妇产科护理学-课件第十三章-妇科病史及检查

第十三章妇科病史及检查第一节妇科病史疾病的正确诊断取决于患者提供的病史资料是否客观、真实、完整、系统，获得详尽、准确的病史资料，要求医务人员熟悉有关疾病的基本知识，掌握采集病史的基本方法和手段。一、病史采集技能态度和蔼、语言通俗、耐心倾听。询问应有目的性。切记遗漏关键性病史内容。尊重患者的隐私权。对未婚者需行直肠-腹部诊和相应的生化检查。对转诊者病情进行重点核对和必要补充。危重者了解病情与急救处理同时进行。不能口述者，询问家属或亲友，应注明可信度。二、病史内容（一）项目（二）主诉（三）现病史（四）既往史（六）婚育史（七）个人史（八）家族史第二节体格检查采集病史后进行体格检查。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列顺序进行。应按次序准确记录各项内容；不能遗漏与疾病有关的重要体征及有鉴别意义的阴性体征。一、全身检查常规测体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高。其他项目包括神志精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、有无皮肤凹陷，有无包块及分泌物）。心、肺、腹、脊柱及四肢。二、腹部检查应在盆腔检查前完成。视诊观察腹部形状；腹壁有妊娠纹、无瘢痕、静脉曲张等。触诊包括肝、脾有无增大或压痛；腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张；能否扪及肿大包块，应描述其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑与否及有无压痛等。叩诊注意有无移动性浊音。听诊了解肠鸣音情况。合并妊娠时应测量宫底高度，检查胎位、胎心及胎儿大小等。三、盆腔检查包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。（一）检查注意事项1.妇科检查室温度适中，环境安静。2.器械效度或使用一次性物品，每检查一人要更换臀部下垫单。3.医生态度和蔼，动作轻柔，仔细检查，消除紧张情绪。4.检查前应排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。5.取膀胱截石位，两手平放于身旁，松弛腹肌。（一）检查注意事项6.避免在经期作盆腔检查。7.对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，可行直肠-腹部扪诊。8.男医师对患者检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免不必要的误会。9若盆腔检查不满意，可行B型超声检查，必要时在麻醉下进行盆腔检查。（二）检查方法及步骤1.外阴部检查观察外阴发育，有无畸形，注意大阴唇、小阴唇及会阴部有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；前庭大腺有无红肿、包块；尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整；会阴有瘢痕。必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。（二）检查方法及步骤2.阴道窥器检查（1）窥器放置和取出方法（二）检查方法及步骤（2）检查阴道：观察阴道壁黏膜色泽、皱襞、有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形。注意阴道分泌物性状、色泽及有无臭味。异常者应做分泌物检查。（二）检查方法及步骤（3）检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；注意有无柱状上皮外移、腺囊肿、息肉或赘生物等。可采集宫颈外口鳞－柱上皮交接部或宫颈分泌物标本。（二）检查方法及步骤3.双合诊是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、卵巢、输卵管及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。（二）检查方法及步骤（1）检查子宫：了解子宫位置、大小、性状、、质地、活动度、表面是否有结节突起及是否有触压痛。多数妇女的子宫呈前倾前屈位。（2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正常卵巢偶可扪及，约为4cm×3cm×2cm大小，并可活动，触及略有酸胀感。正常输卵管不能扪及。（二）检查方法及步骤4.三合诊指经直肠、阴道、腹部联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫的大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润范围及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。（二）检查方法及步骤5.直肠－腹部诊适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。（二）检查方法及步骤6.记录通过盆腔检查，将检查结果按解剖部位先后顺序记录：外阴：发育情况，婚产式，详加描述异常情况。阴道：是否通畅，黏膜情况，皱襞情况，分泌物性状、色、量及有无臭味。宫颈：大小、硬度、有无撕裂、息肉、腺囊肿，有无柱状上皮外移及接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、质地、活动度、有无压痛等。附件：有无包块、增厚或压痛。若扪及包块，记录其位置、大小、质地、表面是否光滑，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。左右分别记录。第三节妇科常见症状及体征的鉴别要点一、阴道流血阴道流血是妇科最常见的症状，生殖道任何部位均可发生异常出血，包括宫体、宫颈、阴道和外阴等。以宫体发生居多，除正常月经外均称为阴道流血。（一）原因1．与卵巢内分泌功能相关的子宫出血2．与妊娠相关的子宫出血3．生殖器官炎症4．生殖器官肿瘤5．外源性性激素、异物、损伤等6．与全身性疾病相关的阴道流血（二）临床表现及其鉴别要点1．月经周期规律的阴道流血（1）月经周期基本正常，经量多或经期延长。常见子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎或放置宫内节育器等。（2）经前或经后点滴出血，量少、持续多日，淋漓不尽，常见子宫内膜异位症或放置宫内节育器的副反应。（3）月经间期出血，发生在两次月经来潮的中期，量少，历时3～4日。（二）临床表现及其鉴别要点2．月经周期不规律的阴道流血（1）停经后阴道流血，伴有或不腹痛，应先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；（2）无周期可循，经量时多时少，围绝经期妇女或青春期多考虑无排卵性功能失调性子宫出血，必须除外早期子宫内膜癌等生殖器恶性肿瘤。（二）临床表现及其鉴别要点（3）性交后出血，应警惕宫颈癌风险，还可能为黏膜下肌瘤或宫颈息肉。（4）阴道血性白带多见于子宫黏膜下肌瘤伴感染、子宫内膜癌伴感染、宫颈癌、宫颈息肉、阴道癌、外阴癌等。（5）绝经后阴道流血，若流血量少，仅3～4日，多为老年性阴道炎或子宫内膜炎；若流血量多，反复或持续不尽，应除外子宫内膜癌。（二）临床表现及其鉴别要点（6）反复无痛阴道排血水，应考虑输卵管癌可能。（7）性激素药物应用不当或使用避孕药物后，也会引起周期不规则阴道流血。（8）有无外伤史同时伴疼痛者多考虑外伤性阴道流血。（二）临床表现及其鉴别要点3．无任何周期可辨的长期持续阴道流血多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑子宫内膜癌或宫颈癌的可能。4．停经后阴道流血发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠相关疾病；发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。年龄对阴道流血有重要的诊断价值。二、异常白带白带（leucorrhea）是由阴道黏膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成。当某种原因导致白带数量增加或性状异常时称为异常白带。（一）生殖道炎症所致的白带异常1、阴道炎症（1）特异性阴道炎症：1）滴虫阴道炎：稀薄黄色或黄绿色泡沫样白带，伴恶臭及阴道瘙痒。2）外阴阴道假丝酵母菌病：豆渣或乳酪样白带，伴外阴阴道奇痒。3）细菌性阴道病：灰白色、均匀一致的稀薄白带，有腥臭味，伴或不伴外阴阴道瘙痒。（一）生殖道炎症所致的白带异常（2）非特异性阴道炎症：多量脓性、血性或浆液性白带，伴阴道壁的充血或阴道灼痛、触痛感。2、宫颈炎症淡黄色脓性或乳白色粘液状白带，量多，有时可有脓血性白带或接触性出血。3、子宫体炎症白带增多，宫腔积脓时可见脓性或脓血性分泌物；子宫内膜结核时亦可发生排液。4、盆腔炎症感染急性期常为脓性或血性白带，多伴下腹疼痛，慢性期白带呈黄色或浆液性。（二）生殖器官肿瘤所致的白带异常1、良性肿瘤常见子宫黏膜下肌瘤伴感染者，可有血性白带。2、恶性肿瘤（1）宫颈癌：血性或米泔水样白带，晚期多伴奇臭。（2）子宫内膜癌：可有血性白带。（3）输卵管癌：反复、无痛、间歇性的清澈或血水样白带。（三）激素引起的白带异常常见于长期口服大量激素导致白带增加。（四）生殖道异物特点为白带增多，可见于放置宫内节育器的副反应，如伴脓臭味多合并感染。三、下腹痛下腹痛是妇科就诊常见的主诉，多由妇科疾病所致。应根据下腹痛起病之缓急、部位、性质和特点，寻找病因，并除外其他系统疾病。（一）下腹痛伴阴道流血1、起病急骤，疼痛剧烈，常伴恶心、呕吐、头晕、四肢厥冷等。多见于异位妊娠。2、骑兵缓慢，病程较长，多为持续性隐痛或钝痛。（1）异位妊娠（2）流产（3）黄体破裂（二）下腹痛伴发热多有炎症引起，常见于急性盆腔炎、输卵管卵巢脓肿、子宫内膜炎等，也可见于子宫肌瘤红色变性，应除外急性阑尾炎。（三）下腹痛伴附件包块1、卵巢囊肿扭转或破裂2、盆腔脓肿（四）周期性的下腹疼痛1、经期下腹痛（1）原发性痛经（2）子宫内膜异位症或腺肌病2、月经中期的下腹痛3、无月经来潮者，可见于先天性生殖道畸形、宫颈粘连等。（五）其他无周期规律的慢性下腹痛，可见于盆腔静脉淤血综合征；顽固性下腹疼痛伴恶液质者多考虑晚期肿瘤。四、下腹部肿块下腹部肿块是妇科患者就诊时的常见主诉。可来自生殖道、腹壁或腹腔。（一）源自子宫1、子宫肌瘤2、妊娠子宫3、子宫腺肌病4、子宫恶性肿瘤（二）源自附件1、卵巢肿块（1）卵巢赘生性肿块（2）卵巢非赘生性肿块2、输卵管肿块（1）输卵管妊娠（2）输卵管积水