β内酰胺类抗生素临床案例分析公开课一等奖课件省赛课获奖课件

β-内酰胺类抗生素临床案例分析庄将协福建省立医院药学部副主任、主任药师临床案例分析

一、案例摘要：患者,女性,25岁。1周前出现发热、呼吸急促，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音。肝界扩大，两肢水肿，被诊疗为亚急性感染性心内膜炎。1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是A．庆大霉素B．青霉素C．红霉素D．链霉素E．阿米卡星解析：亚急性感染性心内膜炎的病原菌重要是A族乙型溶血性链球菌，治疗这种细菌感染，首选的抗生素就是青霉素。其它状况抗生素选择是：致病菌不明确者β-内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基糖苷类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可选用。霉菌感染可用两性霉素，初次10mg加入液体中静滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，总剂量达3.0g，共6周。2．下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则中对的的是（ABCE）A.早期治疗B．应用杀菌抗生素C．静脉给药方式D．疗程要长，约6~8周，需分离出病原微生物后开始治疗E．剂量要大解析：亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的原则：1.选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。2.剂量要大。按体外杀菌浓度的4~8倍给药。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，普通在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平最少1:8时测定的最小杀菌浓度予以抗生素。血清滴度≥1:8表达治疗有效；葡萄球菌心内膜炎规定1:32为有效。3.疗程要够。普通需4~6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。4.尽早治疗。在持续血培养4~6次后即开始实验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。3．社区大叶性肺炎的轻型患者抗生素治疗应首选(C)A．链霉素B．氯霉素C．青霉素D．庆大霉素E．亚胺培南解析：肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见因素，其感染引发的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株对青霉素敏感，因此轻型患者青霉素是首选药品。但约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏实验选择药品。普通来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。另外，新一代喹诺酮类药品（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐药菌株治疗的备选药品。万古霉素是惟一一种含有持久活性的抗生素，对全部肺炎球菌都有效，因此对青霉素高度耐药的重症患者可首选此药。4.男性，15岁，高热，咳铁锈色痰，右下肺部呼吸音弱，诊疗为肺炎球菌肺炎，下列哪项不对的(A)A．用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素B．首选青霉素C．青霉素过敏的选用红霉素D．卧床休息支持治疗E．抗生素疗程普通建议是1~2周。解析：肺炎球菌的抗生素治疗停药指标是退热3天，抗生素疗程普通建议是1~2周。5.急性淋病的首选治疗药品是(D)A．庆大霉素B．红霉素C．丙磺舒D．青霉素GE．氟哌酸解析：青霉素对革兰阳性球菌：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌；革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等有效。对革兰阴性杆菌无效：对放线菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球菌感染、梅毒，钩端螺旋体感染等青霉素为首选药品。青霉素是下列感染者的首选药品：1、溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等；2、肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；3、不产青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽5、破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；6、梅毒（涉及先天性梅毒）；7、钩端螺旋体病；8、回归热；9、白喉；10、青霉素与氨基糖苷类药品联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。二、案例摘要

患儿，男性，13岁。因恶寒，发热，咽痛2天由其母陪伴就医。诊疗：急性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试（-）。注射用青霉素后，患儿刚走出医院约10分钟，顿觉心里不适，面色苍白，冷汗如注，母立刻抱其返回医院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg)。诊疗：青霉素过敏性休克。1、青霉素造成过敏性休克的因素是(D)A.青霉素作为抗原，引发过敏反映B.产生水解酶C.药品的化学构造发生了变化D.产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E.增加了细胞膜的通透性解析：青霉素降解产物诱导机体发生变态反映，青霉素产生抗原的决定簇有多个，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引发过敏反映。其中最重要的是青霉噻唑酸，另首先是青霉烯酸。2、青霉素过敏反映首选下列何种药品急救(B)A去甲肾上腺素B肾上腺素C异丙肾上腺素D多巴胺E间羟胺解析：肾上腺素能立刻收缩血管，减少血浆外渗，制止致敏原引发的组胺释放，发病后最佳在原注药部位立刻注射，以减缓致敏药品的扩散。肾上腺素的及时应用是确保急救与否成功的核心环节，称为休克第一针。3该患者下列急救药品组合最合理的是(D)A．地塞米松+去甲肾上腺素B．地塞米松+多巴胺C．曲氨西龙+异丙肾上腺素D．地塞米松+肾上腺素E．地塞米松+山莨菪碱解析：青霉素过敏急救办法：立刻停止使用青霉素，快速皮下或肌注肾上腺素，突击量糖皮质激素应用，可增强肾上腺素的作用，克服受体阻断，在高浓度时可制止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高急救成功率。其它涉及血管活性药品的应用、心肺脑复苏等。4.如果有患者在予以抗结核治疗，链霉素肌注，10分钟后，患者出现头晕、耳鸣、乏力、呼吸困难等症状，继而出现意识含糊、晕倒、血压下降，心律失常等症状。应当诊疗为(D)A．链霉素引发的神经毒性B．链霉素引发的神经肌肉阻滞作用C．链霉素引发的肾毒性D．链霉素引发的过敏性休克E．患者突发的心肌梗死解析：链霉素可和血清蛋白质结合形成全抗原，产生过敏。过敏反映涉及：皮疹（0.3%~11%），可体现为斑丘疹、寻麻疹，红斑，麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，天疱疮样皮疹、湿疹样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮肤体现；严重过敏反映还可发生过敏性休克，严重过敏反映还可并发急性溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急性肾功效衰竭等。5.链霉素引发的过敏反映当予下列列何种药品治疗(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸钙C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素解析：链霉素过敏时，可静脉注射葡萄糖酸钙，因链霉素可与钙离子络合，使毒性症状减轻。链霉素可与血液中的钙离子络合，体内游离钙离子浓度下降，克制了钙离子参加的Ach的释放，出现四肢软弱无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等过敏反映，钙剂能升高血液中钙离子浓度，使Ach释放增加，从而对抗其过敏反映。三、案例摘要患者，男性，13岁。确诊微暴发型流行性脑脊髓膜炎。1．应首选下列那种药品治疗（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.头孢氨苄D.阿奇霉素E.复方磺胺甲恶唑解析：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引发的化脓性脑膜炎。脑膜炎双球菌属萘色菌属，革兰染色阴性。青霉素常为首选药品，青霉素在大剂量注射时脑脊液达成有效杀菌浓度，至今未发现耐青霉素菌株；亦可应用氯霉素，但不适宜应用磺胺。普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺，在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50%~80%；脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且氯霉素再脑脊液中的浓度为血液浓度的30%~50%；氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌都有较强的抗菌作用，故合用病原菌尚未明确的5岁下列的患儿。2．风湿热时应用抗生素首选（B）A.链霉素B.青霉素C.红霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素解析：风湿热病人定时采用青霉素，以消亡咽部溶血性链球菌，避免风湿热复发。使用方法：青霉素V250mg口服，每日2次，疗程持续数年。3．下列抗菌药品与其作用靶点配对哪些是对的的（D）A.喹诺酮类-DNA回旋酶B.磺胺-二氢叶酸还原酶C.四环素-50S核糖体D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白E.大环内脂类-30S核糖体解析：喹诺酮类抗菌药重要是通过克制DNA拓扑异构酶；磺胺与对氨苯甲酸（PBPA）的化学构造相似，两者竞争二氢叶酸合成酶；青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内肽酶，他们存在于细菌细胞的质膜中，对细胞壁的合成不起作用，是β-内酰胺类抗生素的作用靶位。与细胞核糖体50S亚基结合，影响细菌蛋白合成的抗菌药品涉及大环内脂类、氯霉素、克林霉素；四环素于细菌的核糖体30S亚基再A位点结合，制止了氨基酰tRNA进入A位，妨碍肽链延长；氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素，与30S核糖体结合，起到克制细菌的蛋白合成作用。4．青霉素属于（D）A.静止期杀菌药B.静止期抑菌药C.繁殖期抑菌药D.繁殖期杀菌药E.人工合成抗菌药解析：青霉素通过克制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗入屏障，出现膨胀裂解，最后造成细菌死亡。处在生长繁殖期的细胞，细胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期杀菌药正是通过这种途径发挥作用的。5．该药品治疗脑脊髓膜炎的机制是(A)A.分布在脑脊髓液中，与细菌细胞膜结合，破坏其细胞膜构造B.分布在脑脊髓液中，破坏细胞壁使水分内渗C.分布在脑脊髓液中，克制依赖DNA和RNA多聚酶D.分布在脑脊髓液中，克制70S始动复合物的形成E.分布在脑脊髓液中，与转肽酶结合，制止细胞壁黏肽合成解析：青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%~30%，大剂量注射脑脊液达有效杀菌浓度。四、案例摘要为了加强临床抗菌药品的合理应用，卫生部出台了《抗菌药品临床应用指导原则》。1.抗菌药品防止性应用时应注意(ACDE)A．抗菌药品防止在一段时间内发生的感染可能有效，长久防止用药，常达不到目的B．有清洁手术、清洁-污染手术及污染手术均需防止应用抗菌药品C．手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前予以抗菌药品一次即可D．病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤患者普通不适宜常规防止性应用抗菌药E．对术前已形成细菌感染者，抗菌药品使用时间应按照治疗性应用而定解析：《抗菌药品临床应用指导原则》（下列简称《指导原则》），“抗菌药品防止性应用的基本原则”的“外科手术防止用药基本原则”：根据手术野有否污染或污染可能，决定与否防止用抗菌药品。清洁手术，手术野无污染，普通不需防止用抗菌药品。2.婴幼儿应用抗菌药品时应注意(ABCE)A．妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药品，如四环素、喹诺酮类等B．青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母体无明显影响，故妊娠期感染应选用这类药品C．喹诺酮类药品可能对软骨发育造成不良影响，故不适宜用于18岁下列的未成年人D．由于新生儿肝脏去除能力差，药品浓度个体差别大，故氨基糖类、万古霉素易造成积蓄而出现毒性反映E．磺胺药引发新生儿溶血性贫血的因素是新生儿红细胞中缺少葡萄糖-6-磷酸脱氢酶解析：《指导原则》的“新生儿患者抗菌药品的应用”中“新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌局限性或缺少，肾去除功效较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药品，涉及重要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及重要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调节给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药品”。氨基糖苷类、万古霉素易造成新生儿出现耳、肾毒性反映是由于肾去除功效较差。3.下列有关β-内酰胺类药品的叙述中对的的是(BDE)A．第一代头孢菌素的特点是对需氧革兰阳性球菌作用强，肾毒性较小B．头孢他啶是对铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素C．第三代头孢菌素的特点是对革兰阴性杆菌作用较强，其口服制剂可用于治疗铜绿假单胞菌感染D．头孢哌酮可引发戒酒硫样反映，用药期间应避免摄入含酒精饮料E．β-内酰胺酶克制剂克拉维酸等的抗菌活性很低，常与β-内酰胺类抗生素构成复方制剂解析：《指导原则》的“头孢菌素类抗生素”中有“第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌含有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用”。头孢他啶为第三代头孢菌素，抗菌谱和抗菌活性与头孢噻肟相似，对大多数革兰阳性菌和阴性菌都有杀菌作用。耐青霉素酶和β-内酰胺酶。其最大特点是对绿脓杆菌的抗菌活性特别强，优于现在临床使用的全部头孢菌素和广谱青霉素类抗生素。4.防治青霉素过敏反映的方法涉及(ACDE)A．具体询问过敏史B．经静脉给药的青霉素类药品必须做皮试，口服青霉素可免做C．注射皮试液后，等待20分钟观察成果，阴性反映者可用药D．过敏性休克首选肾上腺素解救E．根据状况予以吸氧、升血压、肾上腺皮质激素等急救方法解析：《指导原则》的“青霉素类抗生素”中有“无论采用何种给药途径，用青霉素类药品前必须具体询问患者有无青霉素类过敏史、其它药品过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤实验”。五、案例摘要

阿莫西林用于支气管哮喘（病史摘要）男，26岁。自10岁起发作性喘息，每逢春节易于发病，特别在花园或是郊外等环境。本次哮喘发作6h，自服氨茶碱无效前来就诊。无抗菌药品过敏史。诊疗：支气管哮喘。（处方）阿莫西林胶囊0.25gx42粒0.5g3/d口服（评析）支气管哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症，它并不是由细菌或其它微生物所引发的感染，抗菌药品并无直接作用。因此哮喘治疗中，涉及哮喘发作时的治疗都不需要常规应用抗生素。急性发作时应以糖皮质激素为主，辅以支气管解痉剂及祛痰药进行治疗。如果哮喘同时伴有发热、咳黄痰或脓痰等症状，或外周血象显示白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加，或胸部X线片显示肺部片状阴影等，则考虑可能合并有呼吸道细菌感染，此时可加用适宜的抗生素以控制感染，利于哮喘的缓和。滥用抗生素不仅增加了患者的经济负担，并且还克制了机体的正常菌群，不利于哮喘的康复。（建议）支气管哮喘患者无细菌感染征象，不需应用抗生素。六、案例摘要

头孢哌酮钠用于软组织损伤（病史摘要）男，36岁.因“右臀部外伤后局部疼痛5h”就诊。诊疗：右臀部软组织损伤。（处方）5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢哌酮钠2g静脉滴注每12h1次（评析）本例为软组织损伤患者，未合并感染，无应用抗生素的指征，应用高档抗生素更不当当。（建议）不需应用抗生素进行防止用药。七、案例摘要

头孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5岁。因“发热1d”就诊。体验：体温37.6℃，神清，咽充血，扁桃体不肿大，心肺听诊无异常。诊疗：上呼吸道感染。（处方）5%葡萄糖注射液50ml注射用头孢吡肟0.5g静脉滴注每12h1次（评析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间急性炎症感染的总称，是最常见的感染性疾病，90%左右由病毒引发，细菌感染常继发于病毒感染之后。抗生素对引发急性上呼吸道感染的病毒无效。当症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反映蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细胞感染时，才需要使用抗生素。青霉素钠仍是有效、安全、便宜的首选抗生素；第一代头孢素类抗生素如头孢拉定、头孢唑林等液可选用。青霉素过敏可选用大环内酯类如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。头孢吡肟属于第四代抗生素，普通感染使用高档抗生素易引发小朋友体内正常的菌群失调，造成二重感染；增加了费用，加重家眷的经济负担；更严重的是，用了如此高档的药，病原菌一旦产生耐药性，后来使用低档的药就很难达成疗效了。（建议）上呼吸道感染无细菌感染证据者，可选用炎琥宁注射液；有细菌感染证据者，可选用青霉素钠或头孢唑啉钠。八、案例摘要

头孢噻肟钠用于急性扁桃体炎（病史摘要）男，3岁。因“发热2d”就诊。体检：体温37.5℃，双侧扁桃体I度肿大，左侧扁桃体表面可见脓苔。诊疗：急性扁桃体炎。（处方）5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢噻肟钠0.4g静脉滴注每12h1次（评析）急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌。治疗应首选注射用青霉素钠，次选红霉素或头孢唑啉钠。对溶血性链球菌感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素以及青霉素钠。应用抗生素的原则：安全、有效、尽量用窄谱、抵挡抗生素。（建议）不适宜应用头孢噻肟钠，可选用青霉素钠。九、案例摘要头孢克洛、替硝唑用于十二指肠溃疡（病史摘要）男,37岁。因“节律性上腹痛5个月”就诊。胃镜:十二指肠溃疡。快速尿素酶实验:幽门螺杆菌(Hp)阳性。诊疗::十二指肠溃疡（处方）奥美拉唑肠溶片20mg×14片20mg2/d口服替硝唑片0.5g×14片0.5g2/d口服头孢克洛片0.25×28片0.5g2/d口服(评析)Hp感染与消化性溃疡的发病和复发亲密有关,根除Hp不仅可促使溃疡愈合,还可防止溃疡复发,从而达成治愈溃疡的目的。现在公认的根除Hp的治疗方案,替硝唑能够替代甲硝唑用于Hp感染的治疗。头孢克洛替代阿莫西林或克拉霉素则没有根据。(建议)使用根除幽门螺杆菌(Hp)的原则三联疗法。十、案例摘要青霉素钠用10%葡萄糖注射液为溶媒(病史摘要)女,5岁。因“发热、咽痛1d”入院。无药品过敏史。诊疗:急性扁桃体炎。(处方)10%葡萄糖注射液100ml注射青霉素钠400万U静脉滴注每12h1次皮试(评析)青霉素钠在pH为6~6.8的水溶液中较稳定,偏离这一pH后,可使注射用青霉素钠的分解加速。5%~10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.2~5.5,氯化钠注射液pH为4.7~7.0。因此,注射用青霉素钠在氯化钠注射液中较稳定,有助于抗菌效能的发挥,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中易被催化分解,从而使抗菌效能减少。其它青霉素类抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中均易被催化分解,在氯化钠注射液中则较稳定。(建议)静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒普通不适宜选择葡萄糖注射液,应选择氯化钠注射液。严重心、肾功效不全、肝硬化腹水患者静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒可选择5%葡萄糖注射液。十一、案例摘要

头孢曲松钠合用氨茶碱(病史摘要)女,62岁。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就诊。诊疗:慢性支气管炎急性发作。(处方)氯化钠注射液250ml注射用头孢曲松钠2g氨茶碱注射液0.25g静脉滴注1/d(评析)头孢曲松钠与氨茶碱有配伍禁忌，不适宜配伍。(建议)头孢曲松钠与氨茶碱不适宜混合静脉滴注,临床需要同时使用两药时,应分开进行静脉滴注。十二、案例摘要

I类切口手术防止应用抗菌药品不合理(病史摘要)男,45岁。因“双乳房肿块并疼痛1个月”入院。诊疗:男性乳腺发育症。在局麻下行双侧乳腺增生切除术。术后应用头孢哌酮钠-舒巴坦钠、奥硝唑、左氧氟沙星7d(处方)氯化钠注射液100ml注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠3g静脉滴注每12h1次×7d奥硝唑注射液0.5g静脉滴注每12h1次×7d左氧氟沙星注射液0.3g静脉滴注每12h1次×7d(评析)该患者患有乳房发育症,接受乳房切除手术,该手术切口为I类切口,术前防止用药应在前0.5~1h给药。术前过早给药会造成术中体内药品浓度局限性而构成感染的高危因素;术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达成预期的效果。大量临床资料表明,过分应用抗菌药品会破坏体内微生物的平衡状态,反而可增加耐药菌的感染机会,造成术后感染发生率增加。将抗菌药品作为保险药品滥用,造成了医疗资源的浪费,甚至引发二重感染和增加药品不良反映等诸多问题,其成果有害无益。防止性使用抗菌药品的时间应<48h。长时间防止性使用抗菌药品对患者无益而有害,可造成药品不良反映和细菌耐药性的出现。I类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主。喹诺酮类及第三代头孢菌素革兰阳性球菌的作用与第一头孢菌素及青霉素类相比并无优势,因此不适宜作为I类切口手术防止用药。Ⅱ类切口手术涉及下消化道及女性生殖器官时,可联用品抗厌氧菌作用的硝咪唑类药品。该患者使用抗菌药累计7d,属于超时间用药。(建议)选择头孢唑啉钠,改正防止用药时机和时间。十三、案例摘要阿奇霉素合用头孢哌酮钠(病史摘要)男,53岁。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,诊疗:慢性支气管炎急性发作。(处方)5%葡萄糖注射液500ml注射用阿奇霉素0.5g静脉滴注1/d5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢哌酮钠2g、静脉滴注1/d(评析)临床循证医学研究表明,β-内酰胺类与大环内酯类联合应用能够提高抗菌效果,但应先用β-内酰胺类,后用大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会在其指定的社区获得性肺炎诊疗和治疗指南(草案)中,将β-内酰胺类和大环内酯类联合应用作为重症肺炎和老年及有基础疾病患者患有肺炎时的经验性治疗方法之一。β-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证,特别是应尽量获得细菌培养和药敏实验的成果来指导临床选择抗生素,以免造成耐药菌增多、毒副反映增强、二重感染发生等不良后果。其它头孢菌素类抗生素与罗红霉素及其它大环酯类抗生素均可发生类似互相影响。(建议)调节给药次序,先用头孢哌酮钠,后用阿奇霉素。十四、案例摘要

头孢哌酮钠用于肺炎链球菌肺炎（病史摘要）女,59岁。因“发热、咳嗽2d”入院。体验:体温38℃。胸部正位片:右肺中叶实变影。诊疗:肺炎链球菌肺炎。（处方）氯化钠注射液200ml注射用头孢哌酮钠3g静脉滴注每12h1次(评析)肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌,治疗应首选青霉素钠,次选红霉素或头孢唑啉钠。对于肺炎链球菌肺炎,第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。(建议)不适宜应用头孢哌酮钠,可选用青霉素钠或头孢唑啉钠十五、案例摘要双歧杆菌三联活菌片合用头孢地嗪（病史摘要）患儿，女，1岁。因“呕吐、腹泻2d”入院。体温：36.6℃。诊疗：小儿肠炎。（处方）蒙脱石散3gX7袋3g3/d口服双歧杆菌三联活菌片21片1片3/d口服氯化钠注射液70ml注射用头孢地嗪0.3g静脉滴注1/d（评析）双歧杆菌三联活菌片由婴儿双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球菌和蜡样芽孢杆菌菌粉与乳糖、淀粉等辅料混合制成。服用双歧杆菌三联活菌片可补充人体肠道的正常生理性细菌，并在肠道内定植，构成生物屏障；产生乙酸、乳酸等有机酸和其它活性物质，进而又形成化学屏障，并刺激机体免疫系统产生大量抗体，特别是分泌性IgA及细胞因子，从而形成结实的免疫屏障；克制或拮抗多个致病菌或条件致病菌，恢复体内生态平衡，有助于腹泻的治愈。抗菌药品可使双歧杆菌三联活菌片失活。本品不适宜与抗菌药品同用。蒙脱石散可影响其它药品的吸取，应在服用本药前1h服用其它药品。腹泻宜在两餐中间服用。（建议）双歧杆菌三联活菌片与头孢地嗪不适宜合用，不适宜应用头孢地嗪。推荐应用蒙脱石散联合双歧杆菌三联活菌片，但必须在服蒙脱石散前1h服用双歧杆菌三联活菌片。十六、案例摘要牛黄解毒片合用头孢氨苄（病史摘要）女，43岁。因“发热、咽痛2d”就诊。诊疗：急性扁桃体炎。（处方）牛黄解毒片42片2片3/d口服头孢氨苄胶囊0.125X63粒0.375g3/d口服（评析）同时应用头孢菌素类药与牛黄解毒片，前者分子中含有酰胺基，能与牛黄解毒片含的Fe离子、Ca离子、Mg离子等金属离子形成溶解度小、不易被胃肠道吸取的络合物，而使彼此吸取减少，从而造成疗效减少，故不适宜同服。（建议）若确需牛黄解毒片与头孢氨苄合用，可将牛黄解毒片和头孢氨苄间隔2~3h分服，以减少络合物的形成。十七、案例摘要新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠（病史摘要）女，7d。因“黄疸7d”入院。诊疗：新生儿高胆红素血症。（处方）氯化钠注射液15ml注射用头孢曲松钠0.2g静脉滴注1/d（评析）头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，使患有高胆红素血症的新生儿（特别是早产儿）可能发展成胆红素脑病，因此应避免使用头孢曲松钠。本例无防止应用抗生素的指征。（建议）不适宜应用头孢曲松钠。十八、案例摘要青霉素钠用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28岁。因“发热、尿频2d”就诊。无药品过敏史。诊疗:急性膀胱。(处方)氯化钠注射液250ml注射用青霉素钠400万U静脉滴注每12h1次皮试(评析)青霉素钠为窄谱抗生素,对革兰阴性杆菌无抗菌作用,不能用于治疗尿路感染。(建议)改用左氧氟沙星。十九、案例摘要凭经验试探性用药用于烧伤合并败血症(病史摘要)女,2岁。因“沸水伤及全身伴哭闹30min”入院。诊疗:重度烧伤,烧伤面积19%,浅二度17%,深二度2%。第3天体温骤升,出院持续高热,第6天做创面分泌物培养+血培养。创面分泌物培养及血培养:小肠结肠耶尔森菌生长,对阿米卡星敏感,对头孢唑啉钠、头孢哌酮钠耐药。入院9d病情无好转。(处方)1.氯化钠注射液40ml注射用头孢唑啉钠0.5g静脉滴注每12h1次X2d2.氯化钠注射液50ml注射用头孢哌酮钠0.75g静脉滴注1/dX3d3.氯化钠注射液100ml注射用阿奇霉素0.25g静脉滴注1/dX2d4.5%葡萄注射液250ml注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠1.0g静脉滴注每12h1次X2d(评析)烧伤全身性感染的预后严重,核心在于早期的诊疗和治疗。本例第3天体温骤升提示发生烧伤全身感染,应及早抽血送细菌培养。本例送检对应标本做细菌培养检查的时间比较晚,使用抗生素凭经验试探性用药。本例感染治疗中,开始应用头孢唑啉钠2d,后改用头孢哌酮钠3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改为头孢哌酮钠-舒巴坦钠2d。如此频繁调换抗生素,将使多个抗生素维持在有效血药浓度的时间过短,低于有效血药浓度的时间过长,不能发挥疗效,反而会使细胞产生耐药性。(建议)为了获取精确的病原学诊疗,力求在应用抗生素之前尽快采集对应临床标本,并立刻进行细菌培养,同时要常规进行药敏实验。近年来烧伤感染的重要致病菌是革兰阴性杆菌。考虑诊疗并发生全身性感染时,可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素静脉滴注,待细菌学检报告后,再予调节。应用抗生素切勿调换频繁。二十、案例摘要青霉素钠合用维生素C(病史摘要)男,30岁。因“发热、咽痛3d”就诊。无药品过敏史。诊疗:急性扁桃体炎。(处方)氯化钠注射液100ml注射用青霉素钠400万U皮试维生素C注射液1g静脉滴注每12h1次(评析)青霉素钠与维生素C注射液在同一输液中混合静脉滴注,维生素C含烯二醇,具强还原性,会使注射用青霉素钠被分解破坏而失效。其它注射用青霉素类抗生素(苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林等)与维生素C可发生类互相影响。(建议)在含注射液用青霉素类抗生素的输液中不适宜加入维生素C。二十一、案例摘要头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙(病史摘要)女,3岁。因“发热、咳嗽1d”就诊。既往有“维生素D缺少性佝偻病”病史2个月。诊疗:①急性支气管炎;②维生素D缺少性佝偻病(处方)氯化钠注射液20ml注射用头孢曲松钠0.5ml静脉滴注1/d5%葡萄糖注射液50ml10%葡萄糖酸钙注射液5ml静脉滴注1/d(评析)注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生不良反映事件并造成死亡。含钙注射液涉及复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方乳酸钠注射液。(建议)如果患者确须使用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙(或其它含钙注射剂),可采用下列两种办法:①如果都是静脉输入可采用不同时间输入的办法,既不能同时加在一起使用,也不能先后持续静脉输入,须间隔给药,要在中间最少加一组其它液体进行隔离,否则,会出现乳白色并带有絮状物;②采用同一时间不同途径注射的办法,即静脉注射头孢曲松钠和口服钙剂同时进行。二十二、案例摘要头孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62岁。因“水肿1个月,发热、咳嗽1d”就诊。诊疗:慢性肾小球肾炎并急性支气管炎。(处方)5%葡萄糖注射液100ml注射用头孢噻啶2g静脉滴注每12h1次呋噻米注射液40mg静脉滴注1/d(评析)呋噻米可使头孢噻啶的半衰期延长25%,肾毒性对应增强。对肾病患者两种药品联用是禁忌的。(建议)头孢噻啶不适宜与呋噻米联用,可用氨苄西林替代头孢噻啶。二十三、案例摘要头孢氨苄用于饭后服（病史摘要）女，57岁。因““咳嗽、咳痰5d”就诊。诊疗：急性支气管炎。（处方）头孢氨苄胶囊0.125gx60粒0.5g3/d饭后口服(评析）餐前或餐后即服用头孢氨苄，胃内容物的存在使头孢氨苄进入肠道吸取部位的时间延迟，可是其血浆药品浓度减少25%~50%。餐前1~2h服用头孢氨苄，可消除此种影响。其它口服头孢氨苄菌类如头孢拉定，头孢克洛等的胃肠吸取也受胃内容物的影响

胃内容物的存在还能够影响青霉素V钾片、氨苄西林胶囊、氯唑西林钠胶囊、罗红霉素胶囊、阿奇霉素胶囊、林可霉素胶囊、土霉素片、西环素片、利福平胶囊的吸取，使血药浓度减少（建议）改为餐前1~2h服用头孢氨苄胶囊。二十四、案例摘要：脑外伤患者慎用亚胺培南/西司他丁（泰能）基本状况与过程：患者:×××，女，50岁，司机。因车祸脑颅底骨折，手术后发热昏迷，颈项强直，体温39.9℃。脑脊液CSF糖浓度1.5mmol/L(正常值2.5~4.5mmol/L)，蛋白浓度3200mmg/L(正常值150~450mmg/L)，白细胞计数2500个/mm3,经染色初步拟定为革兰阴性菌感染。医生开处方：亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5g，q6h.，ivggt,庆大霉素240万Uqd,ivggt。药师查房时发现存在某些问题，提示医生亚胺培南/西司他丁易造成惊厥的严重中枢系统不良反映，庆大霉素1日1次不适宜用于脑膜感染。建议：选用头孢吡肟2gq8h,ivggt。因素分析：1.该患者深度昏迷，亚胺培南/西司他丁易造成惊厥的严重中枢系统不良反映，不适宜用于中枢神经系统感染。患者因颅底骨折手术后应当能够使用庆大霉素，但由于脑脊液中药品含量少，1日1次不适宜用于治疗脑膜感染，可同时用本品鞘内注射为辅助治疗2.碳青霉烯类抗菌药品已有多个，亚胺培南/西司他丁有中枢毒性反映，老年人、肾功效不全者、中枢疾病患者、癫痫史者慎用；美罗培南对人的去氢肽酶稳定不必合用酶克制剂，无明显