泌尿系统病例教学分析

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泌尿系统病例教学分析

泌尿系统病例教学分析

教学条件>>泌尿系统病例讨论

病例1尿频、尿急、尿痛

病例2肉眼血尿、水肿、乏力

病例3水肿、蛋白尿

病例4恶心、呕吐、尿少

病例5发热、皮疹、少尿

病例6腰痛、血尿、蛋白尿

病例7皮疹、水肿、少尿

病例8浮肿、蛋白尿、少尿

病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多

病例10水肿

病例1

尿频、尿急、尿痛

张xx,女性，26岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。I

现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，

伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地

医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感

染”，服用抗菌素（氧氟沙星，d）5天后上述症状好

转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。

为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查Bp120/70mmHgo眼睑无水肿。咽部无红肿。

双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋

角及输尿管点压痛（-）,双下肢无水肿。

辅助检查尿常规:尿蛋白尿潜血2+,WBC30-40

个/HP,细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。

问题1该病例有哪些临床特点

解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出

现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体

征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜

血（2+）,尿蛋白（-）。

问题2为明确诊断应追问哪些病史做哪些辅助检查

解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发

热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块;

③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏

试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿

培养大肠埃希菌落计数＞105/m；双肾彩超：大小正常。

问题3下尿路感染的诊断标准是什么

解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落

数＞105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞＞5个/HP,

且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符

合上列指标之一者，方能确诊。

问题4本病需与哪些疾病相鉴别

①急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细

胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管

压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、

发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性

肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的

临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进

一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：

a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰

痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛

和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.有全身感染症状，如寒战、发热（体温＞38℃）、头痛、

恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

C.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾

炎。

d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

已经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单

剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。

f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因

所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

实验室鉴别诊断要点：

a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋

白尿（微量-+）及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为

肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多

为膀胱炎。I

已血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②泌尿系结核

结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常

伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可

检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结

核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应

注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因

此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍

无改善，应高度怀疑本病的存在。

③膀胱肿瘤、肾肿瘤

a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或

不伴有腰痛。

c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿

瘤细胞检查阳性。

d.行B超、CT检查可明确诊断。

④尿道综合征（acuteurethralsyndrome）又称无菌性尿

频、排尿困难综合征

a.女性患者多见，约占50%。

b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏（如性

交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的

应用）有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，

特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下

尿路的非感染疾病（如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等）

所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性

结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引

起。

C.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患

者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高

等全身症状。

d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显＜10

个/HP；多次尿细菌培养菌落数＜105/ml。

e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注

意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有

一定疗效。

问题5留尿培养标本有哪些要求

解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在

膀胱停留大于6小时。③留尿后1小时内送培养或冷

藏保存。④留尿时注意无菌操作。

问题6本例内科治疗措施有哪些

解说

①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进

细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染治疗

单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶嗖(SMZ)、甲

氧苇氨喀咤(TMP)、碳酸氢钠，一次顿服(简称SP3单

齐I」)。b.氟哌酸，一次顿服。c.羟氨苇青霉素，一次顿

服。d.氧氟沙星，一次顿服。已阿莫西林，一次顿服。

单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单

剂抗菌治疗后，1〜2天尿菌就可转阴，但必须于治疗

后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生

素2〜6周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、

男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上

尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶嗖2片，每日2

次；阿莫西林，每日4次；氧氟沙星，每日3次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、

鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌握诊断标准，在

治疗上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要

的经济负担和医源性抗生素耐药。

(吴昊)

病例2

肉眼血尿、水肿、乏力

董XX,女性，57岁。

主诉发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2

个月。

现病史缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉

眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战,

最高体温39℃,就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、

红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药

物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+,此

后多次复查尿蛋白2+,有时潜血阳性。10多年前开

始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，

间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼

睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压

170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酎超过

200pimol/L,予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情

好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出

现乏力，有时恶心，复查血肌酎860|imol/L,为系统

治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查T℃,P60次/分，R16次/分，Bp

190/100mmHgo中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻

及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝

脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双

下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBCX109/L、RBCX1012/L、HGB

83g/L、PLTX109/L；尿常规PRO3+、BLD2+、LEU

1+、WBCHPF、EC28/HPF、BACTHPF；肾功能CRE

860|imol/L>BUNL、UA|imol/L>CO2CPL；血钙L。

问题1该病例有哪些临床特点

解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以慢性

肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高

血压及肾功能异常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。

问题2为明确诊断应追问哪些病史做哪些辅助检查

解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿

增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发

肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现;

④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥

有无肾毒性药物服用史；经追问病史得知该患者无反

复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、

关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，

无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用

冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。

为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中

段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒

标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、

腹部超声等。结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无

异常；心电图正常；彩超示左肾大小80x40mm、右肾

大小78x38mm,双肾实质回声增强，其内结构欠清,

双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见

异常；24小时尿蛋白定量；尿培养无菌生长；血磷L；

甲状旁腺素L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝

血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人

免疫缺陷病毒抗体阴性。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是

什么其诊断依据是什么原发病诊断及依据是什么需

与哪些疾病鉴别I

解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症

期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酎超过

707国nol/L；③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少;

④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性

肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾

损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其

他继发肾病表现，血丫球蛋白不高，高血压病史短，

无高血压家族史，排除其他继发肾病。I

需与下列疾病鉴别：

①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患

者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累

积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重

低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩

小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+,不支持此

病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无

菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑

可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。

②高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般

高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损

害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，

尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到

2年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。该

病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：

表3-1高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点■

高血压肾病慢性肾小球肾炎

病史高血压病史及家族史肾炎病史

年龄中老年多见中青年多见.I

高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后有尿

改变先有尿改变或与高血压同时出现

贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重I

肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在

先或小球小管功能同时损害I

尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多

肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重眼底改变较

轻

肾功能损害相对轻相对明显

③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病

史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光

过敏及关节肿痛，丫球蛋白不高，可排除，必要时查

抗核抗体等检查明确。

问题4我国及K/DOQI对慢性肾衰的分期如何

解说

表3-2我国CRF分期

CRF分期肌酎清除率

(ml/min)血肌酎

(|imol/L)血肌酎

(mg/dl)说明

肾功能代偿期50〜80133〜〜相当于CKD2期

肾功能失代偿期20〜50186〜〜相当于CKD3期

肾功能衰竭期10〜20451〜〜相当于CKD4期

尿毒症期V10N707N相当于CKD5期，

表3-3美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期

的建议

分期特征GFR水平(ml/min)防治目标-措施I

1已有肾损害，GFR正常290CKD诊治，缓解症状；

保护肾功能

2GFR轻度减低60〜89评估、减慢CKD进展；降低

心血管病患病危险

3GFR中度减低30〜59减慢CKD进展；评估、治疗

并发症

4GFR重度减低15〜29综合治疗，透析前准备

5ESRD（肾衰竭）＜10如出现尿毒症，需及时替代治

疗

问题5肾性贫血的原因应考虑哪些

解说可从以下几方面考虑：①主要是肾产生红细胞

生成素减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血

或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；

⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨

髓的抑制等。

问题6本病例的治疗措施有哪些

解说

①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已

硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。

②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高

血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。

③营养治疗蛋白的摄入量〜（kg.d）,如有条件可在

低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和

a-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量＜600〜800mg/d,

热量摄入量30〜35kcal/（kg-d）。

④药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的

治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.

如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。

⑤替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例

患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透

析可先行动静脉内屡手术为透析做准备。

案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰

竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以掌握慢性肾衰的

诊断流程。

①根据：病史长、血肌酎高、泌尿系彩超提示双肾缩

小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状

旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。

②通过化验肾功能血肌酎超过707Rnol/L可以判定慢

性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代治疗。

③综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小

球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾

炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功

能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体

素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，

无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的

慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，

争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，提

前为替代治疗做准备。

（陈燕）

病例3

蛋白尿

黄XX,女性，67岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。

现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿,

双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减

轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急

及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋

白3+,潜血2+,红白细胞正常；血白蛋白25g/L,总

蛋白52g/L；甘油三酯L,低密度脂蛋白胆固醇L,高

密度脂蛋白固醇L；泌尿系B超未见异常。患者3个

月前检查尿常规正常。

既往史身体健康。

体格检查Bp130/80mmHg,全身浅表淋巴结未触及肿

大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无

压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

问题1该病例有哪些临床特点

解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③以水

肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。

问题2为明确诊断应追问哪些病史做哪些辅助检查

解说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、乙型

肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关

节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，

有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症

状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病

史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮

疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期

尿量减少，24小时尿量约800mL无肢体红肿等。

为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾

功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白

定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、

肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。结果如

下：血常规：WBCX109/L,NE,HGB110g/L；肝

功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物

正常；24小时尿蛋白定量为；血浆蛋白电泳丫球蛋白

正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿

瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后

完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回

报:全片共19个肾小球,1个球性硬化基底膜节段性增

厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物

质沉积。免疫组化IgG(+),符合膜性肾病I-II期。

问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病诊断依

据是什么需与哪些疾病进行鉴别诊断

解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患

者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于；

②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休

息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考

虑病理诊断为膜性肾病。

原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，

需要鉴别诊断的疾病有：

①糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病

是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者

无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉

样变性约占老年肾病综合征的15%,其中大部分继发

于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀

粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，

7%〜20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机

制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底

膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、

肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿

瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。

②系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发

病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆

膜腔积液、心脏及肾脏损害等，y球蛋白多高于正常,

补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免

疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、

体征及辅助检查不支持本病。

问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为

什么膜性肾病的治疗及预后如何

解说以膜性肾病最常见(54%),其次为微小病变型

(19%),系膜增生性肾小球肾炎(10%),膜增生性肾小

球肾炎(8%),其他如肾小球硬化等(9%)。

其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活

检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断

预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁

忌证的患者，可行肾穿刺活检。

膜性肾病常呈缓慢进展，约60%〜70%的早期膜性肾

病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治

疗后可达到临床缓解。止匕外，血管紧张素n受体阻滞

剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾

小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定

的益处。

问题5肾病综合征常见的并发症有哪些

解说①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及

应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为

呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞性并发症：肾

静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下

腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；③急性肾

衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾

前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；④蛋白

质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及

辅助检查考虑无明显合并症。

问题6肾病综合征应如何治疗决定预后的因素有哪些

解说①一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食［〜

(kg.d)],保证热量。②对症治疗：水肿严重时予

以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积

极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。

③主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素,

原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细

胞毒药物，如环磷腺甘、环抱素等。④中医药治疗：

应用雷公藤多贰等。⑤防治并发症：积极防治感染；

应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发

症；发生急性肾衰竭时应用祥利尿剂，积极治疗原发

病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。

决定预后的因素有：①病理类型：一般来说，微小病

变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微

小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治

疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进

展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾

炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入

慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高

血脂均可促进肾小球硬化。③存在反复感染、血栓栓

塞并发症者影响预后。

案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此

病例可以让学生了解肾病综合征的诊断流程：①通过

“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；②排除容易合

并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、

糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；③最好进

行肾活检，明确病理诊断；④判断有无并发症。值得

强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病

理，因此行肾脏病理检查至关重要。

（王红月）

病例4

恶心、呕吐、尿少

王xx,男性，27岁。

主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。

现病史缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药

名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静

点加替沙星，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状

好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕

吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛

及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，

口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来

尿量明显减少，24小时尿量约200mL为求进一步诊

治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+,血

肌酎为540国nol/L,以“肾功能衰竭”收入院。病程中

无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，

大便正常。

既往史无特殊记载。・

体格检查丁℃,P70次/分，R16次/分，Bp

140/90mmHg,无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及

干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾

未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下

肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBCX109/L、RBCX1012/L、HGB

123g/L、PLT177X109/L；尿常规PRO1+、BLD1+、

GLU1+、WBCHPF、EC28/HPF、BACTHPF、尿比

重、上皮细胞管型2〜3/HPF；肾功能CRE540^imol/L>

BUNL、UApnol/L、CO2CPL；离子CaL。

问题1该病例有哪些临床特点

解说临床特点：①青年男性；②病程短；③以恶心、

呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；

④化验有轻度贫血、肾功能改变。

问题2为明确诊断应追问哪些病史做哪些辅助检查

解说应追问的病史：①既往有无慢性肾脏病史；②

有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有无胸闷、气短、

呼吸困难等心衰表现；④有无尿频、尿急、尿痛及肉

眼血尿等；⑤有无肝病、高血压、糖尿病家族史；⑥

有无上腹部疼痛、反酸、暧气及黑便等。经追问病史

得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高

血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、暧气等,

无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、

眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。

为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、

血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出

血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。结果如

下：血尿素氮为15mmol/L,血肌酎为650|imol/L,血

钾L,血钙L,血磷L；肝功能、血糖、血脂、蛋白

电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免

疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理

增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小

120x50mm、右肾大小HOx48mm,双肾实质回声增

强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀

胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度

受损，呈梗阻型肾图。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是

什么其诊断依据是什么病因考虑是什么需与哪些病

因鉴别I

解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿I

期），其依据：①病史短，24小时尿量少于400ml；

②化验肾功能血肌酎超过正常，且绝对值每日平均增

加大于^imol/L；③泌尿系彩超提示双肾增大，血流较

丰富；④无贫血，无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄

功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。

其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其

依据：

①患者有口服解热镇痛药和静点唾诺酮类药物史；②

轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；③既往否

认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。

需与下列病因相鉴别：

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振

10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致

的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种

原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学

改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存

在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素

氮与肌酎比值不成比例增加，尿比重大于，该患者这

点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。

②肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路

梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，

常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出

现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，

肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声

和X线检查可帮助诊断。

③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉

坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染

源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能

衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”

现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗

体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不

支持此病。

问题4本病例的治疗措施有哪些

解说

①纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾

灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极

处理感染等因素，记24小时出入量。

②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非

显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，

可按前一日尿量加500ml计算。

③饮食和营养蛋白的摄入量为(kg.d),对高分解代

谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为

35kcal/(kg-d),主要由碳水化合物和脂肪供应，尽

可能减少钠、钾、氯的摄入量。

④维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血

症的治疗。

⑤透析治疗a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。

案例短评这是一个典型的急性肾衰竭-少尿期的病例。

通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊断流程。①根

据：病史短、发病急、24小时尿量约200ml、血肌酎

高，且绝对值每日平均增加大于Rnol/L,泌尿系彩超

提示双肾增大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左

右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图等

急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿期）；②通

过化验肾功能血肌酎超过正常，适当补液后应用利尿

剂，注意观察24小时出入量，尿量无增加趋势，且

血肌酎在不断升高，需考虑透析治疗；③综合病史，

体征及辅助检查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物

引起的急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾

衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其中肾后

性因素通过影响学检查较容易诊断，对肾前性和肾性

因素需要详细询问病史，如病史不清楚，考虑肾前性

因素时可行补液试验，即输液5%葡萄糖溶液250ml

后，用速尿40〜lOOmg,以观察输液后循环系统负荷

情况，如补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则

支持肾前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性肾小

球肾炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损害如狼疮肾

炎、紫瘢性肾炎等，要根据特殊病史、化验检查及肾

活检可鉴别。抗生素及解热镇痛药引起肾性急性肾衰

竭临床上较常见，这就要求我们要加强宣教，避免乱

用药物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及

危重患者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定

期随诊，降低急性肾衰竭发病率，提高治愈率。

（崔明姬）

病例5

发热、皮疹、少尿

王xx,男性，72岁。

主诉发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。

现病史12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头抱曲

松（具体用量不详）。于用药第3天开始发热（具体体

温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，

伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具体不

详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开

始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约

300ml,伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC3+,PRO

3+,以“肾炎”收入院。

既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接

触史。

体格检查Bp140/80mmHg,T℃,P89次/分，R21

次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒

大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音

粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平

软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，

双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：白细胞2〜4/HP,红细胞满视野/HP,

蛋白（++）,比重。血常规：WBCX109/L,,E%,

Hb115g/Lo血生化：BUNL,CRE）imol/L,UA

85511moi/L,GLU（空腹）L。血离子、免疫球蛋白、

补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾xx,

右肾xx；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个

肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可

见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单

核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性,

肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。I

问题1本病例的特点是什么

解说①老年男性，病史短；②起病前有明确的头抱

类抗生素用药史；③以发热、皮疹、关节痛为首发表

现，随即出现水肿、少尿、肉眼血尿及胃肠道症状；

④尿常规提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；肾功

及彩超提示肾功能严重受损，双肾增大；肾脏病理示

急性肾间质改变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超

示胆囊结石、胆囊炎。

问题2本病例的主要诊断思路是什么

解说这是肾内科常见的一类病例，其关键点在于肾

功能衰竭。

围绕这一核心，首先，应鉴别该肾功能衰竭的性质为

急性还是慢性。因为该病例病史短，短期内肾功能急

剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰竭可能性大。查体

及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，

双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。

其次，应进一步明确急性肾衰竭（ARF）的病因。ARF

的病因分为肾前性、肾性及肾后性。结合本病例特点,

鉴别如下：

①肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而

引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾脏缺血的明确

病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝

功能衰竭或严重肾病综合征等。

②肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF,多由尿路器

质性疾病引起，如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块

或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功

能性疾病导致（如神经原性膀胱）。

以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。

③肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF,包括肾小

管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管性病变。常在

肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、

生物毒素、重金属等中毒）后发生，也常由药物过敏

或感染引起。

本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性ARF,具

体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭。

问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如

何

①以肾小管-间质受累为主者

a.急性肾小管坏死：可由氨基贰类、头抱菌素类、四

环素、二性霉素B、竣苇青霉素、氨革青霉素、大剂

量青霉素等导致。

主要病理表现为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜

断裂及间质水肿；重症病变可累及远端肾小管，甚至

肾小球。

b.急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成

青霉素、新型青霉素I、n、in、青霉素G、氨苇青

霉素等）及头抱菌素类等导致。

在病理上呈肾间质变态反应性炎症变化，表现为肾间

质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及单核细

胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3

沉积，同时见肾小管上皮细胞变性、坏死。

②以肾小球受累为主者可由非留体抗炎药、利福平、

青霉素或青霉胺导致。

病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病变类型

也不相同。利福平可引起新月体性肾小球肾炎，消炎

痛、青霉素或青霉胺可引起肾小球轻微病变、局灶增

生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎或膜性肾病。

问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些

解说①全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋

巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血

IgE升高；②肾脏过敏反应：表现为无菌性白细胞尿,

尿沉渣见嗜酸性白细胞占1/3以上；③肾小管功能减

退，重症可导致急性肾衰竭；④及时停药，用强的松

等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿量正

问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么

解说临床诊断为急性过敏性间质性肾炎，急性肾衰

竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；治疗原则

是：①停用头抱菌素类药物，避免加重肾损害因素；

②抗过敏治疗及糖皮质激素疗法；③积极排毒，采用

透析疗法；④适当扩容利尿，支持对症治疗。

问题6急性肾衰竭的透析指征是什么

解说①少尿或无尿2天；②尿毒症症状；③肌酎清

除率较正常下降超过50%,或在原肾功能不全基础上

下降超过15%；或血CRE升达44211moi/L,BUN升

达21mmol/L；④血K>L；代谢性酸中毒，

CO2CP<13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆者。I

案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间

质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、诊断和治疗，

从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征，防止滥

用或用药种类过多。

（张立）

病例6

腰痛、血尿、蛋白尿

27岁。

主诉腰痛、血尿3周。

现病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿

量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜

血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色

一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，

尿量明显减少，血压升高至150~160/100mmHg,出

现上眼睑水肿，血肌酎明显升高，血红蛋白99g/L。

病程中无咯血，体重下降5kgoI

既往史平素健康，嗜烟10年，20支/日。

体格检查1℃,Bp150/100mmHgo贫血貌，眼睑水

肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。

辅助检查尿常规：蛋白2+,红细胞满视野；血色素

99g/L；血沉42mm/h；血肌酎721|imol/L,尿素氮L,

抗GBM抗体150%(正常值＜16%)。肾脏B超左肾

14cmxx,右肾xx。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++

呈线条样沿肾小球毛细血管祥(GCW)沉积。光镜可见

44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球

有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月

体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸

润，小动脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球

肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮

足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞

性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎（RPCN）I型。

入院后渐无尿,予血透3次/周，血浆置换14次（2000ml

血浆/次），给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及

口服激素治疗。每日尿量50mL肾功能未能恢复，维

持性血透。

问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎

解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病

初期出现的肉眼血尿、蛋白尿和高血压等症状作为急

性肾炎的诊断依据。但本例病人为成年人（急性肾炎

儿童多见），临床上无典型链球菌感染，无明确的感

染后潜伏期；无补体C3一过性下降，不支持急性肾

炎。急性肾炎为一自限性疾病，而该病人病10天左

右逐渐出现少尿性急性肾功能衰竭。血清抗GBM抗

体阳性，故可除外急性肾炎。

问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎（RPGN）

解说符合以下几条所以考虑RPGN：①表现为急性

肾炎综合征。②短期内出现少尿和肾功能进行性恶

化。③肾衰竭同时并发贫血,B超双肾增大。④抗GBM

抗体阳性。

问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步

应怎样进行诊治

①急性肾炎而肾功能恶化，应怀疑RPGN。

②急性肾衰成立，则应立即检查抗GBM抗体和抗中

性粒细胞胞浆抗体(ANCA),无检测条件的单位，应

迅速将血清标本转送到有条件的单位协助检查。

③开展急诊肾活检。

④应加强对RPGNI型的认识:RPGNI型是一种少见的

自身免疫性疾病，在所有急进性肾炎中约占20%。据

国外报道有两个发病的年龄高峰：21〜30岁和51〜

70岁。男女比例约为：1,年轻者多为男性，而中老

年多为女性。部分病人有近期接触碳氢化合物(如汽

油)的历史。该病一般可急骤起病，也可隐匿起病。全

身的多系统受累不多见。20%〜60%的患者发病前可

有上感或流感样症状。早期出现少尿或无尿，但无咯

血，如合并肺出血，则诊断为肺出血-肾炎综合征

(Good-pasture病)。病理上多为新月体性肾炎，免

疫病理检查在GBM上有IgG呈线状沉积。血清中有

抗GBM抗体。是急进性肾炎中病情进展最快，预后

最差的一型。部分病人起病后数日至数周即可进入急

性肾衰竭，要求发病后尽早肾活检明确诊断。

问题4原发性急进性肾炎的病因、发病率及病理改变

是什么

解说原发性急进性肾炎(RPGN)病因不清，有可能与

某些感染相关。RPGNI型中抗GBM抗体起了主要作

用，II型与免疫复合物相关，而III型虽无免疫复合物

在肾脏沉积，但仍认为与免疫因素有关，如多数患者

血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)为阳性。

急进性肾炎是较为少见的临床综合征。国外资料估计

其发病率每年约7例/百万人口。本病占肾穿刺病人中

的2%〜5%,我国资料为2%,男女之比为2：1。

急进性肾炎的病理改变要点：

①光镜本病病理类型为新月体性肾炎，又名毛细血管

外增生性肾炎。我国采用的诊断标准为新月体超过肾

小囊面积的50%,受累肾小球的数量超过50%。早期

为细胞新月体，后期为纤维新月体。II型还常伴肾小

球内皮及系膜细胞增生，III型由小血管炎引起者还常

伴肾小球节段性纤维素样坏死。

②电镜肾小球毛细血管伴被挤压于一侧，毛细血管基

底膜呈卷曲压缩状态。II型可在系膜区及内皮下见到

电子致密物，III型无电子致密物。基底膜断裂、纤维

素性沉积及系膜基质溶解或增生。

③免疫荧光免疫病理检查结果是分型的主要依据。I

型IgG及C3呈线条状沉积于毛细血管壁，但病变严

重或疾病的后期则多不典型；II型IgG和C3呈颗粒

状沉积于系膜区及毛细血管壁；III型肾小球中无或仅

有微量免疫沉积物。

问题5原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什

么

解说

①临床表现a.病程：根据起病及进展过程，可分为急

性起病型和缓起型。b.急进性肾炎综合征：在急性肾

炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短

期内出现少尿、无尿，肾功能迅速恶化，短期内（数周

或数月）达到尿毒症。

②实验室检查a.血常规：可见中至重度贫血，有时可

见白细胞及血小板增加。b.尿常规尿蛋白，一般呈少

量或中等量；尿沉渣可见大量红细胞，常见红细胞管

型。白细胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血

尿素氮及血肌酎均进行性升高，有时血清钾升高。d.

免疫学检查：I型：血清抗肾小球基底膜抗体阳性，

20%〜30%病例可同时合并ANCA阳性。II型：可有

血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清补体

C3下降。III型：60%〜80%的血清ANCA阳性。

③特殊检查B超:双肾体积增大或正常。

诊断要点①急进性肾炎综合征。②肾穿刺标本中50%

以上的肾小球有新月体形成，且新月体占肾小囊面积

50%以上。③B超双肾体积增大或正常。④可有抗

GBM抗体和/或ANCA阳性。⑤除外引起RPGN的其

他疾病。

问题6原发性急进性肾炎如何进行治疗

①强化免疫抑制治疗

a.甲基强的松龙：甲基强的松龙〜,1次/日或1次/2日，

3次为一疗程，一般用1〜3个疗程后，换用口服强的

松或强的松龙。

b.环磷酰胺：2mg/(kg.d),每日分二次口服(一般每天

100-150mg),口服总量8g。部分病人，特别是HI型

也可试用静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法，根据病情第

一个月内可应用，2〜4次，以后每月，连续6次，再

以后每2〜3月一次，总量8g左右。免疫抑制治疗对

II型和HI型RPGN疗效较好，对I型RPGN疗效差。

②强化血浆量换疗法为RPGNI型的首选治疗，与强

化免疫抑制治疗相比，对II、III型并无额外益处，目

前，主要用于控制肺出血，合并肺出血时，常能迅速

控制出血，稳定病情，抢救生命。每日或隔日一次，每

次置换2〜4L,用于控制肺出血，连续三次常可见效。对

早期的I型RPGN,一般需置换10多次方能使血清中

抗GHM抗体转阴。

③透析治疗及肾移植急性期a血肌酎＞530/mol/L;b.

血钾,L;c.水中毒;d.心衰时，应及早开始血液透析，为免

疫抑制治疗创造条件。若肾小球滤过功能已不能恢复,

则应长期透析治疗。也可择期选择肾移植，但RPGNI

型一般在血清中抗GBM抗体转阴后，透析半年方能进

行肾移植，以免移植肾被抗GBM抗体破坏。

案例短评本案例意在让学生熟练掌握急进性肾小球

肾炎的临床表现、免疫病理分型及诊断，以及治疗,

特别要掌握急进性肾小球肾炎早期的临床及病理诊

断和强化治疗的重要性。

（邹洪斌）

病例7

少尿

谢xx,女性，21岁。

主诉发现双下肢皮疹1个月，少尿10天。

现病史1个月前于感冒后自服“速效感冒胶囊''，次日，

出现双下肢皮肤针尖大小出血点，伴颜面部浮肿，尿

频、血尿、腰痛及下腹部疼痛，随即到当地某卫生所

就诊，尿常规检查发现尿蛋白2+,红细胞10〜15/HP,

白细胞3〜5/HP,诊断为“急性肾盂肾炎”，给以“青霉

素”400万U静脉点滴，治疗7天后皮疹消失，但其他

症状无明显缓解。改用“庆大霉素”40万U静脉点滴，

患者的下腹疼痛有所缓解，但其他症状体征仍存在，

并逐渐出现四肢关节疼痛及尿量减少，每日约100ml,

加用速尿等利尿剂后尿量无明显增多，拟诊为“急性肾

功能衰竭”转入当地市医院。入院后，患者出现少量咯

血、烦躁不安、谑妄、四肢抽搐及无尿等表现，测血

压为180/130mmHg,诊断为“肺出血-肾炎综合征、恶

性高血压”，立即予以“压宁定”静脉点滴及“立止血”

静脉注射，病情有所好转，因怀疑患者为“抗肾小球基

底膜肾病”而转院拟行肾穿刺活组织检查以证实诊断。

既往史健康。

体格检查Bp160/HOmmHg,神志清楚，浅表淋巴结

未触及肿大。心、肺听诊未见异常。腹平软，无压痛

及反跳痛。双下肢可见轻度指凹性水肿。双下肢伸侧、

双足背及双踝部可见散在的针尖大小出血点。

辅助检查血常规Hb108g/L,WBCX109/L,PLT

125X109/L；尿常规Pro3+,RBC10〜15/HP；血生化

BUNL,Scr540pimol/L,CO2CPLo抗GBM抗体阴

性。

入院诊断为“过敏性紫瘢性肾炎”，入院后第二天即行

肾穿刺活检术，病理诊断为“新月体性肾炎”（细胞性新

月体）。即给予甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺冲击

治疗以及尿激酶静脉点滴治疗，治疗一个疗程后，患

者的病情明显缓解，即咯血停止、皮肤出血点消失，

尿量逐渐恢复至正常。经过综合治疗1月余，患者病

情明显好转出院休养。

问题1本病例误诊的原因，以及从这个病历中得到的

教训是什么

误诊原因：

①该例患者没有长时间存在的典型性皮肤紫瘢，而是

表现为一过性及不易发现的针尖样皮疹，使医师及患

者均未注意到此表现而导致误诊。一般而言，多数过

敏性紫瘢的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不

少患者的皮疹为一过性，不易被发觉。然而一过性的

皮疹也通常表现为反复出现或分批出现，因此只要临

床医师认真询问病史，能够从其他症状中怀疑有过敏

性紫瘢时，就有可能注意观察到这些容易被忽视的小

皮疹。

②表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫瘢性肾炎在

临床上不多见，容易被误诊为其他因素所引起的急性

肾功能衰竭。本例患者在其发病过程中使用了具有明

显肾毒性的庆大霉素，也是促进患者出现肾功能不全

的因素之一。出现急进性肾炎综合征的紫瘢性肾炎通

常其肾脏病理改变为“新月体性肾炎”，早期治疗常可

以使病情发生逆转。因此，此类患者如发生误诊，就

可能耽误治疗，使病情进一步恶化。

③过敏性紫瘢性肾炎也可以出现咯血现象，这是由于

肺部毛细血管因紫瘢改变引起肺出血而出现的症状。

如果没有注意到有皮肤紫瘢的出现，常常容易与引起

“肺出血肾炎综合征”的其他疾病混淆,从而引起误诊。

教训：尽管表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫瘢性

肾炎比较少见，加上该患者的皮肤紫瘢表现不明显，

但本例患者的误诊仍有不少因素是由于医师的主观

原因引起的。

①患者最初被误诊为“急性肾盂肾炎”主要是由于接诊

医师对“急性肾盂肾炎”及泌尿系感染的认识不足以及

临床诊断的思维错误。通常情况下，急性肾盂肾炎的

起病较为急骤，表现有发热、腰痛、恶心、呕吐、尿

频、尿急及尿痛，体格检查常发现有病变肾区的叩击

痛，尿液检查可以发现较多的白细胞或脓细胞，尿液

培养可见有细菌的生长。本例患者在临床上没有明显

的发热，也没有明显的尿路刺激症状，因此诊断“急性

肾盂肾炎”的依据并不充分。尽管并非每例患者都有典

型的表现，但对非典型的患者则必须进行认真的分析

研究，在排除了其他疾病之后，方可进行诊断。而接

诊医师在诊断前并没有对患者进行认真的检查，如体

格检查、实验室检查等来排除或证实“急性肾盂肾炎”

的诊断，而是直接按照此诊断进行抗菌治疗，从而导

致误诊。

②体格检查及询问病史不认真。患者在本院查体时，

经治医师发现有皮疹才及时考虑到患者可能为“紫瘢

性肾炎”。但据患者及家属反映，当地医院医师根本未

进行认真的查体，也没有详细地询问患者的病史，只

是根据患者提供的“浮肿、尿频、血尿、腰痛”等病史

及尿液的化验检查直接进行了“急性肾盂肾炎”诊断及

治疗。如果接诊医师认真进行了体格检查，也许有可

能发现细小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出现

长时间的误诊。

问题2过敏性紫瘢性肾炎的病因及病理生理是什么

解说过敏性紫瘢(Henoch-Schonleinpurpura)是一种

以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基

础的全身性疾病。皮肤、关节、胃肠道及肾脏是本病

的主要受累器官。过敏性紫癫肾脏损害的发生率一般

在20%〜60%,但也有的报告高达90%以上。本病好

发于5〜15岁的儿童,成年患者少见。约有85%以上的

患者在20岁以前发病，但2岁以下的小儿及老年人少

见，男女之间的发病率无明显差异。通常四季均有发

病，但以冬、春季多发。

过敏性紫瘢的病因尚不能确定，主要考虑与感染和变

态反应有关。

①感染大约1/3的患者在发病前有感染发生，最常见

的是上呼吸道感染，也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、

结核杆菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原体

或寄生虫感染的报告。

②变态反应约有1/4的患者发病前有药物（如抗生素、

磺胺、异烟朋、水杨酸、奎宁等）过敏、食物（如鱼、

虾、蟹、蛋、牛奶等异性蛋白质）过敏、花粉吸入过敏,

多聚IgA其在肾脏、皮肤及肠系膜中的沉积率明显高

于其他器官。病理生理为体内形成的免疫复合物可通

过激活补体，招引白细胞集聚并吞噬免疫复合物，释

放溶菌酶，从而损伤血管壁引起小血管发生广泛的毛

细血管炎及坏死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆

性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官的出血和水

肿。但目前的研究并没有发现IgA及其循环免疫复合

物的浓度与过敏性紫瘢的病情及肾脏损害有关联性。

问题3过敏性紫瘢的临床表现是什么

解说

①过敏性紫瘢的皮疹主要发生在四肢远端皮肤伸面

（尤其是在足背、小腿、踝关节处多见）、下腹部及臀

部，多呈对称性分布，为出血性斑点，稍高于皮肤表

面，常于1〜2周后逐渐消退，但可分批出现。过敏

性紫瘢的肾外表现还有非游走性、多发性关节肿痛，

主要累及膝、踝等大关节；腹部绞痛，尤以儿童患者

多见，同时可伴有恶心、呕吐、稀便、黑便、肠穿孔、

肠套叠及上消化道出血等较少发生。部分患者还可以

出现咯血等肺部毛细血管损伤的症状。

②肾脏的表现多种多样，可以表现为单纯血尿、蛋白

尿、肾病综合征、肾炎综合征及急进性肾炎综合征等。

肾脏受累的程度与皮肤、关节及胃肠道受累的程度无

关。过敏性紫瘢性肾炎的病理改变主要是以肾小球系

膜病变为主，有些患者可伴有不同程度的新月体改

变，肾脏病理改变的轻重变化较大。

问题4如何对过敏性紫瘢性肾炎进行分级病理特点是

什么

解说基本按照国际小儿肾脏病学会制定的分类方

法，共分为六级：I级：轻微病变；II级：单纯性系

膜增生，又分为局灶和弥漫性改变两类；III级：系膜增

生伴有50%以下的新月体形成,也分为局灶和弥漫性

改变两类；N级：同III级,但伴有50%〜75%的新月体

形成；V级：同III级,但伴有75%以上的新月体形成；

VI级：膜增生性肾炎。

肾脏免疫病理的检查主要表现为IgA在系膜区呈颗粒

样或团块样沉积，有时在毛细血管伴上也可以见到有

节段或弥漫的IgA沉积。65%〜75%的患者可伴有

IgG、IgM的沉积，75%〜80%的患者伴有C3的沉积。

问题5过敏性紫瘢性肾炎的预后如何

解说据文献报告，约有52%的患者在起病一年以内

可以完全缓解，40%则可持续存在有肉眼血尿和/或蛋

白尿(1〜3g/d),但无肾小球滤过率的下降，仅有5%以

下的患者在数年内可进展至慢性肾功能不全。影响过

敏性紫瘢性肾炎预后的主要因素有：①年龄:儿童患者

预后较好，成年起病的患者预后较差；②临床表现：

表现为大量蛋白尿及伴有高血压者预后较差；③肾脏

病理改变：有人统计过IV型以上的患者有40%可进

展至慢性肾功能不全，而III型以下的患者仅有3%可

进展至慢性肾功能不全：具有上皮下及内皮下免疫复

合物即局限于肾小球系膜区者的预后为差。

问题6过敏性紫瘢性肾炎的诊断和鉴别诊断的要点是

什么

解说过敏性紫瘢性肾炎诊断的主要依据是典型的出

血性皮疹与肾损害。因此对于有皮肤紫瘢的患者，应

反复细致地检查尿常规，以找出肾脏病变的证据。诊

断困难者或起病时肾脏病变较严重者，应及时行肾活

检病理诊断。尤其是当患者在临床上表现有大量蛋白

尿、肾病综合征、高血压及肾功能不全时，更有必要

进行肾脏的病理检查。

过敏性紫瘢性肾炎的皮疹等肾外表现不明显时，应注

意与下列疾病相鉴别：

①急性链球菌感染后肾炎过敏性紫瘢性肾炎患者的

血清C3正常，而血清IgA及含IGA的免疫复合物常

可升高。值得注意的是抗的滴度一般不能作为两

者的鉴别点，因为约有30%的过敏性紫瘢性肾炎患者

也有抗“0”的增高。肾活检病理改变两者各具特点，

急性链球菌感染后肾炎表现为毛细血管内增生性肾

炎，而过敏性紫瘢性肾炎则近似于IgA肾病的病理改

变，但肾小球毛细血管拌的坏死及肾小球内纤维素的

沉积较IgA肾病为重。

②与IgA肾病的鉴别过敏性紫瘢性肾炎的临床、病理

过程与IgA肾病十分相似，在组织病理检查上难以区

别。a.但过敏性紫瘢性肾炎多见于5〜15岁儿童，而

IgA肾病则多见于青壮年患者；b.在发病早期，过敏

性紫瘢性肾炎即可出现较明显的肾炎及肾病综合征

的表现，而IgA肾病仅出现复发性血尿和无症状蛋白

尿等表现；c.紫瘢性肾炎常有典型的肾外表现，如皮

肤、关节、消化系统。

③对伴有咯血的紫瘢性肾炎患者应该注意与其他原

因导致的肺出血-肾炎综合征进行鉴别由于紫瘢性肾

炎通常有典型的皮疹、关节及腹部症状，因此通过详

细的病史调查，一般不难鉴别。

④症状不典型的患者应该注意与其他的原发性小血

管炎及结缔组织病例如Wegener飞肉芽肿、系统性红

斑狼疮等进行鉴别。一般来说，过敏性紫瘢性肾炎在

皮肤小血管及肾小球内有免疫球蛋白IgA的沉积，而

原发性小血管炎，如Wegener's肉芽肿、显微型多动

脉炎等常没有免疫球蛋白的沉积；红斑狼疮性肾炎则

表现“满堂亮”。

问题7过敏性紫瘢性肾炎如何进行治疗

解说

①停用一切可疑的过敏药物及食物，避免接触可疑的

过敏源。

②对症治疗在急性期注意保暖、卧床休息，若出现过敏

症状可使用抗过敏药物(如扑尔敏、苯海拉明等)。其

他对症治疗包括抗感染、降压和利尿治疗等。

③大多数过敏性紫瘢性肾炎的儿童患者均有自限倾

向，症状轻微，一般无须特殊治疗。

④对关节肿痛、腹痛及胃肠道症状明显者，可以采用

糖皮质激素治疗［强的松l~2mg/(kg-d),用1~2

周即可］。对重症皮肤紫瘢可以采用氢化考的松或琥

珀酸氢化考的松治疗。

⑤激素治疗对肾脏的损害无明显的效果，不能改变过

敏性紫瘢肾炎的病程及预后，也不能预防紫瘢的复

发。但对以急进性肾炎综合征起病的过敏性紫瘢性肾

炎患者，应考虑及时使用大剂量甲基强的松龙冲击治

疗并予以抗凝及抗血小板凝聚治疗，约半数以上的患

者治疗有效。对表现为肾病综合征的过敏性紫瘢性肾

炎患者也可以采用激素治疗，尽管疗效不如原发性肾

病综合征，但对消肿、减轻蛋白尿仍具有一定的疗效。

⑥细胞毒药物如环磷酰胺等的治疗效果尚不肯定。重

症紫瘢性肾炎，单用糖皮质激素疗效不佳时，可加用

环磷酰胺（kg.d）,可提高本病疗效。中药治疗以活

血化瘀、清热解毒为主。

⑦过敏性紫瘢性肾炎的疗效与临床表现的类型及病

理改变的程度密切相关。

急性肾炎型疗效较好，而慢性肾炎型治疗效果较差；

病理改变以n、ill型治疗效果好，而iv、v型治疗效

果差。病理改变IV级以上者则主要以保护肾脏功能

为治疗目的。

案例短评本案例意在让学生全面了解紫瘢性肾炎的

病因、发病率、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊

断、分型、治疗及预后，重点在于减少紫瘢性肾炎与

IgA肾病、链球菌感染后急性肾炎的鉴别诊断，以减

少临床误诊率。

（杜玉君）

病例8

少尿

钱XX,男性，56岁。

主诉发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。

现病史10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿

病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血

糖控制不理想，空腹血糖在8〜10mmol/L。1年前不

明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活

动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于

县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+,红

细胞0〜2/HP,尿糖2+；血糖L,尿素氮L,肌酎

96mol/L,诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口

服降糖药，血糖控制在L,但尿检无明显改善，且浮

肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现

少尿，复诊肾功能减退，血肌酎上升至156国nol/L,

为系统诊治入我科。

既往史及家族史有30余年吸烟史，15〜30支/日。有

肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿

病”。

体格检查Bpl20/75mmHg,T37℃,P80次/分，R20

次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及

浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未

闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整,

未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部

移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。

辅助检查24小时蛋白定量，尿糖2+。尿本周蛋白(-),

尿轻链(-)。血常规Hb97g/L。血清白蛋白L,球蛋白

L；空腹血糖L,早餐后2小时血糖CO2CP19mmol/L；

胆固醇L,甘油三酯L。心电图及胸片无异常发现。

双肾B超：左肾109x55x48mm,右肾110x56x46mm,

皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：

双侧眼底有片状渗出及出血灶。I

问题1该患者的诊断考虑是什么依据是什么I

解说该患者的诊断考虑是糖尿病肾病，诊断依据：

①该患者有糖尿病病史及家族史，以水肿为主症。②

反复检查血糖及尿糖高于正常，伴高血脂。③尿常规

检查可见大量蛋白尿，血尿少见。④虽血肌醉高于正

常，但肾脏彩超双肾无缩小。⑤眼底检查有糖尿病视

网膜病变的表现。

问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什