护理病历登记管理制度

护理病历登记管理制度一、前言

为了加强护理病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗质量和服务水平，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时、安全的原则，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为30年，住院病历保存期限为30年。特殊病例需长期保存的，由科室负责人提出申请，经医务科审批后，可适当延长保存期限。

3.保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存的方式。纸质病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏、丢失；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

4.保存要求：

（1）病历应及时整理、归档，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历应按照规定进行编号、登记，便于查找和追溯。

（3）病历保存过程中，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，由医务科组织专家进行审核，确无保存价值的，报请院领导批准后，按照相关规定进行销毁。

6.病历保存的监督与检查：医务科、护理部等相关部门应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写

1.书写原则：

（1）及时性：病历书写应做到及时、准确、完整，不得拖延或遗漏。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

（3）规范性：病历书写应遵循医学专业术语和规范，字迹清楚，不得随意涂改。

2.书写要求：

（1）病历应由具备执业资格的医护人员书写，签名确认。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理措施等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔。

3.书写时间：

（1）门（急）诊病历应在就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，日常病程记录应及时更新。

四、病历归档管理

1.归档原则：

（1）病历归档应遵循及时、完整、准确、安全的原则。

（2）病历归档应在患者出院或死亡后1个月内完成。

2.归档流程：

（1）科室负责将病历整理、排序，确保病历的连续性和完整性。

（2）将整理好的病历交由病案室进行归档，病案室负责对病历进行编号、登记、归档。

3.归档要求：

（1）病历归档应按照规定顺序排列，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、护理记录、检查报告、医嘱单等。

（2）病历归档时应确保内容完整，无遗漏、破损、涂改等现象。

（3）归档后的病历应放置在专用病历柜中，实行分类管理，便于查找和追溯。

4.归档监督与检查：

（1）病案室应定期对病历归档情况进行监督与检查，发现问题及时整改。

（2）医务科、护理部等相关部门应不定期对病历归档情况进行抽查，确保病历归档管理工作落到实处。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

（1）病历查阅应遵循保护患者隐私、确保病历信息安全的原则。

（2）病历查阅应在合法、合规的前提下进行，查阅人员需具备相应的权限。

（3）病历查阅应严格按照规定流程操作，不得随意泄露患者信息。

2.查阅范围：

（1）医务人员：在诊疗、科研、教学等活动中，因工作需要可查阅相关患者的病历。

（2）患者及家属：患者本人或法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历。

3.查阅流程：

（1）医务人员查阅病历：

①提交查阅申请，注明查阅目的、病历范围和查阅时间；

②经科室负责人审批同意后，由病案室提供病历；

③查阅结束后，及时归还病历，并做好查阅记录。

（2）患者及家属查阅病历：

①提交有效身份证明，填写病历查阅申请表；

②病案室审核申请，符合条件的提供病历；

③患者及家属查阅病历时，应有医务人员在场指导，确保病历信息安全。

4.查阅要求：

（1）查阅病历时，应保持病历的完整性和整洁，不得损坏、涂改、复印病历。

（2）查阅病历过程中，应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者信息。

（3）查阅病历后，应将病历归还原位，确保病历的有序管理。

5.查阅监督与检查：

（1）病案室应定期对病历查阅情况进行监督与检查，发现问题及时整改。

（2）医务科、护理部等相关部门应不定期对病历查阅情况进行抽查，确保病历查阅管理工作落到实处。

（3）对违反规定查阅病历的，应依法依规追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则：

（1）病历复制应遵循确保病历信息安全、尊重患者隐私的原则。

（2）病历复制应在合法、合规的前提下进行，复制内容限于患者本人或法定代理人、授权委托人的需要。

（3）病历复制不得用于商业用途，不得损害患者利益和医疗机构权益。

2.复制范围：

（1）患者本人或法定代理人、授权委托人因个人需要，可申请复制相关病历资料。

（2）医疗机构内部因诊疗、科研、教学等需要，可复制相关病历资料，但需遵循内部审批流程。

3.复制流程：

（1）患者或法定代理人、授权委托人申请复制病历：

①提交有效身份证明和病历复制申请；

②病案室审核申请，符合条件的提供病历复制服务；

③复制结束后，患者或法定代理人、授权委托人应在病历复制登记表上签字确认。

（2）医疗机构内部复制病历：

①提交病历复制申请，注明复制目的、范围和数量；

②经科室负责人审批同意后，由病案室提供病历复制服务；

③复制结束后，做好复制记录，并由申请人签字确认。

4.复制要求：

（1）病历复制应保证内容的真实、完整、清晰，不得随意涂改、裁剪、拼接。

（2）病历复制应在专设的复印区域进行，由专人负责管理和监督。

（3）病历复制应使用医疗机构专用复印纸，并在复印件上注明“病历复制件”字样。

5.复制监督与检查：

（1）病案室应定期对病历复制情况进行监督与检查，发现问题及时整改。

（2）医务科、护理部等相关部门应不定期对病历复制情况进行抽查，确保病历复制管理工作落到实处。

（3）对违反规定复制病历的，应依法依规追究相关人员责任，并采取相应措施防止病历信息泄露。

七、病历的封存和启封

1.封存原则：

（1）病历封存应遵循确保病历原始性、完整性、不可篡改性的原则。

（2）病历封存应在发生医疗纠纷、医疗事故或法律诉讼等情况下进行，以保护患者和医疗机构的合法权益。

（3）病历封存应严格按照规定程序操作，确保封存过程的公正、透明。

2.封存流程：

（1）发生封存情形时，由医务科或相关科室提出封存申请，并说明封存理由。

（2）经院领导批准后，由病案室负责封存病历，封存时应有患者或法定代理人、授权委托人在场，或邀请第三方见证。

（3）封存后，应在病历袋外标注封存日期、封存原因、封存人等信息，并签字确认。

3.启封条件：

（1）封存病历在医疗纠纷、医疗事故处理结束后，或法律诉讼程序终结后，可申请启封。

（2）启封申请由原封存申请人或相关科室提出，经院领导批准后，由病案室负责启封。

（3）启封时，应有患者或法定代理人、授权委托人在场，或邀请第三方见证。

4.启封流程：

（1）按照规定程序审批通过后，病案室负责启封病历。

（2）启封时，应在病历袋外标注启封日期、启封原因、启封人等信息，并签字确认。

（3）启封后的病历应恢复原保管状态，继续按照规定进行管理和保存。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

（1）病历质量管理应遵循持续改进、全面覆盖的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量，保障患者安全，提升医疗服务水平。

2.质量管理措施：

（1）定期对病历书写、归档、查阅、复制、封存等环节进行检查和评估，发现问题及时整改。

（2）开展病历质量培训，提高医务人员对病历管理的重视程度，提升病历书写质量。

（3）建立病历质量奖惩制度