护理病历示例

汇报人:xxx20xx-03-18护理病历示例目录CONTENCT病历首页每日护理记录特殊检查与治疗护理记录健康教育及心理支持出院计划与随访安排01病历首页姓名性别年龄（患者姓名）（患者性别）（患者年龄）患者基本信息010203住院号民族职业患者基本信息（患者住院号）（患者民族）（患者职业）婚姻状况（患者婚姻状况）联系方式（患者或家属联系方式）患者基本信息入院诊断（主要诊断）生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等意识状态清醒、嗜睡、昏迷等营养状况良好、中等、不良等皮肤状况完整、破损、水肿等其他特殊状况（如压疮、跌倒风险等）入院诊断与病情评估护理级别（根据患者病情和自理能力确定，如特级护理、一级护理等）护理级别与护理措施010203护理措施密切观察病情变化，及时报告医生处理保持呼吸道通畅，定时翻身拍背护理级别与护理措施保持皮肤清洁干燥，预防压疮给予心理支持，缓解患者焦虑情绪其他针对患者病情的护理措施护理级别与护理措施03患者皮肤完整无损，无压疮发生01预期目标02患者病情稳定，生命体征平稳预期目标与护理计划123患者营养状况改善，体重增加患者心理状态良好，积极配合治疗护理计划预期目标与护理计划每日评估患者病情，及时调整护理措施定时协助患者翻身拍背，保持舒适体位给予高热量、高蛋白饮食，增加营养摄入预期目标与护理计划加强与患者的沟通交流，给予心理支持其他针对预期目标的护理计划预期目标与护理计划02每日护理记录01020304体温脉搏呼吸血压生命体征观察观察呼吸频率、深浅及节律，注意有无呼吸困难、喘息等异常表现。记录脉搏速率、节律及强弱变化，注意有无异常搏动。定时测量，记录波动范围及异常升高或降低情况。定期测量血压，记录收缩压、舒张压及脉压差，关注高血压或低血压情况。症状变化体征变化检查结果心理状态病情变化记录详细记录患者主诉症状的变化情况，如疼痛、恶心、呕吐等。观察并记录患者的体征变化，如皮肤颜色、温度、湿度等。及时记录各项检查结果，如实验室化验、影像学检查等，以便分析病情。关注患者的情绪变化，记录有无焦虑、抑郁等心理问题。保持患者清洁、干燥，定时翻身、拍背等，预防并发症。基础护理确保各种管道通畅、固定妥善，记录引流液的颜色、性质和量。管道护理评估患者疼痛程度，采取合适的镇痛措施，并记录效果。疼痛护理向患者及家属提供疾病相关知识、护理技能等方面的指导。健康教育护理措施执行情况医嘱执行情况准确执行医嘱，按时按量给予患者药物治疗，并记录用药后的反应。协助患者完成各项检查治疗，关注检查过程中的病情变化。根据患者病情及营养需求，调整饮食结构，确保患者获得足够的营养。指导患者进行康复锻炼，促进功能恢复，并记录锻炼效果。药物治疗检查治疗饮食调整康复锻炼03特殊检查与治疗护理记录详细了解患者病情及特殊检查治疗的目的、方法和注意事项。评估患者心理状况，给予必要的解释和安慰，消除紧张情绪。指导患者做好检查前准备，如饮食、穿着、体位等。确保检查环境整洁、安静，符合检查要求。检查前准备与注意事项01020304密切观察患者生命体征和病情变化，及时记录异常情况。检查过程观察与配合密切观察患者生命体征和病情变化，及时记录异常情况。密切观察患者生命体征和病情变化，及时记录异常情况。密切观察患者生命体征和病情变化，及时记录异常情况。根据患者病情和治疗情况，制定个性化的护理计划。密切观察患者治疗后反应和病情变化，及时记录并报告医师。给予患者必要的心理支持和护理，促进其康复。定期对治疗效果进行评价，根据评价结果调整护理计划。治疗后护理措施及效果评价010204并发症预防与处理详细了解特殊检查与治疗可能引起的并发症及预防措施。密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。对于常见并发症，如疼痛、出血等，制定针对性的护理措施。加强与患者及其家属的沟通，共同预防并发症的发生。0304健康教育及心理支持详细解释疾病名称、病因、症状、治疗方案等强调遵医嘱的重要性，包括药物使用、检查安排等疾病知识普及提供相关医学资料、书籍或网站供患者及家属参考解答患者及家属关于疾病的疑问，消除不必要的担忧02030401生活方式指导根据疾病特点，提供针对性的饮食、运动建议指导患者建立良好的生活习惯，如戒烟、限酒等提醒患者注意个人卫生，预防并发症的发生教授患者自我监测病情的方法，及时发现异常情况心理疏导与支持评估患者的心理状态，及时发现焦虑、抑郁等问题教授患者应对压力的方法，如深呼吸、冥想等提供心理支持，帮助患者建立积极的治疗态度鼓励患者参加社交活动，增强社会支持网络提供家属护理指导，协助患者完成日常生活需求与家属建立良好的沟通渠道，共同关注患者的治疗进展鼓励家属给予患者情感支持，共同面对治疗挑zhan定期zu织家属座谈会，交流护理经验，增进彼此了解01020304家属沟通与协作05出院计划与随访安排80%80%100%出院前评估与指导包括生命体征、伤口愈合情况、疼痛程度等。向患者和家属详细解释出院后的护理要点、药物使用、饮食调整等注意事项。根据患者病情和康复需求，制定个性化的康复锻炼计划。评估患者当前健康状况提供出院指导安排康复锻炼确定随访时间选择随访方式记录随访内容随访时间与方式安排通过电话、短信、邮件或上门拜访等方式进行随访，确保与患者保持有效沟通。详细记录每次随访的患者情况、康复进展和存在的问题，以便及时调整护理计划。根据患者病情和出院指导，合理安排随访时间，确保及时跟进患者康复情况。注意事项提醒提醒患者按时服药向患者强调按时服药的重要性，并提供药物使用方法和注意事项。提醒患者定期复诊告知患者定期到医院进行复诊检查，以确保病情稳定。提醒患者注意饮食和运动根据患者病情和康复需求，提供个性化的饮食和运动建议。通过问卷调查或电话访问等方式，了解患者对医院护理服务的