脑出血护理查房4

护理查房

左侧丘脑破入脑室

高血压、脑出血个人史

脑梗死个人史、重症肺炎

气管插管后、呼吸衰竭

目录知识回顾基本资料病史介绍异常化验治疗原则护理诊断护理措施健康教育脑出血的定义

脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。病因常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤。血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。诱发因素是用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等。临床表现运动和语言障碍呕吐意识障碍眼部症状头痛头晕治疗一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。水、电解质平衡和营养，注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。治疗明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂。降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，应及时进行外科手术治疗。脑出血后宜尽早进行康复治疗。重症肺炎的定义肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定为重症肺炎。病因在伴有心肺基础或附加危险因素基础上感染肺炎，或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、军团菌等，会增加肺炎的严重程度和死亡风险。临床表现神经系统症状主要有精神萎靡、嗜睡或烦躁，重者可出现意识障碍、视盘水肿、昏迷、惊厥，进而出现脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡。循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等。出现休克和周围循环衰竭时会出现面色苍白、皮肤灰暗湿冷、尿量减少、血压下降、毛细血管充盈时间延长。治疗药物治疗：首先应选择广谱强力抗菌药物，并应足量、联合用药氧疗：必要时行机械通气。化痰：加强痰液引流。必要时可吸入氨溴索、浓盐水化痰。支持治疗：增强免疫，以及支持治疗。

呼吸衰竭的定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病因呼吸道病变肺组织病变肺血管疾病胸廓病变神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患呼吸衰竭分类1.按动脉血气分析分类①Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2↓或正常②Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg2.按发病缓急分类：①急性呼吸衰竭②慢性呼吸衰竭3.按发病机制分类：①泵衰竭②肺衰竭1型呼衰2型呼衰别称低氧血症型高碳酸血症型血气PaO2＜60mmHgPaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg机制肺换气功能障碍肺通气功能障碍常见疾病严重肺部感染、炎症，急性呼吸窘迫综合症，急性肺栓塞COPD最常见呼吸衰竭临床表现呼吸困难：多数病人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，可出现三凹症。发绀：是缺氧的典型表现。精神-神经症状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。循环系统表现：多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心率失常甚至心脏骤停。消化和泌尿系统表现：严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。呼吸衰竭的治疗要点保持呼吸道通畅（1）消除呼吸道异物及分泌物（2）缓解支气管痉挛（3）建立人工气道氧疗增加通气量、减少二氧化碳潴留抗感染纠正酸碱平衡失调病因治疗一般支持治疗基本资料姓名：金##性别：男年龄：77岁入院时间：2019年12月03日床位医生：王$#入院诊断：左侧丘脑破入脑室、高血压、脑出血个人史、脑梗死个人史、重症肺炎、气管插管后、呼吸衰竭病史介绍

现病史：患者于12月3日入院前6小时被家人发现倒在地上，意识模糊，遂被家人送至本院急诊，头颅CT检查发现“左侧基底节区脑出血、破入脑室。”。急诊给予止血、脱水等药物治疗。复查头颅CT提示脑内出血较前无明显增加，中线居中。急诊拟“左侧基底节区脑出血、破入脑室。”收治入院。12月9日03:22患者出现呼吸急促，明显腹胀。心率120次/分，律齐；呼吸45次/分，SpO279%；血压170/72mmHg。两肺听诊遍布干罗音，腹膨隆，肠鸣音消失。导尿通畅，尿量少。鼻胃管抽吸出大量未消化营养液和胃肠内气体。立即给予速尿、西地兰、喘定、地塞米松静推，硝酸异山梨脂静滴，强心利尿扩血管用药，胃肠减压、抬高床头处理。经处理后，患者情况有好转，于12月10日09:40转入ICU，并予气管插管，呼吸机辅助通气等治疗。12月13日拔除的气管插管，改用氧疗仪应用。现患者告病危，氧疗仪应用中，氧浓度55%，神志+，瞳孔0.2/0.2,对光-/-，右侧肢体无活动，左侧肢体有活动，留置胃管刻度55cm,鼻饲瑞代500ml/日，留置导尿畅，色清，昨24h入量3240ml，出量:尿2000ml，大便150g既往史：高血压病史异常化验生化检验报告:白蛋白31g/L↓氯114mmol/L↑血常规：血红蛋白110g/L↓红细胞3.61*10*9/L↓C反应蛋白57.02mg/L↑血小板92*10*9/L↓中性粒细胞82.1%↑血：BNP1788pg/ml↑,肌红蛋白140.40ng/ml↑,血氨8umol/L↓，胆碱酯酶4999U/L↓胸部CT：右肺上叶后段，两肺下叶炎性病变，两侧胸腔少量积液心电图：频发房性早搏，T波改变四肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣少量反流、三尖瓣轻度反流、肺动脉收缩压增高47mmHg治疗原则抗感染:（哌拉西林钠他唑巴坦钠，克林霉素）降颅压（甘油果糖）解痉平喘（多索茶碱）化痰（溴己新）营养心肌（环磷酰甘葡胺）提高凝血酶原活动度（乙酰半胱氨酸）消肿（七叶皂苷钠）促醒（纳洛酮）改善血管通透性（曲克芦丁）益气固脱，养阴生津（参麦）扩张血管，改善血管痉挛（罂粟碱）制酸护胃，存在吞咽困难（泮托拉唑）对症支持治疗（维持水盐电解质平衡、控制监测血压、血糖等）护理诊断意识障碍与自身疾病有关清理呼吸道低效与痰液黏稠、咳嗽无力有关气体交换受损与呼吸衰竭伴肺部感染有关体温升高与肺部炎症有关躯体活动障碍与脑出血导致肢体障碍有关进食模式的改变与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足，需插胃管鼻饲有关自理能力缺陷与活动减少、卧床以及各种管路留置有关营养失调低于机体需要量有下肢深静脉血栓形成的危险与患者长期卧床、活动减少有关护理诊断排便异常与长期卧床、胃肠功能紊乱有关泌尿系统感染可能与留置导尿有关有窒息的危险与痰液较多，鼻饲有关皮肤完整性受损与长期卧床、排便异常有关有导管脱落的危险与各种管路留置护理不当有关知识缺乏与患者及家属缺乏疾病的相关知识有关焦虑与担心疾病的预后有关并发症：呼吸、心跳骤停、水、电解质紊乱、下肢肢体坏死护理措施意识障碍：与自身疾病有关1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。2.经常巡视病人，注意观察患者有无呕心呕吐，癫痫发作的现象。3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注250毫升需在30分钟内输完并且要注意输注部位有无肿胀4.保持呼吸道通畅。5.给予适当的体位护理措施清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关1.保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度。2.采取舒适体位，床头抬高30-40°。3.氧疗仪应用时应注意湿化和温度。

4.定时翻身拍背促使痰液排出，及时给予患者吸痰，使用雾化湿化气道及时清除呼吸道内的痰液。5.供给充足的营养及水分。

6.观察痰液的色、质、量以及正确留取标本。护理措施气体交换受损与呼吸衰竭伴肺部感染有关1.观察患者的呼吸频率，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况。2.遵医嘱应用抗生素、祛痰药，注意观察疗效和不良反应。3.病人采用舒适的卧位，注意保持合适的温度和湿度，以充分发挥上呼吸道的防御功能。护理措施体温升高：与肺部炎症有关1.遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病，并给予充足的营养和水分，增加体质。2.保持空气新鲜，床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3.密切观察生命体征，做好各项基础护理（如四次口腔护理）出现发热，遵医嘱合理用药和物理降温；4.各项操作严格无菌操作，特别是吸痰，每日呼吸机表面擦拭，每周更换呼吸机管路，注意手卫生，防止医源性感染。护理措施躯体活动障碍与脑出血导致肢体障碍有关

1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动，保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。2.全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围被动运动和按摩，促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩。护理措施进食模式的改变与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足，需插胃管鼻饲有关

1.鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。

2.如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。3.加强做好口腔护理。护理措施自理能力缺陷与活动减少、卧床及各种管路留置有关

1.给予充足营养（高热量、高蛋白、高维生素易消化)和水分。

2.做到六勤：

勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换

。3.保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床减压护理

4.及时清理大小便，避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5.注意保暖，促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。注意避免皮肤潮湿。6.妥善固定各种管路，保持畅通。护理措施营养失调低于机体需要量1.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充适宜水分、防止便秘、腹泻。2.保持口腔清洁，给予患者鼻饲流质3.注意鼻饲液的速度和温度，给予患者半卧位防止鼻饲液返流。护理措施有下肢深静脉血栓形成的危险与长期卧床活动减少有关1.密切观察下肢肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿。2.注意肢体皮肤温度有无变化。3.床上功能锻炼，每日气压治疗两次，使用活血化瘀的药物。护理措施排便异常：与长期卧床、胃肠功能紊乱有关1.密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量2.合理使用抗生素，防止菌群失调3.及时清除大便，保护肛周皮肤，长期腹泻者给予思密达或蒙脱石散，定时监测电解质，白蛋白值，增加营养护理措施泌尿系统感染与留置导尿有关1.遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病。2.保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3.密切观察生命体征，做好会阴护理。4.各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，每周更换集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。5.按需留取尿培养。护理措施有窒息的危险与痰液多有关1.密切观察患者面色、口唇有无紫绀及痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息先兆。痰多粘稠而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予以雾化，以利于痰液排出。2.观察患者的心电监护、心率及心律.如有异常，应及时通知医生。3遵医嘱使用抗生素、化痰药对症处理。护理措施皮肤完整性受损的危险与长期卧床、排便异常有关1.鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤。4.加强营养，多进富含营养、易消化的饮食。护理措施有导管脱落的危险与各种管路留置护理不当有关1.每班检查各管路的固定情况，置管深度并及时记录。2.翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，适当使用约束带约束患者的肢体，也可遵医嘱使用镇静药物。3.做好心理护理，告知患者留置管路对疾病的重要性。护理措施知识缺乏与患者及家属缺乏疾病相关的知识有关1.评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的能力；2.向患者及家属宣教呼吸衰竭、冠心病的基本知识及治