医院传染病知识培训课件：《H7N9禽流感》

传染病知识培训

——H7N9禽流感

12月29日1月6日1月13日3月12日1月9日2016年12月29日在家中无明显诱因出现发热（具体体温不祥），伴有咳嗽及咳痰。30日自行到家附近“徐进个体诊所”就诊，以“感冒”输液治疗2天后，自觉症状好转并在家休息。2017年湖北省首例禽流感确诊病例1月6日12月29日1月13日2017年湖北省首例禽流感确诊病例3月12日1月9日2017年1月6日晚病情加重，出现高热，最高达40.3℃，伴有乏力、背痛、喘气及呼吸困难。7日上午在妹夫陪同下前往陶河乡医院就诊，医院诊断为“感冒”，门诊输液3天后，病情无明显好转。

1月9日1月6日1月13日2017年湖北省首例禽流感确诊病例12月9日

1月9日上午11点在妹夫陪同下，转至英山县人民医院就诊，医院以“1、发热待查：上呼吸道感染？；2、支气管炎”收治入院，院内检查：全胸片（2017年1月9日）提示双下肺炎，胸部CT（2017年1月9日）提示双肺感染性病变可能性大，血常规示（2017年1月10日）白细胞计数2.69*109/L，中性粒细胞2.31*109/L，淋巴细胞0.31*109/L，红细胞计数4.55*1012/L,血小板103*109/L。1月11日晚11点，因对患者予以抗感染对症支持治疗后，出现持续SPO2低水平，遂转入ICU病房监护治疗。转入后血常规示（2017年1月11日）白细胞计数2.98*109/L，中性粒细胞82.2%，血小板94*109/L,肝肾功能ALT44U/L，AST138U/L，1月12日晚，患者出现胸闷加重、咳少量淡红色粘液痰，SP02仍然持续低水平，予以气管插管辅助呼吸。1月13日1月6日12月29日2017年湖北省首例禽流感确诊病例3月12日1月9日1月13日，鉴于患者病情严重，由武汉康达120救护车（车上有司机、1名医生、1名护士、患者妹夫及儿子）转运患者至武汉，下午4:40左右到达湖北省人民医院就诊，医院以“1.肺部感染；2、“ARDS”收入重症医学科ICU。入院查体：T36.7℃，BP110/69mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗。1月13日和14日分别进行胸片检查后，提示胸部斑片影呈进行性进展，血常规（13日18:55）白细胞2.98*109/L，中性粒细胞79.00%，淋巴细胞16.50%，血常规（14日10：33）白细胞2.98*109/L，淋巴细胞14.60%。1月14日进行H7N9核酸检测，结果提示甲型流感病毒RNA(H7)H7阳性(+)，甲型流感病毒RNA(H9)阴性(-)，患者儿子反映，患者有活禽接触史，怀疑患者为“人感染H7N9禽流感”。H7N9病原学特征正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断

流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断流行病学史

发病前1周内与禽类及其分泌

物、排泄物等有接触史临床特征

潜伏期一般为7天以内

早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰，

可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适

重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等胸部影像学特征

发生肺炎的患者肺内出现片状影像

重症患者病变进展迅速，呈双肺多发

磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量

胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广

泛。实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低

血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬

氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶

升高，CRP升高，肌红蛋白可升高

病原学检测：

(1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒流行特征无明显变化暴露危险因素活禽市场的暴露仍是感染的主要危险因素致病性禽低致病，人高致病（病死率40.4%）传播途径禽及环境——人有限人传人高危人群有活禽暴露史的老年人（≥60岁），特别是有基础性疾病的老年人。病例的发现与报告病例定义疑似病例、确诊病例《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》（国卫办医发〔2014〕6号）。聚集性病例疑似聚集性病例：是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。聚集性病例：在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。责任单位各级各类医疗机构监测对象就诊的流感样病例：发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者询问要点禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群病例“早发现”的核心内容病例的发现与报告病例的流行病学调查、采样与检测当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-4周的血清等。有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9禽流感病毒核酸检测，进行病例诊断；湖北省人感染H7N9禽流感诊疗指导意见鄂卫通（〔2013〕171号）附件：湖北省首批承担H7N9检测实验室名单三甲医院（45家），三乙医院（7家），二级医院（66家）没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展H7N9禽流感病毒核酸检测。各医疗机构采集的血清标本送当地流感监测网络实验室，由当地网络实验室将血清标本分别送省级疾控中心和国家流感中心开展相关抗体检测。各级疾控中心要加强对活禽市场和家禽养殖场等重点地区环境标本的采集与检测工作。具体操作要点参见中国疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略》。病例的流行病学调查、采样与检测甲型抗原快速检测具备核酸检测资质的医疗机构开展H7N9核酸检测阳性当地流感网络实验室复核阳性省疾控中心复核确认注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测ILI对患者，病情早期应迅速应用磷酸奥司他韦进行抗病毒治疗

重症感染患者的治疗原则重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。治疗

病因治疗抗病毒：早期(48h内)

奥司他韦：成人剂量75mg每日两次

重症者剂量可加倍

疗程5-7天

中医中药辩证诊治：连花清瘟（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案治疗呼吸功能支持出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。

传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案体外膜氧合（ECMO）传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案其他俯卧位通气操作规范--物品及人员准备胸片检查明确气管插管位置心电导联电极置于上臂外侧固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管吸痰充分镇静以降低患者不适(建议Ramsay5分)明确所有操作人员分工及职责一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥JournalofCriticalCare2009;24:81-88俯卧位通气操作规范--操作步骤将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性评价是否需吸痰在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫，并使患者腹部不接触床垫评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松连接心电监护Journalof