护理评估模板

护理评估模板汇报人：xxx20xx-03-19REPORTING2023WORKSUMMARY目录CATALOGUE基本信息与病史采集体格检查与生命体征监测心理状态与社会支持评估营养状况与饮食习惯调查排泄功能与舒适度评估活动能力与康复需求评估PART01基本信息与病史采集010204患者基本信息记录姓名、性别、年龄、职业等基本信息身高、体重、BMI等身体指标吸烟、饮酒等生活习惯联系方式及紧急联系人信息03既往患过的重大疾病及手术治疗情况家族遗传疾病史，如高血压、糖尿病等长期患病及慢性病史，如哮喘、慢性胃炎等传染病及疫苗接种情况01020304既往病史及家族遗传情况本次就诊的主要原因及症状表现伴随症状及影响生活的程度病情发生时间、持续时间及进展情况已做过的检查及结果现病史及主诉了解用药史及过敏史询问目前正在使用的药物及剂量，包括处方药和非处方药药物过敏史及不良反应经历以往使用过的药物及治疗效果食物或其他物质过敏史PART02体格检查与生命体征监测采用标准身高尺，被测者赤足、立正姿势，测量头顶至足底的垂直距离。身高测量体重测量BMI计算使用经过校准的体重秤，被测者穿着轻便衣物，测量时保持身体平稳。根据身高和体重计算BMI值，判断被测者的体型是否标准。030201身高、体重、BMI计算体温测量脉搏测量呼吸测量血压测量生命体征监测结果记录01020304采用腋下、口腔或肛门测量方式，记录被测者的体温值。触摸被测者的桡动脉或颈动脉，记录每分钟的脉搏次数。观察被测者的胸廓起伏，记录每分钟的呼吸次数。使用血压计测量被测者的收缩压和舒张压，记录血压值。观察被测者皮肤的颜色、弹性、温度、湿度、皮疹、出血点等。皮肤检查观察被测者口腔、鼻腔、眼结膜等粘膜的颜色、湿润度、有无溃疡等。粘膜检查触摸被测者颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结，判断有无肿大、压痛等。淋巴结检查皮肤、粘膜、淋巴结检查头部检查颈部检查胸部检查腹部检查头部、颈部、胸部、腹部检查观察被测者头颅大小、形状，有无压痛、包块等，检查眼、耳、鼻、口等器官。观察被测者胸廓形状、对称性，检查乳房、心肺等器官，判断有无异常呼吸音、心脏杂音等。观察被测者颈部姿势、活动度，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动等。观察被测者腹部形状、对称性，检查肝、脾、肾等器官，判断有无压痛、反跳痛、肌紧张等。PART03心理状态与社会支持评估观察患者能否集中注意力，以及注意力的持续时间和分散程度。注意力评估测试患者的短期和长期记忆能力，包括回忆、再认和识记等方面。记忆力评估判断患者对环境、时间和人物的定向能力。定向力评估观察患者的语言表达和理解能力，包括听、说、读、写等方面。语言能力评估认知功能评估观察患者是否表现出过度担忧、紧张和恐惧等情绪。焦虑情绪评估注意患者是否出现情绪低落、兴趣丧失和自责等抑郁症状。抑郁情绪评估观察患者情感的波动程度和自我调节能力。情感稳定性评估情感状态观察应对方式及自我调节能力应对方式评估了解患者面对压力和挑zhan时采取的应对策略，如逃避、对抗或寻求帮助等。自我调节能力评估观察患者能否通过自我调节来保持心理平衡和稳定。解决问题能力评估判断患者在面对问题时能否采取有效的解决方法和策略。03专业支持评估了解患者是否接受过专业的心理咨询或治疗，以及这些专业支持对患者的作用。01家庭支持评估了解患者的家庭结构和家庭成员之间的关系，以及家庭在患者生活中的支持作用。02朋友和社区支持评估观察患者是否有良好的社交网络和社区支持，以及这些支持对患者的影响。社会支持网络分析PART04营养状况与饮食习惯调查评估蛋白质、脂肪、碳水化合物等宏量营养素的摄入量，判断是否满足身体需求。宏量营养素摄入分析维生素、矿物质等微量营养素的摄入情况，发现潜在的营养缺乏风险。微量营养素摄入评估能量摄入与消耗之间的平衡关系，预防肥胖或营养不良等问题。能量平衡状况营养摄入情况分析餐次分配与食物种类调查每日餐次分配是否合理，食物种类是否多样化。烹饪方式与口味偏好了解受访者的烹饪方式及口味偏好，为膳食结构调整提供参考。特殊饮食要求询问是否有素食、宗教饮食等特殊饮食要求，以便进行个性化指导。饮食习惯及偏好了解123建议适量增加鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白质的摄入。增加优质蛋白质摄入推荐多吃蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维的食物。提高膳食纤维摄入量建议减少烹饪用油、降低盐和糖的摄入量，以预防慢性疾病。控制盐糖油摄入量膳食结构调整建议选择合适的补充剂针对个体需求，推荐合适的营养补充剂种类和剂量。注意补充剂的安全性提醒注意营养补充剂的使用安全，避免过量或不当使用带来的风险。判断是否需要补充根据营养评估结果，判断是否需要使用营养补充剂。营养补充剂使用指导PART05排泄功能与舒适度评估包括大便的颜色、形状、量、气味等，以评估患者的消化功能和肠道健康状态。观察小便的颜色、透明度、量、频率等，以评估患者的泌尿系统功能和水分摄入情况。大小便排泄情况观察小便排泄情况大便排泄情况患者自我报告疼痛的程度，可以使用疼痛评分工具进行评估。疼痛程度患者描述任何不适感，如瘙痒、刺痛、麻木等，以及不适感的部位和性质。不适感舒适度自我评价疼痛部位患者明确指出疼痛的部位，可以辅助医护人员定位疼痛源。疼痛性质患者描述疼痛的性质，如钝痛、锐痛、阵发性痛等，有助于医护人员了解疼痛类型和原因。疼痛程度及部位描述药物治疗根据患者的疼痛程度和原因，医护人员可以提供相应的药物治疗方案。非药物治疗包括物理疗法、心理疗法等，以缓解患者的疼痛和不适感。同时，医护人员可以向患者介绍一些自我缓解疼痛的方法，如深呼吸、放松训练等。缓解措施提供PART06活动能力与康复需求评估123评估患者穿衣、洗漱、进食等日常生活自理能力。测试患者行走、上下楼梯、站立等动作完成情况。了解患者家务活动、工作能力及休闲活动参与程度。日常活动能力测试03与患者及其家属共同讨论并确定康复目标。01根据患者实际情况，设定短期和长期的康复目标。02确保目标具有可衡量性、可实现性和相关性。康复目标设定根据评估结果和康复目标，制定个性化的康复计划。包括运动疗法、作业疗法、物理疗法等多种治疗手段