山东省中医医疗质控中心考核细则

附件1

中医医疗质量控制中心考核细则

一、山东省中医病案管理质控中心质控考核细则..........................................3

二、山东省中药饮片质控中心质控考核细则.............................................11

三、山东省针灸质控中心质控考核细则...............................................18

四、山东省推拿质控中心质控考核细则...............................................24

五、山东省中医肛肠质控中心质控考核细则.............................................30

六、山东省中医护理质控中心质控考核细则.............................................43

七、山东省中药处方质控中心质控考核细则.............................................49

八、山东省膏方质控中心质控考核细则.................................................57

九、山东省中医治未病质控中心质控考核细则...........................................64

十、山东省中医骨伤质控中心质控考核细则...........................................70

十一、山东省中医肺病质控中心质控考核细则...........................................85

十二、山东省中医脾胃病质控中心质控考核细则.......................................91

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十三、山东省中医儿科质控中心质控考核细则...........................................98

十四、山东省中医急症质控中心质控考核细则.........................................102

十五、山东省中医妇科质控中心质控考核细则..........................................114

十六、山东省小儿推拿质控中心质控考核细则.........................................119

十七、山东省中医皮肤质控中心质控考核细则..........................................124

十八、山东省中医贴敷质控中心质控考核细则.........................................130

十九、山东省中药制剂质控中心质控考核细则..........................................135

二十、山东省中医康复质控中心质控考核细则..........................................142

二十一、山东省中医脑病质控中心质控考核细则........................................148

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一、山东省中医病案管理质控中心质控考核细则

被考核单位：总分合计:

第一部分组织管理（20分）

评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因

1.1按照有关要求1.1.1设置病案管理部门，有专用场所开展现场查看未设置病案科，无固定场所，

1

设置病案科，由具备工作。不得分

专门资质的人员负现场查看

1.1.2配置病案管理人员满足工作需要。人员结构梯队合理1

责病案质量管理与

持续改进工作。配设现场查看主管人员具备高级职称任职

1.1.3有从事医疗或管理高级职称的人员负

相应的设施、设备与资格且有5年以上临床工作1

责病案科。

人员梯队。（4分）经历

现场查看

1.1.4配设计算机系统等相应的设施、设备。未配备计算机系统不得分1

1.2制定病案管理查阅相关资料

1.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。符合要求1

相关的制度、规范等

查阅相关资料

文件。并对相关人员1.2.2有人员培训规划。符合要求1

进行培训与教育。（3

1.2.3工作人员知晓本岗位职责和履职要查阅相关资料不知道岗位职责、相关制度不

分）1

求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。熟悉不得分

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1.3医院有病案管1.3.1有医院病案管理委员会，统一领导和查阅相关资料

理委员会，根据《病协调病案管理委员会，工作人员结构合理，有相关正式红头文件1

历书写基本规范》对职责明确。

住院病历质量实施1.3.2有病历书写基本规范与住院病历质量查阅相关资料

符合要求1

监控与评价。（5分）管理规定。

1.3.3病历书写作为医师‘'三基”训练主要查阅相关资料

有培训支撑材料1

内容之一。

1.3.4病历书写作为医师岗前培训的基本内查阅相关资料

有培训支撑材料1

容之一。

1.3.5有病历书写的相关培训与训练计划。查阅相关资料符合要求1

查阅相关资料

1.4采用国际疾病1.4.1编码员有相关资质与技能。需提供编码证1

分类与代码、中医病

1.4.2有疾病分类与手术操作分类编码培训查阅相关资料

证分类与代码与手有培训计划1

计划。

术操作分类对病案

1.4.3有信息系统支持疾病分类与手术操作现场查看

进行分类编码。（3无信息系统支持不得分1

分）分类。

1.5病历质量控制1.5.1有院科两级病历质控员，开展病历质控查阅相关资料

提供名单及考核记录2

与评价。（5分）活动，并有记录。

1.5.2有病案质量监控评价标准。提供支撑材料1

1.5.3主管部门定期对病案质量进行督导考

提供支撑材料1

核，作为科室考核内容。

1.5.4医院至少每季度对病案质量进行总结、

提供照片、课件1

分析、评价，提出整改措施，改进病案质量。

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第二部分病案服务（15分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

2.1为每一位住院2.1.1对门、急诊病历应包括患者姓名、就

信息不全扣1分；急诊留观未

患者建立并保存病诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建2

现场查看建病历扣1分

案。（4分）立病历。

2.1.2每位住院患者有姓名索引系统，每位无姓名索引系统，扣1分；病

2

患者有唯一识别病案资料的病案号。案号不唯一，扣1分

2.2保持病案的可2.2.1有方法（病案示踪系统）控制每份病

无系统不得分2

获得性。（6分）案的去向，保持病案的可获得性。

现场查看

2.2.2有3年病案存放的发展空间。符合要求1

2.2.3对未归的病案有催还的实际记录。提供支撑材料1

2.2.4对病案使用期限和使用范围有明确的

查阅相关资料提供管理规定1

规定。

2.2.5患者出院后，住院病历在3个工作日

提供统计数据1

之内回归病案达N90%。

2.3有病案服务管2.3.1有病案服务管理制度，有明确的服务

提供支撑材料1

理制度，为医务人员规范与程序。

及相关人员提供病2.3.2病案服务限于相关医务人员及管理人

案服务。（5分）员，患者及其授权委托人，有关司法机关，提供支撑材料1

查阅相关资料

医疗保险机构相关人员。

2.3.3依照法律、法规和规章为患者及其授

权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供提供支撑材料1

病案服务。

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2.3.4有完整的病案服务登记信息，保留相

关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单查阅相关资料提供支撑材料2

位介绍信等资料。

第三部分病案首页质控（20分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

随机抽查四份

3.1首页信息填写3.1.1身份证号未填写或填写错误。符合要求0.5

不完整。（4分）已归档病历。其

符合要求

3.1.2血型未填写或填写错误。中两份手术科0.5

3.1.3病理诊断未填写或填写错误。室病历，两份非符合要求1

手术科室病历。

3.1.4药物过敏未填写或填写错误。符合要求1

3.1.5损伤中毒原因未填写或填写错误。符合要求0.5

3.1.6离院方式未填写或填写错误。符合要求0.5

主要诊断未填写扣8分，填写

3.2主要诊断未填写或填写错误。（8分）8

随机抽查四份错误扣4分

已归档病历。其主要手术、操作未填写扣3

3.3主要手术、操作未填写或填写错误。（3分）3

中两份手术科分，填写错误扣2分

室病历，两份非其他诊断未填写或填写错误

3.4其他诊断、手术及操作未填写或填写错误（3分）手术科室病历。扣2分，其他手术及操作未填3

写或填写错误扣1分

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一处未签字扣1分，扣完为

3.5未签字或签字潦草无法辨认。（2分）止。每一处签字潦草无法辨认2

扣0.5分，扣完为止

第四部分住院病历质控（30分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

4.1书写基本要求。随机抽查四份病历内容有矛盾，每处扣0.2

4.1.1病历内容客观，不得矛盾。1

（4分）已归档病历。其分

中两份手术科医师签名不符合要求，每处扣

4.1.2各种记录应有书写医师签名。1

室病历，两份非0.2分

4.1.3用阿拉伯数字书写日期和时间，采用手术科室病历

1

24小时制记录。进行评价。符合要求

4.1.4规范使用医学术语；标注页码，页面

整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，1

内容齐全，不缺页、少页。符合要求

4.2入院记录。（84.2.1主诉：主诉一般不超过20个字，能导超过20个字或未能导出第一

随机抽查四份2

分）出第一诊断诊断

已归档病历。其

4.2.2主诉：体现症状（或体征）及持续时

中两份手术科主诉描述有明显缺陷2

间，原则上不用诊断名称代替

空病历，两份非

4.2.3既往史：记录一般健康状况、疾病史、缺药物过敏史、输血史、手术

手术科室病历

传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血外伤史1

进行评价。

史、食物或药物过敏史等

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4.2.4辅助考核：记录入院前所作的与本次必要的辅助考核结果未记录

疾病相关的主要考核及其结果。写明考核日或记录有缺陷1

期，外院考核注明考核机构名称及考核号

4.2.5初步诊断确切，疾病名称规范，依据主要诊断漏诊不得分，中医诊

充分，主次分明。对待查病例应列出可能性较断缺主病或主证诊断不得分。2

大的诊断

4.3病程记录。（104.3.1首次病程记录：对病史、体格考核和随机抽查四份缺一项扣1分，照搬入院记录

分辅助考核进行全面分析、归纳和整理后写出已归档病历。其内容不得分。

本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断中两份手术科1

意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，室病历，两份非

逻辑性强手术科室病历

4.3.2首次病程记录：中医诊断依据及鉴别进行评价。首次病程记录中缺中医辨证

诊断：根据病例特点，提出初步中医诊断和诊依据、鉴别诊断。1

断依据，并作相关辨证依据

4.3.3上级医师查房：主任医师查房记录：首次主治、主任医师查房未对

病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定诊疗方案提出具体意见，该确

患者7天内必须有主任医师查房记录，疑难诊、补充或修正诊断的未体3

危重病人必须有科主任或副主任医师以上人现，急危重、疑难病历，上级

员的查房记录。医师查房指导作用不明显

4.3.4日常病程记录：要及时反映病情变化，

分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱

的时间，辅助考核结果、异常的结果分析及未做相应记录每处扣1分。2

处理措施。有反映医师履行告知义务和解答

患者疑问的记录。

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4.3.5术前小结：包括简要病情、术前诊断、

择期手术无术前小结不得分。

手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉

有缺陷、漏项等每处扣0.51

方式、注意事项，并记录手术者术前看患者

分。

相关情况等。

4.3.6术前讨论：所有住院患者手术都要进行随机抽查四份

术前讨论（紧急抢救生命的急诊手术除外），已归档病历。其

术者必须参加。对拟实施手术的手术指征、中两份手术科无术前讨论不得分。1

手术方式、预期效果、手术风险和处置预案室病历，两份非

等进行讨论。三级以上的手术必须书写术前手术科室病历

4.3病程记录。（10讨论记录，二级以下的手术的术前讨论的结论进行评价。

分）续应当记入病历。

4.3.7术后首次病程：术后首次病程记录要三级以上手术术后首次病程

及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天及术后第一天病情记录未记

内要有手术者或主治医师的查房记录。载四大生命体征、神志、尿量1

或手术后三天内无上级医师

查房

4.4知情同意书。（44..4.1手术、麻醉、输血、特殊考核（治疗）、

缺患方签名的知情同意书或

分）病危（重）等需要取得患者书面同意方可进

患方签名的人不具有签名资2

行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的

格

知情同意书。

4.4.2知情同意书上医、患方签名符合规定。随机抽查四份缺医方签名2

手术科室运行

4.5运行病历完成4.5.1首次病程记录应在患者入院后8小时

病历。每份扣1分2

时限。（4分）内完成

4.5.2入院记录应在入院24小时内完成。每份扣0.5分1

4.5.3手术记录应在术后24小时内完成。每份扣0.5分1

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第五部分信息化建设（15分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

5.1有病案信息数据5.1.1有病案信息数据统计、报送制度与流

符合要求1

统计、报送流程与制程

查阅相关资料

度，能提供国家要求的5.1.2能提供国家卫计委要求的各类报表提供近一年数据报表1

各类统计报表。（3分）5.1.3首页信息上报率M90%提供统计数据1

5.2医院有电子病

5.2.1有电子病历系统建设方案与计划提供支撑材料1

历系统建设方案与

5.2.2在院长主持下，有明确的主持部门与

计划，电子病历符查阅相关资料提供支撑材料1

多部门的协调机制

合《电子病历基本

规范》。（4分）5.2.3有具体措施、有信息需求分析文件提供支撑材料1

5.2.4建立电子病历系统实地查看符合要求1

5.3建立出院病案

5.3.1有出院病案首页信息的查询系统无系统不得分2

首页信息的查询系实地查看

统。（4分）5.3.2至少能提供2年以上的完整病案首页信息不符合要求不得分2

5.4医院有保护病5.4.1有并知晓保护病案及信息安全的应查阅相关资料

提供支撑材料1

案及信息安全的相急预案及处置流程

关制度和应急预

5.4.2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、

案。（4分）不符合要求不得分2

防高温措施实地查看

5.4.3配置相应的消防器材，消防安全符合规范不符合要求不得分1

专家签名：2019年12月日

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二、山东省中药饮片质控中心质控考核细则

被考核单位：总分合计：

一、本质控指标依据《中华人民共和国药品管理法》、《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构中药

煎药室管理规范》等相关规定拟定，适用于本省三级甲等医疗机构。

二、本质控指标分7个部分，其中前6部分为必查项，实行百分制，其中：医疗机构中药饮片管理职责（20分）、中药饮片采购

质量管理（10分）、中药饮片验收质量管理（15分）、中药饮片储存养护质量管理（15分）、中药饮片调剂质量管理（20分）、中

药饮片煎煮质量管理（20分）。第7部分为加分项（8分）：中药饮片临方炮制质量管理（8分）。

三、采用评分的办法，有累计扣分的单项分扣完为止。总分60分以下为“不合格”；60-74分为“合格”；75-89分为“优艮”；

90分以上为“优秀”。

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评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因

1医疗机构中药饮1.1医疗机构主要负责人是本机构中药饮片查阅相关管理主要负责人非中药饮片管理

2

片管理职责（20分）管理第一责任人。组织文件。第一责任人，不得分。

1.2将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机查阅相关管理未将饮片质量管理纳入年度

2

构管理的重要内容，纳入年度工作安排。资料等。工作计划，不得分。

1.3建立完善中药药事管理组织机构，每年至查阅相关组织管理组织不完善，没有相应医

少2次对中药饮片质量进行监督、评价和指文件、工作资料院文件，不得分；未对中药饮

导。等。片质量进行监督、评价和指4

导，扣2分；每年少于2次，

扣2分。

1.4医院设立中药饮片质量管理小组，建立健查阅相关组织未设立中药饮片质量管理小

全工作质量标准与考评办法、工作制度，有年文件、制度、工组，不得分；无工作质量标准

度工作计划及总结。（4分）作资料等。与考评办法、工作制度，扣24

分；无年度工作计划及总结，

扣2分。

1.5药学部门设立中药饮片采购、验收、调查阅相关文件、质量管理小组组织不健全，制

剂、煎煮临方炮制质量管理小组，小组人员资料等。度职责不明确，不得分；无年

组成合理、制度职责明确；小组有年度工作计度工作计划与总结，扣2分；4

划与总结；每年度开展工作不少于4次，每年开展工作少于4次，扣2

有工作记录。（4分）分。

1.6中医院中药专业技术人员占药学专业技查阅相关人事人员比例不符合要求，扣2

术人员的比例》盼；每年度至少有4次中药档案及相关证分；每年度相关培训少于44

饮片质量管理相关培训。（4分）明材料。次，扣2分。

2中药饮片采购质2.1有中药饮片采购制度；采购程序符合规查阅中药饮片无中药饮片采购制度，不得

量管理（10分）定。采购制度、采购分；未按规定程序采购，扣12

计划单等。分。

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2中药饮片采购质2.2饮片供应商资质齐全；医院定期对供应商供应商资质档供应商资质不符合要求，不得

量管理（10分）续进行评估。案、评估记录分；无评估细则及记录，扣12

等。分。

2.3医院与中药饮片供应单位签订“质量保证查阅相关资料。无或缺少质量保证协议书，不

2

协议书”，供应中药饮片质量合格。得分。

2.4从合法企业采购合法中药饮片，采购野生查阅相关资料。采购不合法、无生产经营资质

保护动植物中药饮片需按规定备案；采购毒或有明令禁止购销的中药饮

性、麻醉中药饮片从有生产资质的企业购进；进片，不得分。

2

口药材需查验《进口药材批件》及口岸药检

所的《进口药材检验报告书》等，确保来

源合法。

2.5医院购进中药饮片，建立采购记录，内容查阅采购记录。无采购记录，不得分；采购记

应包括：药品名称、产地、生产厂商、供货录不完整，扣1分。

2

单位、数量、购货日期等。采购记录至少保

存3年。

3中药饮片验收管3.1有中药饮片验收制度；有验收记录，且记录查阅中药饮片无中药饮片验收制度，不得

理（15分）完整；特殊中药饮片双人验收，专簿记录。验收制度及验分；无验收记录或记录不完

收记录。整，扣1分；特殊中药饮片无3

入库验收记录和账簿或不完