《妇产科护理学》教程-第三章-妊娠期妇女的护理

第三章妊娠期妇女的护理第一节妊娠生理妊娠(pregnancy)的概念妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。全过程40周，10个妊娠月一、受精与着床1、受精（fertilization)：精子与卵子结合的过程。受精的卵子叫受精卵，标志新生命的诞生。2、受精卵的输送和发育：桑椹胚、囊胚3、着床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程：定位、粘着和穿透三个阶段。完成着床的三个条件①透明带消失；②囊胚滋养层分出和体滋养细胞；③体内有足够的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。卵细胞精子穿过透明带

囊胚桑椹胚受精卵四细胞二细胞卵裂卵细胞精子胚胎发育过程囊胚二、胎儿附属物的形成和功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括：

1、胎盘：

2、胎膜：由绒毛膜和羊膜构成

3、脐带：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50㎝内有1条脐静脉，2条脐动脉

4、羊水：胎儿及其附属物

胎儿与附属物的关系4、蜕膜的形成底蜕膜真蜕膜包蜕膜1、胎盘①胎盘的形成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜。②胎盘的结构：450～650克，直径16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎儿的1/6③胎盘的功能：简单扩散、易化扩散、主动运输、血管合体膜的裂隙或细胞质膜的内陷吞噬进行物质交换

胎盘胎盘的功能气体交换：O2和CO2—

简单扩散供给营养：葡萄糖—易化扩散;氨基酸、电解质、维生素—主动运输排除胎儿代谢产物：替代泌尿系统合成功能：激素和酶防御功能：胎盘屏障功能有限

胎盘的血液循环胎盘合成的激素★人绒毛膜促性腺激素（HCG):合体细胞分泌，受精后10天可测出，8～10周达高峰持续1～2周下降，产后2周消失。诊断早孕的敏感方法之一。人胎盘生乳素（HPL):妊娠2个月开始分泌，9个月达高峰，直到分娩。雌激素和孕激素：早期由妊娠黄体产生，8～10周后由胎盘产生。酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶2、胎膜由平滑绒毛膜和羊膜构成含有甾体激素代谢所需要的多种酶，和甾体激素的代谢有关。胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故与分娩的发动有关。3、脐带、羊水脐带：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50㎝，1条脐静脉，2条脐动脉。羊水：早期来自母体血清的透析液，中期以后来自胎儿尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎儿的吞咽。总量800～1000ml。三、胚胎及胎儿发育特征1、8周末：胚胎初具人形，头的大小占整个胎体的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雏形，超声可见早期胎心波动。2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g。胎儿外生殖器已发育。3、16周末：胎儿身长16cm，体重100g，从外生殖器可辨别性别，已长出头发，胎儿已有呼吸运动，开始形成成人血红蛋白。4周5周6周7周

8周4、20周末：胎儿身长25cm，体重300g。临床可听到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到满28周前娩出的新生儿，称为有生机儿。5、24周末：胎儿身长30cm，体重700g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。3月4月5月6、28周末：胎儿身长35cm，体重1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色，可有呼吸运动，但表面活性物质含量低，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合症。加强护理可以存活。7、32周末：胎儿身长40cm，体重1700g。面部毳毛已经脱落，生活力尚可。

6月7月8~9月8、36周末：胎儿身长45cm，体重2500g。皮下脂肪发育好，毳毛明显脱落，指（趾）甲已超过指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此时出生基本可以存活。9、40周末：胎儿已成熟。胎儿身长50cm，体重3000g以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。第二节妊娠期母体变化妊娠后，在胎盘产生的激素和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性变化，以适应胚胎、胎儿生长发育的需要，这些变化在产后2～6周内逐渐恢复。了解这些变化有助于理解威胁妊娠期和产褥期妇女的疾病。（一）生殖系统的变化1．子宫（1）子宫大小及宫腔容量:子宫体逐渐增大变软，由非孕时（7～8）cm×（4～5）cm×(2～3)cm增大至妊娠足月时的35cm×25cm×22cm；子宫容量由非孕时的5ml，至妊娠足月时增加至约5000ml；重量由非孕时约70g，至妊娠足月时约1100g。妊娠早期,子宫略呈球形或椭圆形，不对称。妊娠12周以后，增大的子宫超出盆腔，可在腹部触及。妊娠早期，子宫的增大主要是雌激素和孕激素的作用，妊娠12周以后，主要是宫腔内压力所致的肌细胞延长。子宫各部的增长速度不一，宫底部于妊娠后期增长最快。由于乙状结肠占据在盆腔左后方，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋。（一）生殖系统的变化（2）子宫收缩：妊娠后子宫增大主要是子宫肌细胞肥大，胞质内充满具有收缩活性的激动蛋白和肌球蛋白。宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少，目的是适应临产后子宫阵缩由宫底部向下逐渐递减，促使胎儿娩出。妊娠12～14周起，子宫就出现稀发、不规则、无痛性收缩，其幅度及频率随妊娠进展而逐渐增加，至妊娠晚期，宫缩时宫腔内压力不超过25mmHg，称为BraxtonHicks收缩。（一）生殖系统的变化（3）子宫血流量：子宫血流量包括供应子宫肌层、蜕膜和胎盘的总血流量。妊娠晚期子宫血流量为450～650ml/min。子宫动脉非孕时屈曲，妊娠足月时变直，适应子宫血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量80％～85％供应胎盘，10％～15％供应子宫蜕膜层，5％供应肌层。（一）生殖系统的变化（4）子宫峡部位于宫体与宫颈之间的最狭窄部位，非孕时长约1cm，妊娠10周开始明显变软，妊娠12周起随子宫增大逐渐伸展、拉长、变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm，成为软产道的一部分。（一）生殖系统的变化（5）宫颈妊娠后宫颈变软、充血、组织水肿、外观肥大呈紫蓝色，宫颈管内腺体肥大，宫颈腺体显著增多，黏液生成增多，形成黏液栓，防治感染。接近临产时，宫颈管缩短并出现轻度扩张。（一）生殖系统的变化2．卵巢妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠6～7周前主要由妊娠黄体产生雌激素及孕激素，维持妊娠继续，妊娠10周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。（一）生殖系统的变化3．输卵管妊娠期输卵管伸长，黏膜上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞，但不形成连续的蜕膜层。软乱灌肌层不增厚。（一）生殖系统的变化4．阴道与外阴妊娠期间，阴道及外阴的皮肤和肌肉血管增生、充血、结缔组织变松软，阴道黏膜亦变软呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞及分泌物增多常呈白色糊状。阴道内PH值降低，不利于病菌生长，有利于防止感染。（二）乳房的变化妊娠期间，在多种激素的参与下，乳腺腺管和腺泡发育，乳房增大、充血，乳头、乳晕颜色加深，乳头周围皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节(Montgomery’stubercles)。由于大量雌、孕激素抑制乳汁生成，故妊娠期间并无乳汁分泌，妊娠晚期挤压乳房，可有少量淡黄色稀薄液体溢出称为初乳。（三）循环及血液系统的改变1．心脏妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位心尖搏动左移约1cm，心浊音界稍扩大。由于心脏移位、大血管轻度扭曲，血流量增加及流速加快，在多数孕妇的心尖区可听及I～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10％，心率于妊娠晚期休息时每分钟约增加10～15次。心电图可出现电轴左偏。

（三）循环及血液系统的改变2．心排出量自妊娠10周起心排出量逐渐增加，妊娠32～34周达高峰。相比未孕妇而言，孕妇心排出量对活动的反应较明显。心排出量增加对维持胎儿生长发育极其重要。临产后，第二产程心排出量显著增加。（三）循环及血液系统的改变3．血压由于外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路使舒张压轻度降低，脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加,增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。如孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少，导致血压下降，称仰卧位低血压综合征。（三）循环及血液系统的改变4．血液成分妊娠后，尽管红细胞生成增加，由于血液稀释，红细胞比容、红细胞计数及血红蛋白稍有下降。为适应红细胞增加、胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，妊娠期间孕妇容易缺铁。白细胞从妊娠7～8周时开始轻度增加，至妊娠30周达高峰。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X增加，血小板计数无明显改变。血浆蛋白从妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。（四）呼吸系统的变化妊娠期间胸廓横径及前后径加宽使周径加大。呼吸频率虽无该百年，但潮气量、通气量和换气量增加。孕妇耗氧量于妊娠中期增加，肺活量无明显改变，残气量减少，有过度通气现象。妊娠后上呼吸道局部抵抗力减低，容易发生感染。（五）泌尿系统的变化妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)于妊娠早期均增加，整个妊娠期间维持高水平。由于两者均受体位影响，故孕妇仰卧位尿量增加，夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，故血中浓度低于非孕妇女。GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收的能力不能相应增加，少部分孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎，由于右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，故以右侧多见。(六)消化系统的变化妊娠期受雌激素的影响，齿龈肥厚，易充血、水肿。胃肠平滑肌张力降低，胃排空时间延长，贲门括约肌松弛，可出现胃内容物反流，出现上腹部饱满感和胃烧灼感。肠蠕动减弱，易便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。肝功能无明显改变。胆囊因排空时间延长，胆汁淤积，妊娠期间易诱发胆囊炎及胆石病。（七）内分泌系统1．垂体妊娠期垂体增生肥大1～2倍，血流丰富，促性腺激素(FSH和LH)分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。催乳激素(PRL)从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。（七）内分泌系统2．肾上腺皮质肾上腺皮质肥大，皮质醇及醛固酮分泌增多，两者进入血液循环后大部分与蛋白结合，起活性作用的游离部分增加不多，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。妊娠后睾酮略有增加，表现为孕妇阴毛及腋毛增多、增粗。（七）内分泌系统3．甲状腺妊娠期甲状腺呈中度增大。血循环中的甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内的促甲状腺激素(TSH)均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。(八)皮肤的变化因腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹，见于初产妇。经产妇妊娠纹呈银白色。部分孕妇腹壁肌肉不能承受张力时，出现不同范围的腹直肌分离。孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着，面颊部呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑，于产后逐渐消退。（九）新陈代谢的变化1．基础代谢率基础代谢率(basalmetabolicrate，BMR)于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15％～20％。2．体重妊娠早期体重无明显变化，妊娠13周起平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均约增加12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。（九）新陈代谢的变化3．糖类代谢正常妊娠的特点是空腹血糖值略低，饭后高血糖和高胰岛素症。妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增多，孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。4．脂肪代谢妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。若遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪使血中酮体增加，发生酮血症，如妊娠剧吐等。（九）新陈代谢的变化5．蛋白质代谢孕妇对蛋白质的需要量增加，体内呈正氮平衡。孕妇体内储备的氮，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗作准备。6．水分代谢液体储留是妊娠期正常生理改变，妊娠期机体水分平均约增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例，不引起水肿，但至妊娠末期组织间液可增加l～2L，可致水肿。7．矿物质代谢胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁，故妊娠期间应补充大量的钙、铁和维生素D以满足需要。（十）骨骼、关节及韧带的变化脊柱前凸是正常妊娠的特征。妊娠后，在激素作用下骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛，可造成孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，严重时可发生耻骨联合分离，骶尾关节的松弛有利于分娩。

妊娠的分期早期妊娠：妊娠12周末以前。中期妊娠：妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠：妊娠第28周及以后。第三节妊娠诊断★一、早期妊娠诊断1、病史停经：月经周期正常的生育年龄的妇女，月经过期10天以上应首先考虑妊娠。达8周以上可能性更大。早孕反应：6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿频：12周左右消失2、临床表现乳房：妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳房增大、乳头乳晕着色，有深褐色的蒙氏结节。妇科检查：子宫增大变软、阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色，子宫体和子宫颈似不相连称黑加征（Hegar’ssign)3、辅助检查妊娠试验：阳性协助诊断超声检查：快速准确

见妊娠环、胎心博动、胎动，最早7周见胎心反射。宫颈粘液检查：仅见椭圆体不见羊齿状结晶早孕可能性大。黄体酮试验：有出血可排除早孕。基础体温测定：停经后体温持续18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。二、中晚期妊娠诊断1、病史：早孕经过子宫明显增大触及胎体听到胎心胎动

2、临床表现子宫增大：手测和尺测胎动（fetalmovementFM):胎儿在子宫内冲击子工笔的活动，18～20周开始自觉胎动，3～5次/小时。胎心音：18～20周在孕妇腹壁上听到，120～160次/分，与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音鉴别。胎体：20周后经孕妇腹壁可摸到胎体，区分头、臀、背及四肢。3、辅助检查超声检查：胎儿数目、胎方位、胎心搏动、胎盘的位置、测胎头双顶径、有无畸形。胎儿心电图：间接测定，12周后显示较规律的图形，20周后成功率高