门诊电子病历管理规定

门诊电子病历管理规定一、前言

为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。

二、病历保存管理

1.门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。

2.信息系统应具备以下功能：

（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。

（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。

（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。

（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。

3.门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。

4.保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。

5.门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。

6.严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。

7.医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。

（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。

2.病历书写时间要求

（1）初诊病历应在就诊当日完成。

（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。

3.病历书写责任

（1）初诊病历由接诊医师负责书写。

（2）复诊病历由复诊医师负责书写。

（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）就诊结束后，医师应及时将病历提交至信息系统。

（2）信息系统自动将病历分类、归档。

（3）归档后的病历不得随意修改。

2.病历归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历的完整性和连续性。

（2）病历归档应按照时间顺序进行，便于查阅。

（3）归档病历应包括所有就诊记录、检查报告、医嘱等。

3.病历归档管理责任

（1）归档工作由指定的档案管理员负责。

（2）档案管理员应定期检查归档病历的完整性、正确性，发现问题及时处理。

（3）档案管理员负责病历的借阅、归还、销毁等管理工作。

4.病历归档存储

（1）归档病历应存储在安全可靠的环境中，防止数据丢失、损坏。

（2）归档病历的存储介质应定期检查、更换，确保病历数据的安全。

（3）医院应建立病历归档存储的应急预案，以应对突发情况。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）病历查阅仅限于具有合法执业资格的医务人员及患者本人或其授权代理人。

（2）医务人员查阅病历需经患者同意或出于诊疗需要，且应在职责范围内进行。

（3）患者或其授权代理人查阅病历，需出示有效身份证明及授权委托书。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，应通过医院信息系统提交查阅申请，经批准后方可查阅。

（2）患者或其授权代理人查阅病历，需向医院档案管理部门提出书面申请，经审核同意后安排查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在指定的场所进行，不得随意携带病历外出。

（2）查阅过程中，应爱护病历，不得折叠、涂改、损毁。

（3）查阅病历内容涉及患者隐私，查阅人员应予以保密。

4.查阅记录

（1）医院档案管理部门应详细记录病历的查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存一定期限，以备后续审计、核查。

5.异常情况处理

（1）如发现病历查阅过程中有违规行为，应立即制止并报告上级部门。

（2）医院应建立病历查阅异常情况处理机制，对违规查阅行为进行查处。

6.患者隐私保护

（1）病历查阅过程中，应充分尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（2）医院应加强对病历查阅环节的监管，确保患者隐私得到有效保护。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循合法、合规、必要的原则。

（2）病历复制不得侵犯患者隐私，不得用于非法用途。

（3）病历复制应确保复制品的真实性、完整性和准确性。

2.复制权限

（1）患者本人或其授权代理人有权利申请病历复制。

（2）医务人员因诊疗需要复制病历，需经患者同意或按照医疗工作规定。

（3）其他第三方因法律诉讼、保险理赔等正当原因需要复制病历，需提供相关法律文件。

3.复制申请

（1）患者或其授权代理人申请复制病历，应向医院档案管理部门提交书面申请，并出示有效身份证明。

（2）医务人员申请复制病历，应通过医院信息系统提交申请，并说明复制目的。

4.复制流程

（1）医院档案管理部门收到复制申请后，应核实申请人的身份及申请理由。

（2）经审核同意后，由档案管理员负责复制病历，并记录复制相关信息。

（3）复制品应加盖医院印章，以证明其真实性。

5.复制记录

（1）医院档案管理部门应详细记录病历复制的相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容、复制目的等。

（2）复制记录应保存一定期限，以备后续审计和核查。

6.复制费用

（1）病历复制费用应按照国家和医院的相关规定执行。

（2）医院应公开病历复制费用标准，确保患者知情。

7.复制件使用规定

（1）复制品仅供申请人和规定用途使用，不得转借、泄露给他人。

（2）复制品的使用不得违反法律法规和患者隐私保护原则。

8.违规处理

（1）如有违反病历复制管理规定的行为，医院应依法依规进行处理。

（2）对违规复制病历的医务人员或其他责任人，应追究相应责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或法律诉讼时，应依法对相关病历进行封存。

（2）患者或其法定代理人提出封存病历的要求时，医院应予以配合。

（3）其他依法需要封存病历的情况。

2.封存流程

（1）封存病历应由医院指定的负责人或相关部门组织实施。

（2）封存时应有两名以上工作人员在场，并在封存袋上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历应制作封存清单，详细记录封存病历的内容和数量。

3.启封条件

（1）封存病历在封存期限内，无特殊情况不得启封。

（2）医疗纠纷调解、法律诉讼等需要查阅封存病历时，可在合法程序下启封。

（3）患者或其法定代理人同意启封时，可按程序进行启封。

4.启封流程

（1）启封病历应由原封存人或者指定负责人组织实施。

（2）启封时应在两名以上工作人员在场的情况下进行，并记录启封原因、时间、在场人员等信息。

（3）启封后，应重新封存病历，并通知相关人员。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时、规范。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得有涂改。

（3）病历应体现医疗质量和医疗安全，反映医疗活动的全过程。

2.质量控制

（1）医院应建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行检查、评估。

（2）科室负责人应负责本科室病历的质量管理，对病历书写质量进行监督。

（3）医院应组织病历质量培训，提高医务人员病历书写能力。

3.质量反馈

（1）医院应将病历质量检查结果及时反馈给相关医