医疗核心制度及技术操作评分标准

X城县人民医院

医疗（核心）制度及规范

目录

第一章医疗制度

首诊负责制度

三级医师查房制度

会诊制度

危重患者抢救制度

值班与交接班制度

疑难病例讨论制度

死亡病例讨论制度

查对制度

术前讨论制度

手术分级治理制度与程序

病历质量治理制度

分级护理制度

医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程

危急值报告制度及流程

新技术准入制度

口头医嘱治理制度

医嘱治理制度

模糊医嘱的澄清制度与流程

留观、入院、出院、转科、转院治理制度

手术安全核查制度及流程

手术部位标识制度及流程

手术风险评估制度及流程

重大手术报告审批制度

住院时间超过30天患者治理与评判制度

非计划再次手术治理制度

高风险诊疗技术操作授权及审批治理制度

患者知情同意制度

医患沟通制度

患者病情评估治理制度

出院指导及随访工作治理制度

临床用血申请分级治理制度

介入诊疗业务七项核心治理制度

第二章病历书写

医疗机构病历治理规定（2013年版）

X城县人民医院病历质量考评细则

住院病历环节质量与时限基本要求

住院病人病案排序

出院病案排序（归档病历）

门急诊病案排序

产科病案排序

新生儿病案排序

第三章体格检查及心肺复苏

腹部移动性浊音检查评判参照标准

叩诊心浊音界评判参照标准

换药术（腹部）评判参照标准

胸腔穿刺术评判参照标准

腰椎穿刺术评判参照标准

经口气管插管术评判参照标准

穿脱隔离衣法评判参照标准

腹腔穿刺术评判参照标准

心肺复苏术操作评分标准

（2015年10月）

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师

对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检

查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处

理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级

医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及

需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主

管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应

陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首

诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相

关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任

何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主

任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相

关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每

日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治

医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）

应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、

目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情

形做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入

院、手术后的患者，同时巡视一样患者；检查化验报告单，分析检查

结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情形；给予必

要的暂时医嘱、次晨特别检查的医嘱；询问、检查患者饮食情形；主

动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别对新入

院、急危重、诊断未明及治疗成效不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者

病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情形及

治疗成效。

3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查

对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特别检查治

疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理

的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、

院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接

到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应

注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本

科的疑难病例、危重病例、手术病例、显现严重并发症病例或具有科

研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责

组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情形以及要求会诊的

目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范畴，需要其他专科协助

诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写

明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主

治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，

听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共

卫生事件、重大医疗纠纷或某些特别患者等应进行全院会诊。全院会

诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医

务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室

主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归

纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会

诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有挑选性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术

性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行22次，由医

务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与治理委员会成员和相关科

室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须

按照卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》（卫生部42号令）有关规

定执行。

危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者

抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三

级医师医疗组负责，非正常上班时间或特别情形（如主管医师手术、

门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医

务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行

沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救

工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求

准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要

作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关

医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行‘'五

定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查修

理。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取

得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三

线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师

指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交

班医师关于值班情形的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应

将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，

双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情形的处

理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人

员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值

班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医

师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特别问题时，主管医师必

须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值

班或医务科。

五、一值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位,

遇到需要处理的情形时应立刻前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要

离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班

医师可住家中，但须留联系方式，接到要求电话时应立刻前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等,

急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情形向病区医护人员报告,

并向主管医师告知危重患者情形及尚待处理的问题。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗成效不佳、病

情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员

参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历

摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨

论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术

职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或

结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一样情形下应在1周内组织讨论；特别病例（存

在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报

告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参

加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡

原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、

死亡原因、死亡诊断以及体会教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日

期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成

一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、

住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要

经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给

多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制

度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、

诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前

用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所

有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病

理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过

有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人

工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血

型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、

血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质

量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属非常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有

无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须

进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、

护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要

点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻

醉方式的挑选，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情形与

要求等；检查术前各项准备工作的完成情形。讨论情形记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，

应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前

准备。

手术分级治理制度

执行《河南省三级医院手术分级治理规范（试行）》（豫卫医

[2005）118号）,二级医院参照执行。

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手

术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等

手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重

大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分

级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年

以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范畴

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练把握一类手

术。

2、主治医师：熟练把握一、二类手术，并在上级医师指导下，

逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师：熟练把握一、二、三类手术，在上级医

师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医

师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情形单独完成部分四类手术、

开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或

引进的新手术，或重大探干脆科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权

的科副主任审批。

2、特别手术：凡属下列之一的可视作特别手术，须经科室认真

进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊

或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情形下，为抢救患者生命，主

管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值

班汇报，不得延误抢救时机。

(1)、手术可能导致毁容或致残的；

(2)、同一患者因并发症需再次手术的；

(3)、高风险手术；

(4)、本单位新开展的手术；

(5)、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特别人士等；

(7)、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国

执业医师法》有关规定办理相关手续。

病历治理制度

一、建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“四级”病历质

量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医

师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门

诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写

质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化治理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对

归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有体会、责任心强的高

级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至

少进行一次全院各科室病历质量的评判，特别是重视对病历内涵质量

的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发

[2002）190号）、《医疗机构病历治理规定》（卫医发[2002）193号）及

我省《医疗文书规范与治理》的各项要求，注重对新分配、新调入医

师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、

术后（产后）记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审

查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师,

须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病

史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处

理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救

患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救终止后6小时内据实补

记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,

一样患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注

明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时

记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程

记录。对病情稳固患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳固的慢

性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院

的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，

同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需

作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊

意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一样应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典

型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时,

应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《河南省病历质量治理评判奖惩暂行办法》的要求与规

定，建立科室及个人病历书写质量评判通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的

形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理

1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，

如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五

衰”等患者。

2、护理要求：（1）设立专人24小时护理，严密观察病情和生命

体征变化；（2）制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护

理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。（3）备齐急

救药品和器材，以便随时急用。（4）认真细致做好各项基础护理工作,

严防并发症，确保患者安全。（5）了解影响患者心理变化的各种因素，

给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

二、一级护理

1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、

休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

2、护理要求：（1）每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情

变化及生命体征。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施,

及时填写护理记录单。（3）按需准备抢救药品和器材。（4）认真细致做

好各项基础护理工作，严防并发症。

三、二级护理

1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术

后病情稳固者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

2、护理要求：（1）每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

（2）生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其

身心两方面的需要。（3）生活上给予必要的协助。（4）按时记录护理记

录单，病情变化时及时记录。

四、三级护理

1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一样慢性

病、疾病复原期及手术前准备阶段。

2、护理要求：（1）每日巡视患者两次，观察病情。（2）按护理常

规护理。（3）督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

（4）做好健康教育。

医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发觉医疗过程中存在的安全隐患、

防范医疗纠纷（事故）、提高医疗质量、保证患者安全、促进医学发

展的重要措施。为落实卫生部提出建立与完善主动报告医疗安全（不

良）事件与隐患缺陷的要求，达到病人安全的目标，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不艮）事件的主动报告，增强风险防范意识，及

时发觉医疗不良事件和安全隐患。对医疗行为过程中产生的医疗安全

信息进行分析、反馈，从医院治理体系、运行机制与规章制度上进行

有针对性的连续改进。

二、适用范畴

适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告;

药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染

个案报告需同时向监管部门及医院主管部门上报。

三、医疗安全（不良）事件定义和等级划分

（一）、定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程

中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛楚和负担并可能引

发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人

身安全的因素和事件。

（二）、等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进

展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活

动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ni级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未

给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完

全康复。

w级事件（隐患事件）一一由于及时发觉错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告原则

（一）、I级和n级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照

国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大

医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）

执行。

（二）、III、W级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公

布性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的

权益，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的

信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,

相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,

也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公布性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公布和公示,

分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量连续改进。

公布的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人

信息。

五、职责

（一）、医务人员和相关科室

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量

改进建议。

2、各科室负责落实医疗安全（不良）事件的连续质量改进措施

的实施。

（二）、医务科

1、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作

出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。并

每月上报质控办。

2、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安

全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必

要时上报医疗质量治理委员会或医院办公会讨论。

3、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培

训。

（三）、护理部

1、对科室上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通,

作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

并每月上报质控办。

2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。定期

对不良事件进行分析、总结，并根据实际制定工作制度改进流程。

（四）、医疗设备科

1、负责收集有关医疗设备、一次性使用物品的《安全（不良）

事件报告表》，并对事件进行分析、总结，每月上报质控办备案。

2、对有关医疗设备的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通,

作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗设

备安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,

并按要求上报监管部门。

4、负责对全院医务人员进行医疗设备安全（不良）事件报告知

识培训。

（五）、药剂科

负责药物不艮反应报告总结、分析、跟踪评判上报工作，每月汇

总报质控办备案。

（六）、办公室

1、对质控部反馈的有关保证安全的不良事件进行分析、总结。

2、负责医院保证方面的医疗安全（不良）事件的收集、分析、

处理、汇总，每月报质控办。

（七）、质控办负责不良事件根因分析

质控办每月组织相关部门对医疗安全（不良）事件进行评判及奖

励，组织医疗安全（不良）事件根因分析小组（RCA）每半年召开一

次不良事件分析讨论会，对重大隐患事件不定时召开并分析讨论，找

出直接原因、确认根本原因，制定并执行改进计划，撰写分析报告，

呈报医疗安全委员会组织实施。不良事件根因分析小组（RCA）组长

由主管质控工作的副院长担任，成员由各部门主管院长、医务科、护

理部、院感办、药剂科、医疗设备科、特种设备科、后勤科、信息科、

办公室、质控办、评审办主任及暂时抽调部分医疗、医技科室主任及

护士长参与，会议召开议程由质控办负责落实。

（A）、监管

医疗（安全）不良事件治理实行医院质量与安全治理委员会组织

负责，医务科、护理部、质控办等相关职能部门、临床科室及病区参

与的治理体系。

各临床科室、医技科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，

对于上报的医疗安全（不良）安全事件，相关科室应及时总结，提出

科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报的安全（不良）事件及时给予调查及核实,

给出改进意见，每季度进行汇总，并在每月质控检查中，及时发觉科

室医疗安全（不良）隐患事件，保证医疗安全。医疗质量与安全治理

委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次

评估总结会议，将分析、讨论结果及时反馈至各科室，以保证医疗质

量连续改进。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）、I、n级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发觉I、II级事件时，上

报程序见附件3：

（1）、当发生不良事件后，当事人填写电子《医疗安全（不良）

事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施

等内容，一样不良事件要求48h内通过内网报告，重大事件、情形紧

急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科（办公室、护理部、院

感办、医疗设备科等），由其核实结果后再上报分管院领导。

（2）、医务科等部门接到报告后立刻组织医疗纠纷办公室相关

人员调查分析事件发生的原因、影响因素及治理等各个环节，制定计

策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时排除不良事件造成的影

响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（3）、以上处理结果（《医疗安全（不良）事件报告表》）由各部

门系统分析处理后，报质控办备案。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报

告表》，通过内网或纸质材料上交相关职能部门。

（二）、m、w级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，

通过内网或纸质材料上报相关职能部门。

七、奖惩

本奖惩仅适用于ni、w级不良事件治理，I、II级不良事件处理

按《X城县人民医院医院投诉治理、医疗纠纷（事故）争议处理办法》

执行。

1、鼓励自愿报告m、w级不良事件，对主动报告者且符合医疗

安全（不良）事件定义及范畴者，给予经济奖励10元。对积极上报

积极整改者，且阻止重大安全事故发生的，经医疗安全委员会讨论认

定，给予报告者200-500元现金奖励。

2、职能部门每季度对收集到的不良事件报告进行分析、公示处

理结果，质控部根据科室整改的落实情形给予量化加分。

3、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导

致事件进一步发展的；职能部门从其它途径获知的，虽未对患者造成

人身损害，但给患者造成一定痛楚、延长了治疗时间或增加了不必要

的经济负担的，扣科室量化分2-10分。

4、科室有切实可行的鼓励医务人员自愿报告医疗安全（不良）

事件的奖惩措施。

危急值报告制度

一、“危急值”的定义

“危急值”(CriticalValues)是指当这种检验、检查结果显现

时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时

得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能

挽救患者生命，否则就有可能显现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、''危急值”报告制度的目的

1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患

者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，显现严重后果。

2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员

的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主

动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与

合作。

3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和

治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服

务。

三、“危急值”项目及报告范畴

(-)心电检查“危急值”报告范畴：

1、心脏停搏；

2、急性心肌梗死；

3、致命性心律失常：

①心室扑动、跳动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性

早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房跳

动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上

的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于3秒的

停搏

⑩低钾u波增高。

（二）医学影像检查“危急值”报告范畴：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜

下/外血肿急性期；③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积

水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范畴达到一个

脑叶或全脑干范畴或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血

或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。⑥耳源性脑脓肿

2、严重骨关节创伤：

①脊柱、脊髓疾病：检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉

碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度伤害。②多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或

液气胸；③骨盆环骨折。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；②肺压缩90%以上的液气胸，特别是张力

性气胸；③肺栓塞、肺梗死；④急性肺水肿。

4、循环系统:

①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①急性出血坏死性胰腺炎；②肝脾胰肾等腹腔脏器出血；

③消化道穿孔；④急性肠梗阻（包括肠套叠）；⑤外伤性膈疝。

6、颌面五官急症：

①颅底骨折。

7、超声发觉：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂

出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠显现羊水过少W5cm,合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）

或过慢（V120bpm）；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏

死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

（三）检验“危急值”报告项目及报告范畴

项目〈生命戒备线低值〉生命戒备线高值

INR未抗凝治疗者/4.0

凝（凝血酶原时间国际标准化比值）抗凝治疗者/5.0

血APTT（活化部分凝血活酶时间）所有患者/80秒

试Fib（纤维蛋白原）所有患者lg/L/

验定性法/阳性

D-二聚体

定量法/0.3mg/L

新生儿（出生72小时内）3.2mmol/L7.7mmol/L

K（血清钾）儿科3.Immol/L6.5mmol/L

其他患者2.8mmol/L6.5mmol/L

电

新生儿125mmol/L150mmol/L

解Na（血清钠）

其他患者120mmol/L160mmol/L

质

新生儿90mmol/L115mmol/L

C1（血清氯）

其他患者80mmol/L115mmol/L

iCa（离子钙）新生儿0.7mmol/L/

其他患者0.76mmol/L1.68mmol/L

Mg（血清镁）所有患者0.5mmol/L3mmol/L

C02（静脉血二氧化碳结合力）所有患者16mmol/L40mmol/L

NICU/200U/L

心CK-Mb（肌酸激酶同工酶）儿科/100U/L

肌其他患者/40U/L

酶定量法/20.15ng/ml

CTnl（肌钙蛋白）

定性法/阳性

新生儿/400U/L

ALT（谷丙转氨酶）

其他患者/500U/L

新生儿/600U/L

AST（谷草转氨酶）

其他患者（ICU除外）/500U/L

肝

TBil（总胆红素）新生儿/427umol/L

肾

Alb（白蛋白）ICU20/

功

中毒患者500U/L/

能CHE（胆碱酯酶）

其他患者1000U/L/

新生儿/20mmol/L

BUN（尿素氮）肾病内分泌科/50mmol/L

其他患者/36mmol/L

新生儿2.2mmol/L15.Ommol/L

血糖GLU（血糖）

其他患者2.5mmol/L30.Ommol/L

血淀粉酶（AMY）/200U/L

其他

脑钠肽（BNP）/300pg/ml

检验科“危急值”项目及报告范畴

项目〈生命戒备线低值＞生命戒备线高值

新生儿2.5X107L35X107L

WBC（白细胞）血液病或放化疗患者I.OXIOVLIOOXIOVL

其他患者2.5X107L30X107L

全新生儿95g/L220g/L

血Hb（血红蛋白）血液病或放化疗患者6.Og/L—

细其他患者50g/L200g/L

胞新生儿0.330.70

Het（红细胞压积）

分其他患者0.150.60

析新生儿80X107LIOOOXIO7L

肝硬化30X107L—

Plat（血小板）

血液病或放化疗患者IOXIOVL—

其他患者50X107LIOOOXIO9/L

血液培养及其它无菌体液中有细菌检出时，培养出鲍曼不动杆菌、

细菌培养志贺氏、沙门氏、霍乱弧菌、隐球菌及产酶菌株时，检测出抗酸杆

菌时，检测出多重耐药菌时。

传染病抗HAV-IgM阳性，HIV抗体初筛可疑，梅毒阳性。

胃镜室“危急值”项目及报告范畴

1、食管静脉曲张出血：

镜下见食管蓝色静脉曲张呈结节样或串珠样，表面所见红色征，并有活动性出

血。

2、胃溃疡或胃癌出血：

胃深凹溃疡或胃癌粘膜表面可见活动性出血。

3、十二指肠溃疡出血：

镜下见十二指肠深凹溃疡，表面可见活动性出血。

4、直肠或结肠出血：直肠或结肠肠腔内所见活动性出血。

四、“危急值”报告程序和登记制度

（一）患者“危急值”报告程序

1、医技人员发觉“危急值”情形时，检查（验）者第一要确认

检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否

正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无非

常的情形下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立

刻电话通知病区医护人员“危急值”结果。

2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记,

立刻派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医

生接报告后，应立刻结合临床情形迅速采取相应措施，需讨论、会诊

者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告

结果和诊治措施。

五、登记制度

“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”

的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报

告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人把握

“危急值”报告项目与“危急值”范畴和报告程序。科室要有专人负

责本科室“危急值”报告制度实施情形的督察，确保制度落实到位。

文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情形，将纳入科室

质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危

急值”报告制度的执行情形和来自急诊科、重症监护病房、手术室等

危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告

制度连续改进的具体措施。

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》,

提供理论依据和具体实施细则、结果及风险猜测及计策，科主任批阅

并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院

长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行

相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段

性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发觉的一些较大

的技术问题。日常治理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向

医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、

新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新

业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能显现

的各种意外情形，积极妥善处理，做好记录。

紧急情形下口头医嘱制度

1、一样情形下护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执

行。

2、紧急情形下医生可下达口头医嘱，口头医嘱要求准确清楚，护士执行前

必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行后记录于《X城县人民医院抢救

用药记录本》上，医生、护士签名。

3、保留所用药品空安甑，以备查对。

4、抢救终止后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱，护士在医嘱单

上签名。据实补记护理记录单，并加以说明。

5、对违反以上规定者，酌情给予处理。

医嘱制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格

的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医嘱一样在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整

理必须准确，不得涂改。暂时医嘱如须更换或撤销时，应用红笔填“取消”字样

并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签

名并注明时间。

三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行,

必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱

时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱

一样只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一

次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱

记录单和各项执行单上。

六、凡需下一班执行的暂时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

七、无医师医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。

X城县人民医院

模糊医嘱的澄清制度与流程

1.模糊医嘱的定义

模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容

违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、

医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。

2.模糊医嘱的处置规范

⑴护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，

必须查清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师（总住院）、上

级医师、科主任，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报

告医师并处理。

⑵医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录

并及时与医生反馈。

3.模糊医嘱的澄清流程

护士执行

转科、转院制度

一、院内转科制度

1.凡患者在住院诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会

诊认为需要转科治疗，征得转入科室会诊医生同意后，方可办理转科

手续。如属边缘性疾病，可由两科医生会诊共同制定治疗方案。

2.确定转科后，由经治医生开具转科医嘱，值班护士通知住院

部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人

到转入科移交病历。转科前经治医生应事先向患者告知理由，取得患

者懂得同意。

3.转科时，转出科应负责书写转科记录，连同病历送交转入科，

危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查

病人，书写转入记录，拟定诊疗措施，及时治疗。

4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科室经治医生根据

患者病情确定治疗方案，另下医嘱。

二、转院制度

1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困

难，需要转上级医院诊疗者，由科内讨论提出（非正常工作期间，必

须由首诊医生请示科主任查看病人），报请科主任或医务科批准，征

得同意后方可转院。并向患者说明情形，做好说明取得同意。

2.急诊危重症患者需转院时，经治医生应在第一时间内通知科主

任，科主任同意后通知医务科或院总值班，由院总值班出面沟通相关

科室进入绿色通道程序。绿色通道程序如下：

(1)由经治医生或科主任提前与转入医院联系。

(2)120救护车由院总值班统一调动，护送患者的医护人员由

转诊科室科主任指派，必要时由医务科指派，救护车和医务人员的费

用按医院规定，从患者住院押金开收票据。

(3)病人转院时，应告知途中可能存在风险，书写好沟通记录,

并签字。同时应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以

供转入医院医生诊治参考。

(4)因各种原因主动要求转院的患者，应加强与患者本人或家

属的沟通，并且在沟通记录中写明”要求自动转院”字样并签名及按

手印。此种情形非属绿色通道程序，原则上由家属自行联系转院，特

别情形，上报院部批准。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和

患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工

作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身

份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术

部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通

道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、

体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备

情形的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确

认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向

等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。