深圳地区2型糖尿病分级诊疗认识与实践(全文)

深圳地区2型糖尿病分级诊疗认识与实践（全文）  我国2型糖尿病患病率正呈快速上升趋势，已成为第三大严重危害人民健康的慢性非传染性疾病[1]。2010年调查结果显示，我国糖尿病估测患病率已达11.6％，所有患者中仅10.2％可获得良好血糖控制[2]。糖尿病作为长期慢性疾病，综合管理主要有五个方面：包括饮食治疗、运动、药物治疗、血糖监测和健康教育。血糖管理不到位，会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害。一旦出现慢性并发症，便很难逆转，因此早期诊断、有效治疗意义重大。循证医学研究证明[3,4,5]，严格控制血糖，可显著降低糖尿病患者急、慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以降低其致残率和病死率，有效减轻国家与家庭的疾病负担。血糖控制达标是预防糖尿病并发症的基础[1]。不仅仅是为了降低血糖，更重要的是减少视网膜、肾脏等微血管并发症和心、脑血管等大血管并发症，降低死亡率。因此对2型糖尿病患者建立切合实际的管理体系和规范化的达标管理势在必行。

一、根据地区特点建立适宜当地的分级诊疗制度

  分级诊疗制度被认为是破解我国"看病难、看病贵"问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措[6]。分级诊疗制度在慢性病中的运用，其核心意义在于对慢性病（特别是糖尿病、高血压病等）实施有效管理。在深化医药卫生体制改革大背景下，随着社区卫生服务中心首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推进，社区已成为我国分级诊疗制度的前沿阵地，糖尿病健康教育和管理已成为社区卫生服务中心的重要工作内容之一[7]。

  深圳作为最早开展社区卫生服务工作的城市之一，近10年来糖尿病管理已从医院转到社区[8]。同全国其他地区社区卫生服务中心相比，具有明显领先优势：基层医疗机构药品使用品类齐全、医务工作者综合素质高；慢性病首诊制度已运作多年，并在其固定辖区得到广大居民认可等。但存在问题也相对集中，例如优质医疗技术及资源不足、综合管理意识与能力相对较低、上下级医疗机构职责不清、双向转诊机制不完善等。

  为了解决上述问题，深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会拟打造慢性病管理模式：以患者为中心，立足于培训基层医务工作者综合素质；将糖尿病管理最新权威指南结合深圳社区诊疗实践，制定了《社区医师2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）》[9]，旨在指导社区医师全程协同管理糖尿病患者，以达到"同城同质"的目的，真正使分级诊疗制度在深圳落地。"深圳专家共识"力求突出基础性和实用性，将科学证据与临床实践相结合，对于社区医疗工作者起到规范职业行为和指导职业发展方向的作用，进行了一些可资借鉴的探索。

二、明确专科医师与全科医师的责任，各司其职

  国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室制定的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》明确要求不同级别医疗机构的功能定位[7]。但实际操作面临诸多挑战（图1）,特别是专科医师和全科医师的责任缺乏细致界定，以患者为中心的原则体现不充分等。图1基层医疗卫生机构糖尿病分级诊疗服务流程

  在糖尿病分级诊疗深圳实践中，强调专科医师的主导责任，明确"以患者为中心"，同质化的医疗照顾，实现医疗供给可及，达到"简、廉、便、全、益"的目的，并作为糖尿病分级管理的总原则[11]。具体如下。

  1．以患者为中心的安全、全面获益原则。建立"以人为本的优质一体化服务"（people－orientedqualityintegratedservices）新模式，以糖尿病患者为中心，引导其改变行为习惯为策略，持续改善糖尿病心血管结局。

  2．医师各司其职、协调互动原则。建立以"社区医师为中心、专科医师为主导、慢性病管理人员为辅助"的糖尿病协同诊疗团队。明确团队目标，互相信任、有效沟通、各司其职，以规范服务行为，同质化实施社区糖尿病管理。其中，社区医师的职责是"筛查、遵从、随访、教育和管理"；专科医师的职责是"确定诊断，制订方案和治疗危难"。

  3．专科培训、依规授权原则。目前糖尿病分级诊疗所面临的主要挑战，是亟需全面提升社区医师对糖尿病的诊疗水平与管理能力。基于患者安全获益原则，社区医师主动处方或超范围处方时，应予以特别授权，谨记安全为本；至于胰岛素应用，应以"遵从为基，监测为据"为原则。

三、权威指南与具体实际相结合，流程再造

  "以患者为中心"，将国内外最新权威糖尿病管理指南，与深圳社区诊疗实践相结合，制订《深圳专家共识》；并对参考指南、共识等证据予以分类并赋予等级[9]。证据等级共分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三级，具体而言：Ⅰ级为国家卫生部《糖尿病质量控制标准稿》，国家卫生和计划生育委员会《糖尿病分级诊疗服务技术方案》和中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南》；Ⅱ级为国外相关行业协会指南；Ⅲ级为重要随机对照试验（RCT）研究、专家共识和全科医师指南。

  明确提出糖尿病治疗路径，将从以控制血糖为中心，转向血糖、血压和血脂综合治疗（ABC），以改善心血管和死亡结局为目标。在《社区糖尿病服务技术规范》中明确社区医师的八大职责，以目标为导向，再造管理流程，主要含以下几方面。

  1．筛查糖尿病，是社区医师的日常工作之一，以早期发现潜在糖尿病患者；而诊断糖尿病则是专科医师的职责，包括确诊、分型及并发症评估，并制定治疗方案。但全科医师经培训考核合格、具备糖尿病诊疗资质者，也可在机构内根据患者健康评价结果做出诊断[7,9]。若对诊断有困难者，应及时转至二级及以上医院由专科医师确诊。

  2．评估与分类，包括血糖评估、初诊时其他代谢评估和并发症及合并病评估，以区分急危症和非急危症，便于分类处理。识别急危症与院前处置，落实转诊制度。对非急危症继续社区分层管理。

  3．药物治疗。依"遵从"原则，社区医师可以处方相关药物。但基于安全原则，根据社区实际，对经"专科化培训合格"的社区医师予以特别授权后，可以"主动"处方相对安全的单一降糖药物。这是《深圳专家共识》一大创新点[9]。

  4．社区患者教育方面，鼓励生活方式干预治疗和增强患者依从性教育，包括疾病知识、健康促进、注射与检测技术等，进行定期随访及远程访视。基于物联网技术的社区糖尿病管理，是深圳实践的又一大尝试。同时优化建档，着重在评估患者体验（第三方满意度调查）、ABC达标率、漏/误转诊率和慢性并发症进展情况等方面。

四、基于物联网技术，开展可移动多级协诊社区糖尿病一体化管理

  2015年人口调查深圳市常住人口1137.87万人，据推算深圳市成人糖尿病患者总数约94.4万[9]。目前深圳市糖尿病专科医师约300名，社康服务中心约613家，假如每家社康中心有2位全科医师管理糖尿病，则在深圳参与管理糖尿病的医师也不超过1500人。"一多"、"一少"，要达成"同城同质"管理糖尿病的目的，是难以完成的任务。因此利用移动医疗（mobilehealth，mHealth）、物联网（internetofthings，IoT）和人工智能（artificialintelligence，AI）技术管理糖尿病势在必行[10,11]。

  基于"糖尿病院外监护平台关键技术"的社区糖尿病分级协管解决方案（2016年深圳市科技创新委员会重点资助项目）以及带"电子病历"的移动多级协诊平台，可以解决目前面临的两大困局：其一，医师"时间不足"和"时间碎片化"；其二，通过"托管式"上下级医院之间联动弥补"技术能力不足"。

  其中，多级协诊平台（可移动式远程会诊转诊）为医疗机构之间、医师之间实施"实时互动"甚至跨学科的医疗活动提供平台，以解决远程会（转）诊的时间和空间受限问题，为院内跨学科会诊提供高效便捷通道，也为医疗集团（托管式）的管理和建设提供技术支撑。糖尿病管理平台基于人工智能技术实现"人群精准"医疗，即通过患者医疗大数据（患者电子病历+日常行为数据），将单次医师门诊的医疗干预和患者教育，推送至所有符合相同条件的患者，达到将传统"一对一"的诊疗行为，变成数以千计条件相同的患者同时接受医疗干预和患者教育（所谓"一对多"）；同时将不同情况下、不同级别医师诊疗行为，通过人工智能进行匹配后，对某一糖尿病患者给予"提醒、评估、生活方式干预与健康教育"（所谓"多对一"），使其得到"日常化、针对性、专家级"的医疗干预，极大提高患者依从性和诊疗体验，以期改进患者临床结局。

  例如深圳市第二人民医院托管的大鹏新区医疗集团试点"糖尿病分级诊疗及远程协管"深圳模式。具体做法是"1+1+N"：即一个科室（二院内分泌科），一家区医院（大鹏新区中心医院），N家社康医疗中心，已完成500例糖尿病患者管理，形成较完整的、规范的糖尿病社区分级诊疗路径与管理新模式，将《深圳专家共识》的诊疗措施和适宜技术在一级医疗机构中实施，预期可改善糖尿病患者ABC达标率低的严峻现状[12]。

五、创新制度建设，是社区糖尿病规范化管理的重要保证

  社区医师是医疗资源的管理者，可合理地向其他医疗机构转诊患者，确保全民享有医疗服务，也是实现其社会价值的重要途径。患者安全是至关重要的。社区医师必须认识到自身能力和采取相应举措的局限性，发挥社区医师和专科医师各自优势并促进二者之间的协同作用，最高品质确保糖尿病患者得到全程安全有效的管理，最大程度增加医疗服务的便利性和可及性，最大限度减轻患者的经济负担。因此，制度建设对保证社区医师糖尿病规范化管理非常重要。除细化社区患者转诊制度和社区服务签约制度外，我们建议对社区医师实行服务准入与授权制度和社区服务效果考核制度。

1．社区医师服务准入与授权制度：

  糖尿病医疗服务的目标在于，确保尽可能及早发现疾病，消除疾病症状，达到最佳的血糖控制，避免低血糖和严重高血糖；为预防和延缓糖尿病并发症而提供早期治疗，把心血管疾病的危险因素和影响降低到最小；通过提供适宜的健康教育和心理支持，使患者拥有自信，能够在自身疾病管理中发挥最大的作用。因此，糖尿病医疗服务的提供需要团队的努力，社区医师在其中发挥核心作用。经过糖尿病专科医师主导的持续规范化培训和定期考核，社区医师可经特别授权后为2型糖尿病患者提供高质量的初级卫生保健服务。

  因此，社区医师的能力提升尤为重要。培训社区医师参与糖尿病管理，是专科医师的职责之一。通过深圳市医师协会专家资源优势组建社区医师糖尿病综合管理教育委员会，筹备社区医师规范化培训及定期考核项目。具体包括持续规范培训社区医师糖尿病管理，定期考核社区医师糖尿病管理能力，对通过培训和考核的社区医师给予特别处方授权。特别授权原则是：（1）仅当糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.5％时，仅需单药降糖治疗的患者，仅可处方低血糖风险低的药物。（2）胰岛素治疗方案必须由专科医师制定。通常情况下，社区医师只可减少或停用患者胰岛素用量，经专门培训与授权后，社区医师可启用或调整基础胰岛素治疗方案；糖尿病急症的紧急处置不在此例。（3）联合方案必须由专科医师制定。因此，若3个月HbA1c未达标，需启用双（多）药联合治疗时，应转诊至上级医院。

2．社区服务效果考核制度：

  系统性、批判性回顾社区医师自身的医疗行为，着眼于是否改善临床实践的效果和质量，以及是否改善糖尿病患者保健的成本效益。考核社区医师总体临床治疗效果，基于对糖尿病分级诊疗服务规律的、可持续的量化评估。以四大维度指标为导向，包括患者满意度、ABC达标率、误/漏转率和慢性并发