福建省《出生医学证明》申领表_第1页
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文档简介

附件助产机构外出生人员《出生医学证明》首次签发申领表申请人填写:亲子关系声明(必填)(助产机构外出生人员姓名),于年月日在(出生地点)出生,母亲,父亲。因原因,未在医院出生,尚未申领出生医学证明。现拟在县(市、区)办理户籍登记,由(申请人姓名)申请为(助产机构外出生人员姓名)领取《出生医学证明》。基本信息(必填)新生儿姓名(应与亲子鉴定证明一致)性别出生时间(应与亲子鉴定证明一致)年月日时分出生地点省市县(区)母亲信息姓名国籍民族有效身份证件类别居民身份证□护照□其他有效身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址父亲信息姓名国籍民族有效身份证件类别居民身份证□护照□其他有效身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址领证人姓名与新生儿关系联系电话有效身份证件类别居民身份证□护照□其他有效身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□承诺书(必填)申请人承诺所提供的所有资料信息真实、有效,并已详细阅读《出生医学证明》申领须知。如提供虚假材料或存在虚假信息,申请人本人愿意承担相应的后果和法律责任。申请人(本人或监护人)签字(手印):联系电话:年月日单亲声明(根据需要填写)现申请领取(助产机构外出生人员姓名)的《出生医学证明》,由于原因,(申请人姓名)无法核实新生儿父亲/母亲信息,由此引发的一切法律责任由(申请人姓名)承担。申请人(本人、父亲或母亲单方)签字(手印):联系电话:年月日委托书(根据需要填写)申请人由于各方面原因不能亲自领取(助产机构外出生人员姓名)的《出生医学证明》,特委托(受委托人姓名)代为领取,委托人身份证号码:,联系方式:。新生儿母亲签字(手印):联系电话:年月日新生儿父亲签字(手印):联系电话:年月日以下信息签发机构填写:材料审核1、亲子鉴定证明(交原件)有口无口2、新生儿母亲的有效身份证件(验原件,交复印件)有口无口3、新生儿父亲的有效身份证件(验原件,交复印件)有口无口4、领证人有效身份证件(验原件,交复印件)有口无口5、证明领证人监护关系身份的相关材料(验原件,交复印件)有口无口《出生医学证明》申领须知《出生医学证明》具有医学法律效力,证明新生儿出生时的自然状况、血亲关系,是申报户籍的法定医学证明。温馨提醒您注意以下事项:1.助产机构外出生的人员使用的姓名应当为通用规范汉字,《出生医学证明》中只登记随父或随母姓。需要选取父母以外其他姓氏的,凭《出生医学证明》办理户口登记后,按规定向公安机关申请办理姓

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