的药物及剂量钙剂的用量医师对平衡要求每小时出入量及平衡下机时记录停止的时间2024/9/1855紧急处理当血滤机