第二章 内科护理学基本技术操作及评分标准

第二章内科护理学基本技术操作及评分标准一、一般状态的评估（一）基本操作【目的要求】掌握一般状态的评估方法及评估内容。掌握判断成人发育正常的指标。掌握营养状态的评估指标及分级。掌握常见强迫体位的特点及临床意义。熟悉意识障碍的评估方法。【实验准备】被检查者、体重计、软尺、竹签、棉签、手电筒。【评估方法】1.集体观看相应的教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后每2人一组进行互相评估，其间教师做巡回指导。2.结束前教师进行总结，将存在问题加以指正。3.结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。【评估内容】性别观察并询问被检查者性别。年龄询问被检查者年龄并观察皮肤、肌肉、毛发颜色、面部及颈部皮肤皱纹，牙齿状态。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压的测量。发育与体型测量身高、体重、胸围、坐高和下肢长度。营养状态观察被检查者皮肤、黏膜、肌肉、皮下脂肪、指甲、毛发的发育情况并对营养状态进行分级；计算标准体重和体重质量指数。意识状态观察病人的痛觉试验、对光反射等，判断病人有无意识障碍及意识障碍的程度。面容与表情观察病人的面容与表情特点。体位观察病人体位特点。步态观察病人步态特点。【注意事项】1.光线要适宜。2.准确测量相关数据。3.评估意识障碍时，根据病情评估相应的神经反射。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目总分分值考核内容实得分评分细则准备质量标准15分555仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡规范洗手医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项一项不符合要求扣1分未做不得分操作流程质量标准75分510101010101010（举手示意计时开始）1.观察并询问病人年龄、性别2.测量生命体征3.发育与体型评价4.营养状态评价5.意识状态评价6.观察病人面容与表情并分析其临床意义7.观察病人体位并分析其临床意义8.观察病人步态并分析其临床意义一项不符合要求扣2分未做不得分终末质量标准10分523操作熟练，手法正确致谢报告评估结果规定时间10分钟内完成（提前完成不加分）评估错误扣3分每超过10秒钟扣1分总分100（刘腊梅）二、皮肤和淋巴结的评估（一）基本操作【目的要求】掌握皮肤的评估方法。掌握淋巴结的评估方法。掌握常见皮肤颜色改变的临床意义。掌握常见皮疹的分类、特点及临床意义。熟悉水肿的分度及特点。掌握淋巴结肿大常见病因及特点。【实验准备】被检查者。【评估方法】1.集体观看相应的教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后每2人一组进行互相评估，其间教师做巡回指导。2.结束前教师进行总结，将存在问题加以指正。3.结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。【评估内容】皮肤评估皮肤颜色、弹性、观察毛发的多少及分布。淋巴结按顺序（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）评估浅表淋巴结有无肿大及肿大的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连；局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。【注意事项】1.光线要适宜。2.评估淋巴结时，放松被评估部位，以利于触诊。3.发现淋巴结肿大时，注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目总分分值考核内容实得分评分细则准备质量标准15分53521．仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2．规范洗手3．医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项，嘱其放松检查部位4．被检查者取坐位或卧位，充分暴露被检查部位一项不符合要求扣1分未做不得分操作流程质量标准75分1515151515（举手示意计时开始）1．颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，检查者手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。2．腋窝淋巴结检查检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。3．锁骨上淋巴结检查被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。4．腹股沟淋巴结检查被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。5．触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。（举手示意操作结束，停止计时）一项不符合要求扣2分终末质量标准10分5231．操作熟练，手法正确.2．帮助病人整理衣物，致谢3．报告评估结果规定时间10分钟内完成（提前完成不加分）部位错误扣3分每超过10秒钟扣1分总分100（刘腊梅）三、头颈部检查（一）基本操作【目的要求】1.掌握头颅的评估内容及方法。2.掌握眼、口、鼻、耳的评估内容及方法。3.掌握颈部血管、甲状腺、气管的评估方法。【实验准备】物品准备：软尺、手电筒、医用压舌板、棉签、听诊器（钟型体件）。环境准备：安静、温暖、光线充足。人员准备：护生清洁双手，向被检者解释检查目的和要求，使其放松、配合；被检者取坐位，充分暴露头颈部。【操作步骤】头颈部评估方法：视诊、触诊头颈部评估内容及步骤：1.头颅（1）视诊评估大小、外形变化及有无异常活动。头颅大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉弓绕至颅后经枕骨粗隆得出头围。（2）触诊双手触摸头颅各个部位，评估其外形、有无压痛及异常隆起。2.眼眼的评估包括四部分内容：视功能、外眼、眼前节和内眼。（1）视功能的评估见眼科护理学。（2）外眼眼睑：观察受检者眼睑有无内外翻、下垂、水肿、闭合障碍，有无包块、压痛及倒睫等；泪囊：受检者向上看，检查者用双手拇指轻压其双眼内眦下方，挤压泪囊，观察有无分泌物、泪液自上、下泪点溢出。急性炎症时避免作此检查；结膜：包括睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。其中检查上睑结膜时需轻柔翻转眼睑。右手检查左眼，左手检查右眼。嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜、球结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等；眼球：观察眼球外形，有无突出或下陷；眼外肌：包括2条斜肌和四条直肌。①眼外肌运动功能：检查者伸右臂,竖示指于受检者眼前30～40cm处，瞩其固定头位，眼球随示指方向移动，检查每个方向时均从中位开始，一般按左→左上→左下→右→右上→右下的顺序，检查时注意观察眼球转动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无斜视、复视等。②观察眼球震颤，瞩受检者眼球随检查者手指方向（水平和垂直）运动数次后观察。（3）眼前节角膜：观察角膜透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等；巩膜：观察有无黄染、两内眦部有无黄色斑块等；虹膜：观察有无纹理模糊或消失、颜色是否变淡、有无裂孔或形态异常；瞳孔：①观察瞳孔形状（圆形）、大小（正常直径3～4mm）、位置、双侧是否等圆、等大；②对光反射：包括直接对光反射和间接对光反射。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射；③调节和集合反射：嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近,观察两侧眼球的内聚，称为集合反射。（4）内眼的评估见眼科护理学。3.口（1）唇：观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。（2）口腔：取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。（3）口咽：嘱病人张大口并发“啊”音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度：扁桃体肿大未超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。（4）请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。（5）嗅诊口腔气味。4.鼻（1）视诊评估注意外形、鼻翼扇动，左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭、鼻中隔、鼻腔黏膜，有无出血、分泌物；（2）触诊鼻窦（上颌窦、额窦、前组筛窦）有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问额窦有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问左筛窦有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问右筛窦有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问上颌窦有无疼痛，两侧有无差别。5.耳（1）外耳：耳廓：注意外形、大小、位置和对称性，有无发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口、低垂耳等，有无结节，有无牵拉痛等；外耳道：观察外耳道皮肤是否正常、有无溢液等。（2）中耳：向后上方牵拉耳廓观察鼓膜是否穿孔及其位置。（3）乳突：观察乳突部皮肤有无红肿、瘘管等。触诊乳突部有无压痛。6.颈（1）血管：观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动,先左后右。正常人平卧去枕时颈静脉充盈，但坐位或半坐位（上身与水平面呈450）时是塌陷的。在坐位或半坐位时，如果颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常。如安静状态下出现颈动脉明显搏动也提示异常。（2）气管：颈部处于自然直立状态，将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。（3）甲状腺：视诊：观察大小和对称性；触诊：①甲状腺峡部：站于被检者前面用拇指或站于其后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，配合吞咽动作，判断有无增厚或肿块。②甲状腺侧叶：前面触诊：先检查左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手拇指在气管旁，食指、中指在左胸锁乳头肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺状态。检查右叶方法同左叶。检查中亦应嘱被检者作吞咽动作。也可单手检查甲状腺，检查左叶用左手，检查右叶用右手，方法同上。后面触诊：嘱被检者颈部放松，头微前屈。检查者两手拇指分别置于颈后，两手食指、中指置于环状软骨下气管两侧，分别触诊甲状腺峡部及左、叶叶。检查时令被检者作吞咽动作。甲状腺随吞咽上下移动。检查左叶时，头微向左转，左手拇指置于左侧胸锁乳头肌后缘向前轻推，食指、中指触摸左叶、右手食指、中指向对侧推移甲状腺，以便于检查。检查右叶方法同左叶。检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等。③甲状腺肿大分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度；听诊：触到甲状腺肿大时，将听诊器钟型体件放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。【注意事项】1.头围测量，注意软尺要经过眉弓和枕骨粗隆两点。2.翻转上睑时，注意操作要领，动作要轻柔。3.评估眼球运动，注意检查每个方向时，都要从中位开始（即两眼平视前方）。不能将各方向连起来画圆圈。4.调节反射与集合反射在检查时检查者手指（一般用示指竖立）由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者将示指迅速由1m外移向眼球，后者同果求较慢移动。检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。5.评估鼻窦及乳突区压痛时，用力要适度。6.口咽部检查，压舌板放置位置要正确。7.触诊甲状腺动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目分值考核内容总分得分备注准备质量标准101．护生准备：服装整洁、语言亲切、态度和善。2一项不合格扣2分2．环境准备：安静、光线及温度合适。23．沟通：向患者解释，取得配合。24．用物准备：软尺、手电筒、医用压舌板、棉签、听诊器（钟型体件）。25．被检者准备：坐位，充分暴露头面颈部。2操作过程质量标准头颅评估71．评估头颅的大小形态、有无异常活动，测量头围。5提示一次扣3分，动作不熟练扣1分，表述临床意义错误扣2分2．触诊评估头颅外形、有无压痛及异常隆起。2眼的评估271．评估眼睑、泪囊、结膜、眼球、眼外肌122．评估角膜、巩膜、虹膜、瞳孔15口的评估151．唇的评估22．口腔黏膜、牙齿、牙龈的评估33．扁桃体及口咽部的评估54．舌的评估35．嗅诊口腔气味2鼻的评估121．评估鼻的外形、鼻前庭、鼻中隔、鼻腔黏膜22．触诊鼻窦有无压痛5耳的评估61．评估耳廓外形及外耳道皮肤22．评估鼓膜形态23．评估乳突部形态，并触诊有无压痛2颈部评估131．观察颈部血管充盈情况42．观察气管位置是否居中43．视诊甲状腺大小即对称性，触诊甲状腺大小，听诊肿大的甲状腺5终末质量标准101．操作娴熟，临床意义表述完整。52．帮助被检者整理衣物，致谢。23．报告评估结果。3总分100100（秦璐莹）四、肺和胸膜检查（一）基本操作【目的要求】1.掌握肺部视、触、叩、听诊的检查内容、方法及临床意义。2.掌握三种呼吸音的特点。3.掌握干性及湿性罗音的特点及其临床意义。【实验准备】听诊器、米尺、笔。【操作步骤】检查前准备：环境安静、温暖、光线明亮；向患者解释检查目的和要求，使其放松、配合；患者取仰卧位或坐位，暴露胸部，注意保暖。视诊1.胸壁静脉正常胸壁无静脉显露，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后侧支循环建立，则胸壁静脉充盈或曲张。应注意血流方向，上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。2.胸廓形态正常胸廓为圆柱形，前后径与横径的比例为1：1．5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。病理胸廓：可见扁平胸、桶状胸、佝倭病胸（鸡胸、佝偻病串珠、肋隔沟、漏斗胸）、胸廓膨隆或凹陷等。3.呼吸运动（1）注意观察呼吸运动类型：腹式呼吸和胸式呼吸不同程度同时存在。疾病可使呼吸运动类型发生改变：肺、胸膜或胸壁疾病时腹式呼吸增强；大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期时，胸式呼吸增强。（2）呼吸频率、节律、深度：正常成人静息状态下呼吸频率为16～20次/分，新生儿呼吸频率约44次/分。正常成人静息状态下呼吸节律为均匀而整齐。频率异常：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速；呼吸频率低于12次/分为呼吸过缓。节律异常：潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸。深度变化：呼吸浅快、呼吸深快。（3）是否有呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。触诊1．胸壁压痛以手指轻压胸壁，正常时无压痛。如出现压痛，要注意压痛的部位、程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。2．胸廓扩张度一般在胸廓前下部呼吸运动最大的部位检查。检查者两手置于胸廓前下侧部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘上方指向剑突，手掌和其余4指伸展置于前侧胸壁,嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。3．语音震颤检查者将双手掌的尺侧缘轻轻平放于两侧胸壁对称部位，嘱被检查者用同样的强度重复发“yi”的长音，自上而下，从内到外比较、分辨双侧语音震颤的异同，注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。通常前胸胸骨角旁第1、2肋间隙及肩胛间区处声音最强，于肺底最弱。但是两侧所感受到的震颤强度应是一致的。因此，正常成人、男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部较下部强;右胸上部较左胸上部强。4．胸膜摩擦感以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱患者做深呼吸运动，以触之有无摩擦感。易于胸廓的下前侧部位触及。叩诊1．叩诊方法（1）间接叩诊法：检查者以一手中指的第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊部位上，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。另一手中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击板指，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），这是应用最为普遍的方法。（2）直接叩诊：检查者将手指并扰，以指腹面对胸壁进行叩击，此法应用于大面积病变。2．体位和顺序患者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。为了充分暴露，检查前胸壁时，胸壁稍向前挺；检查侧胸壁时，双臂抱头；检查背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比。3．注意事项叩诊前胸及两侧时板指必须平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行；肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。叩击力量要均匀，轻重应适宜，节奏灵活、短促而富于弹性，在每一区域叩击2～3下，再移至另一区域。4．肺部叩诊音分类清音、过清音、鼓音、浊音、实音。（1）正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音为清音；肺组织覆盖心脏、肝脏实质性脏器部位的叩诊音为浊音；左下胸部，因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠，所以叩诊时有一鼓音区。（2）异常肺部叩诊音：病理性浊音或实音见于肺部含气减少或肺内不含气的占位病变；病理性鼓音见于肺内空腔性病变；过清音见于肺气肿。5．肺界的叩诊（1）肺上界：即肺尖宽度，检查者站在病人的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始向外侧叩诊，所叩的清音区范围，即为肺上界，正常宽度4～6cm。一侧肺上界缩小，见于肺尖部结核；增宽时见于肺气肿。（2）肺下界：在平静呼吸时，沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊，肺下界在这三条线上的位置分别为第6、8、10肋间隙。在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音（称肺肝界，即肝上界），后由浊音变为实音处为肺下界。生理情况下，瘦长体型者其肺下界可下移1肋间隙；儿童及矮胖者可上移1肋间隙。病理情况下，肺下界上升常见于腹内压升高，下降常见于肿气肿。（3）肺下界移动范围：患者取坐位，首先在平静呼吸时，于肩胛下角线上叩出肺下界的位置，然后分别在患者深吸气与深呼气后屏气，重新叩出肺下界并做标记，测定两标记间距离即肺下界移动范围，正常深吸气与深呼气之间距离可达6～8cm。听诊1.方法让患者微张口作均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽数声后立即听诊，有利于分别呼吸音与心音或其他杂音。听诊顺序一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后背面。同时在上下、左右对称部位进行比较。2.内容（1）正常呼吸音①支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近都可听到。声音似抬舌后经口腔呼气时所发出“哈”的声音,呼气时相较吸气时相长，音响较强，音调较高。②支气管肺泡呼吸音：正常时可在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，右锁骨上下窝及肺尖前后部可听到，兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气音的性质似肺泡呼吸音，但音调较高，音响较强；呼气音的性质似支气管呼吸音，但音调稍低，强度稍弱，时相较短。呼气与吸气的时相大致相等。③肺泡呼吸音：正常人除在支气管呼吸音的部位和支气管肺泡呼吸音的部位外，大部分肺部都可听到。为一种叹息样的或似刮微风样呈“夫”声，音调较低。吸气时相较长，音响较强，音调较高。呼气时相较吸气为短，音响较弱，音调较低。吸气与呼气时间之比约为5：2。（2）异常呼吸音：在肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音则属异常支气管呼吸音；在肺泡呼吸音的区域出现支气管肺泡呼吸音则为异常支气管肺泡呼吸音；肺泡呼吸音减弱或消失、增强，呼气延长、呼吸音粗糙则为异常肺泡呼吸音。（3）啰音：呼吸音以外的附加音，因性质不同可分为干啰音和湿啰音。干啰音听诊特点：①吸气与呼气均可听到，但呼气时较明显。②强度、性质和部位容易改变。分类：①鼾音：是一种音调低而短的干啰音，如同鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。②哮鸣音：是一种音调高而尖的干性啰音，类似于鸟鸣、飞箭或哨笛音等；多发生于较细的支气管。③喘鸣：发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到。湿啰音听诊特点：①多出现于吸气相，也可出现于呼气早期，以吸气末较明显。②呈一连串断续而短暂的水泡破裂音。③部位固定，（由于重力关系，多在肺底听到），性质不易变。④中、小水泡音可同时存在。⑤咳嗽后可减轻或消失。分类：①大水泡音：发生于气管、主气支管或空洞内，多出现在吸气早期。昏迷或濒死的患者，无力咳出呼吸道内的分泌物，在气管处可闻及大水泡音，不用听诊器即可听到，称为痰鸣音。②中水泡音：发生于中等口径的支气管内，多出现在吸气中期。③小水泡音：形成于小支气管或肺泡内，多出现在吸气后期。④捻发音：是极细微而均匀的湿啰音，于吸气末期出现。（4）语音共振：检查时嘱被检查者用一般的声调重复发出“Yi”的长音，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的声音。正常情况下，在胸骨上部及肩胛间区较为清楚，其他部位则字音含糊不清。（5）胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑湿润，呼吸时不产生音响。胸膜发生炎症时，胸膜表面粗糙，以致在呼吸运动时可听到脏层和壁层胸膜表面相互摩擦的声音。轻者柔和，如丝织物磨擦；重者粗糙，如搓皮革、握雪样的断续而浅表的声响。摩擦音可发生于任何部位，但以前下侧胸壁最常见。【注意事项】1.环境应安静，光线及温度适宜。手部及听诊器的胸件在使用前应保持温暖，注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的摩擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音等。2.一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情或需要嘱被检者采取左侧卧位或前倾坐位。并应转换体位检查。3.尽可能暴露全部胸廓，但要注意病人的隐私和保暖，尤其是女病人。4.一般先从前胸开始，自肺尖沿肋间隙循序向下，然后检查背部。进行肺部各项检查时，应左、右对称地进行对比。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目分值考核内容应得分实得分备注准备质量标准151.仪表服装整洁、语言亲切、态度和善。3一项不符合要求扣1分，未作不得分2.环境安静、光线及温度合适。33.护患沟通向患者解释、取得配合。34.准备用物听诊器、米尺、笔。35.患者体位仰卧或坐位，暴露胸部。3操作过程质量标准胸部视诊101.观察前胸部皮肤、胸壁静脉、胸廓外形。3一项不符合要求扣1分2.观察呼吸运动类型、频率、节律、深度、有无呼吸困难。7胸部触诊151.触压胸廓检查有无胸壁压痛、胸骨压痛。

32.检查胸廓扩张度两手置于胸廓前下部的对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，然后嘱被检者作深呼吸动作。

53.触诊语音震颤将双手掌尺侧缘置于被检者两侧胸壁的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。

54.触诊胸膜摩擦感双手掌置于被检者胸廓下侧部,

嘱其深吸气。2胸部叩诊251.检查胸部叩诊音分布由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。10一项不符合要求扣3分2.结果叩出正常叩诊音，说出有无异常叩诊音。53.肺下界叩诊按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。10肺部听诊251.按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。10一项不符合要求扣3分2.结果听到三种呼吸音，说出有无干、湿啰音。103.检查语音共振嘱患者发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。3一项不符合要求扣1分，未作不得分4.听诊胸膜摩擦音嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊2终末质量标准101.操作熟练，手法正确。5动作不熟练扣3分2.帮助患者整理衣物，致谢。23.报告评估结果。3总分100100（张振香）五、心脏检查（一）基本操作【目的要求】1．掌握心脏视、触、叩、听诊的评估内容和方法。2．掌握5个瓣膜听诊区的部位及顺序。3．正确识别正常第1、2心音的特点。【实验准备】听诊器、直尺、笔、纸【操作步骤】检查前准备：环境安静、温暖；向患者解释检查目的和要求，使其放松、配合；患者取仰卧位或坐位，暴露胸部，注意保暖。视诊1．评估要求光线充足，最好来源于患者左侧，检查者立于患者右侧，两眼与被检者胸廓同高或视线与观察点呈切线位置。2．评估内容（1）注意心前区有无隆起。（2）心尖搏动。部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0．5～1．0cm。范围：2．0-2．5cm。左心室肥大时范围增大。强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。（3）心脏搏动：胸骨左缘3～4肋间或剑突下出现搏动，多见于右心室肥大。触诊1．评估要求手部温暖。检查者用右手之手掌尺侧或2～4指腹触诊。检查心尖搏动时可采用指腹，检查震颤多用手掌尺侧。2．评估内容（1）心尖搏动：注意位置、强度、范围、是否弥散，有无抬举性搏动以及其它异常搏动。（2）是否有震颤、心包摩擦感等体征。叩诊1．评估要求叩击力度适当，用力均匀。2．评估方法（1）患者取坐位时,检查者板指与肋间垂直，仰卧位时与肋间平行。（2）叩诊顺序：先左后右，由外向内，自下而上。先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，当叩诊音由清音变为相对浊音时，表示已达心界，用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间；然后叩右界，先沿右锁骨中线自上而下叩出肺肝界，在肺肝界上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩诊，叩出浊音界，逐一肋间向上，至第2肋间，分别标记。（3）测量记录：用硬尺测出正中线到锁骨中线的距离、每一肋间心脏左右界距前正中线的距离。听诊1．评估要求（1）听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物；（2）检查者注意力要高度集中；（3）体位：被检者取坐位或仰卧位，必要时嘱病人变换体位，做深吸气或深呼气，或做适当运动。2．听诊部位二尖瓣区：正常在心尖部。三尖瓣区：胸骨体下端近剑突两侧处。肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间处。主动脉瓣：胸骨右缘第2肋间隙。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。3．听诊顺序二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣膜区→主A瓣第二听诊区→三尖瓣区。4．听诊内容包括心率（正常60～100次／分）、心律（齐与不齐）、心音（强度改变、心音分裂、额外心音；第一心音心尖部最强且清晰，音调低，持续时间长，标志心室收缩开始；第二心音心底部最强且清晰，音调高，清脆，持续时间短，标志心室舒张开始；第三心音在部分青少年心室舒张早期第二心音后可有，也可见于先天性心脏病及二尖瓣或三尖瓣关闭不全的人）、杂音（如果听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系）、心包摩擦音（胸骨左缘第3、4肋间听诊）。听诊心率时至少1分钟。【注意事项】1．检查环境应安静，光线及温度适宜；2．被检者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；3．一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情或需要嘱被检者采取左侧卧位或前倾坐位。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目分值考核内容应得分实得分备注准备质量标准201．仪表服装整洁、语言亲切、态度和善。5一项不符合要求扣1分，未作不得分2．环境安静、光线及温度合适。33．护患沟通向患者解释、取得配合。54．准备用物听诊器、直尺、笔、纸。55．患者体位仰卧或坐位，暴露前胸部。2操作过程质量标准心脏视诊101．视诊方法正确被检查者仰卧位，暴露胸部；检查者在其右侧。5一项不符合要求扣2分2．观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位。5心脏触诊151．触诊手法正确检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊；然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或食指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊；触诊时手掌按压力度适当。52．心尖搏动区（可用单一食指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置。53．触诊震颤、心包摩擦感。5心脏叩诊201．叩诊手法、姿势正确患者取坐位时,检查者板指与肋间垂直，仰卧位时与肋间平行。5一项不符合要求扣2分2．心脏叩诊顺序正确先左后右，由外向内，自下而上。103．叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。5心脏听诊251．能正确指出心脏瓣膜各听诊区。5一项不符合要求扣3分2．听诊顺序正确二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣膜区→主A瓣第二听诊区→三尖瓣区103．能表达心脏听诊主要内容心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩擦音等。10终末质量标准101．操作熟练，手法正确。5动作不熟练扣3分2．帮助患者整理衣物，致谢。23．报告评估结果。3总分100100（单岩）六、腹部检查（一）基本操作【目的要求】掌握腹部的视诊、触诊、叩诊和听诊方法。掌握腹部常见的病理体征及意义。熟悉腹部分区及其与内脏器官的对应关系。【实验准备】被检查者、皮尺、听诊器、叩诊锤。【评估方法】1.教师先示教，指出评估的要点，然后在教师的指导下，学生分组互相检查与练习。2.结束前教师进行总结，将存在问题加以指正。3.结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。【评估内容】视诊：腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤。触诊：腹壁紧张度、压痛、肝脾、胆囊、肾脏的触诊。叩诊：腹部叩诊音、叩诊肝脾大小、肾脏和膀胱区叩诊。听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音。【注意事项】1.被检查者须放松并充分暴露腹部。2.触诊肝脾时一定要配合呼吸运动。3.评估时动作要轻柔，不要增加病人的痛苦。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目总分分值考核内容实得分评分细则准备质量标准20分535251．仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2．规范洗手3．医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项，嘱其腹部放松4．被检查者取仰卧位，充分暴露腹部，两下肢屈曲5．训练被检查者做腹式呼吸一项不符合要求扣1分未做不得分腹式呼吸错误扣5分操作流程质量标准70分10105101051055（举手示意计时开始）1．自脐水平以下沿右腹直肌外缘向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气时腹部上起时右手被动上抬2．用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手被动上抬时，有无肝脏从指下滑过3．每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘4．自脐水平以下沿正中线向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手被动上抬5．用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手被动上抬时，有无肝脏从指下滑过6．每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘7．触及肝脏时测量肝脏下缘距肋缘或剑突的距离，用直尺水平测量，误差不超过0.5cm，询问被检查者有无触痛8．叩诊肝上界9．做肝颈静脉回流征检查（举手示意操作结束，停止计时）一处不符合要求扣2分未做不得分终末质量标准10分5231．操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性，与腹式呼吸合拍2．帮助病人整理衣物，致谢3．报告评估结果规定时间5分钟内完成（提前完成不加分）动作僵硬扣3分与腹式呼吸不合拍扣3分每超过10秒钟扣1分总分100腹部移动性浊音检查评价参照标准项目总分分值考核内容实得分评分细则准备质量标准15分53521．仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2．规范洗手3．医患沟通：告知病人检查的必要性和注意事项，嘱其腹部放松4．被检查者取仰卧位，充分暴露腹部，两下肢屈曲一项不符合要求扣1分未做不得分操作流程质量标准75分101051010105105（举手示意计时开始）1．自脐部沿脐水平向对侧侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm2．叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时，嘱病人向同侧转动体位3．转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处4．再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音5．由高处向同侧腹壁低处叩诊或嘱病人平卧，再次从脐部沿脐水平向同侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm6．叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时嘱病人向对侧转变体位7．转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处8．再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音9．嘱病人平卧（举手示意操作结束，停止计时）一项不符合要求扣2分未做不得分终末质量标准10分5231．操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性2．帮助病人整理衣物，致谢3．报告评估结果规定时间4分钟内完成（提前完成不加分）动作僵硬扣3分，肘关节或肩关节活动扣3分每超过10秒钟扣1分总分100（刘腊梅）七、脊柱、四肢检查（一）基本操作【目的要求】1．掌握脊柱、四肢的检查方法。2．掌握脊柱、四肢异常表现的临床意义。【实验准备】叩诊锤、棉签等。【操作步骤】脊柱的检查通常以视、触、叩诊相互结合，其主要内容包括脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛等。1．弯曲度正常人脊柱有四个前后方向的弯曲，即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸，类似“S”形，称为生理性弯曲。正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。患者站立位，仔细查看是否有畸形，通常可见三种基本的畸形：（1）脊柱后凸指脊柱过度后弯，也称为驼背。多发生于胸段脊柱。多见于脊柱结核、外伤等。（2）脊柱前凸指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。可见于：因腹部过重如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸；髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形等引起的腰椎代偿性前凸。（3）脊柱侧凸指脊柱离开正中线向两侧偏曲。观察脊柱侧凸的方法：①根据棘突线来观察。病人站立，检查者用示指与中指在病人的棘突上从上向下快速压划，皮肤可见一条红线，可以此判断是否侧凸及侧凸的部位和方向。②垂线观测法。用一长线，下系重锤，线上端按在枕外粗隆中点或颈7棘突，线的下段让其自然下坠，但要调整病人站立姿势，让此垂线正好对准臀裂。如棘突偏离此线，说明其侧凸，并可观察其侧突的类型、部位和程度。临床意义：根据侧凸的性质分为姿势性和器质性两种侧凸。姿势性侧凸的特点是脊柱的弯曲度多不固定(特别是早期)，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势经常不端正；②一侧下肢明显短于另一侧；③椎间盘脱出症；④脊髓灰质炎后遗症等。器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。器质性侧凸的病因为：①佝偻病；②慢性胸膜增厚、胸膜粘连；③肩部或胸廓的畸形等。2．脊柱压痛与叩击痛（1）脊柱压痛检查方法：嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第7颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎体位置。结果判定：正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。（2）叩击痛检查方法有两种。①直接叩击法：检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。②间接叩击法：嘱病人取坐位，检查者将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。3．脊柱活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。其特点为：颈椎段与腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶椎各节已融合成骨块状几乎无活动性；尾椎各节融合固定无活动性。颈部活动度的检查方法

病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作：屈曲、伸展、侧屈、旋转。临床意义：脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；②颈椎增生性关节炎；③结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。四肢及其关节的检查四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。1．肢体的形态异常（1）匙状甲又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。（2）杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。常见病因：①呼吸系统疾病，如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。③营养障碍性疾病，如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。（3）爪形手病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。（4）膝内、外翻正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。（5）足内、外翻正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35°。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。（6）肌肉萎缩某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩现象。常见病因：脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。（7）下肢静脉曲张多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕。常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。（8）水肿全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。静脉回流受阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。淋巴液回液受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。称淋巴性水肿或象皮肿。2．关节的形态异常（1）梭形关节为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。（2）膝关节腔积液指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象。检查方法为：病人平卧位，患肢伸直放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。【注意事项】1．要在自然光线下进行检查。2．环境温度要适宜。3．检查要认真仔细。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目评估内容考核内容总分得分备注准备质量标准实验准备1．护生准备：服装整洁、语言亲切、态度和善。22．环境准备：安静、光线及温度合适。23．护患沟通：向患者解释，取得配合。24．用物准备：叩诊锤、棉签等。25．被检者准备：站立位、坐位或卧位。2操作过程质量标准脊柱的检查1．评估脊柱的弯曲度，注意有无前凸、后凸、侧凸。10缺乏一项检查扣10分2．评估脊柱有无压痛与叩击痛。103．评估脊柱的活动度（主要是颈椎）。10四肢的检查1．评估有无匙状甲。5缺乏一项检查扣5分2．评估有无杵状指。53．评估有无爪形手。54．评估有无膝内、外翻。55．评估有无足内、外翻。56．评估有无肌肉萎缩。57．评估有无下肢静脉曲张。58．评估有无水肿。5关节的检查1．评估有无梭形关节。5缺乏一项检查扣5分2．评估有无膝关节腔积液（浮髌试验）。5终末质量标准操作结果1．操作娴熟，临床意义表述完整。52．帮助被检者整理衣物，致谢。23．报告评估结果。3总分100100（李秋芳）八、神经反射检查（一）基本操作【目的要求】1．掌握神经反射的检查方法。2．理解反射弧的完整性对反射的影响。3．掌握异常神经反射表现的临床意义。【实验准备】叩诊锤、棉签、钝头竹签、大头针、手电筒等。【操作步骤】1．浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射。（1）角膜反射：嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核----眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。（2）腹壁反射：嘱病人仰卧，两下肢稍屈使腹壁放松，检查者用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上腹壁反射消失—定位于胸髓7～8节病损；中腹壁反射消失—定位于胸髓9～10节病损；下腹壁反射消失—定位于胸髓11~12节病损。腹壁反射消失见于锥体束受损、昏迷或急腹症患者。另外，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。（3）提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾九炎、附睾炎等。（4）跖反射：检查时嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲(即Babinski阴性)，反射中枢在骶髓1～2节。2．深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射。（1）肱二头肌反射：病人前臂曲肘90°，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。（2）肱三头肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。（3）桡骨骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，检查者用左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为屈肘、前臂旋前。反射中枢在颈髓5～6节。（4）膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2～4节。（5）跟腱反射：病人仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，检查者用左手托病人足底，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓1～2节。临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如未梢神经炎、神经根炎及脊髓前角灰质炎等下运动神经元病变，可使反射弧遭受损害；深反射亢进常见于上运动神经元病变。3．病理反射：只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的征象，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多双侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。①Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开。②Oppenheim征：以拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同Babinski征。③Gordon：拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏压，阳性反应同Babinski征。④Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应同Babinski征。以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束病变时较易引出Babinski征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助判断。⑤Hoffmann征：为上肢锥体束征。方法：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应即为阳性，多见于颈髓病变。4．脑膜刺激征：为脑脊膜及神经根受激惹的表现。常见的重要的体征有：（1）颈项强直：方法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人头抬起，将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若抬头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈强直。临床意义：①见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。②也见于颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位等。（2）Kernig征：方法：病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。①见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。②也见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧。（3）Brudzinski征：方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。临床意义：该征多见于急性(化脓性)软脑膜炎、结核性脑膜炎等。5．Lasegue征：神经根受刺激的表现。方法：嘱病人取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70°以上，仅能抬高30°～40°为阳性，见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。【注意事项】1．要在自然光线下进行检查。2．环境温度要适宜。3．当病人过度紧张时，通过谈话来转移病人的注意力。4．观察要仔细认真。（二）技术操作考核评分标准技术操作考核评分标准项目分值考核内容总分得分备注准备质量标准实验准备1．护生准备：服装整洁、语言亲切、态度和善。22．环境准备：安静、光线及温度合适。23．护患沟通：向患者解释，取得配合。24．用物准备：手电筒、棉签、听诊器、叩诊锤。25．被检者准备：坐位或卧位。2浅反射的评估1．评估角膜反射是否存在。5缺少一项检查扣5分2．评估腹壁反射是否存在。53．评估提睾反射是否存在。54．评估跖反射是否存在。5深反射的评估1．评估肱二头肌反射是否存在。5缺少一项检查扣5分2．评估肱三头肌反射是否存在。53．评估桡骨骨膜反射是否存在。54．评估膝腱反射是否存在。55．评估跟腱反射是否存在。5病理反射的评估1．评估有无Babinski征。5缺少一项检查扣5分2．评估有无Oppenheim征。53．评估有无Gordon征。54．评估有无Chaddock征。5脑膜刺激征的评估1．评估有无颈项强直。5缺少一项检查扣5分2．评估有无Kernig征。53．评估有无Brudzinski征。5终末质量标准操作结果1．操作娴熟，临床意义表述完整。52．帮助被检者整理衣物，致谢。23．报告评估结果。3总分100100（李秋芳）九、心电图检查（一）基本操作【目的要求】1．掌握心电图常规12导联电极板的放置位置、心电图机的操作方法、正常和常见异常心电图特点与表现。2．熟悉心电图的临床应用、心电图的阅读和分析方法、心电图描记时应注意问题。【实验准备】心电图机及相关连接导线和电极板、导电胶或生理盐水（或酒精）、棉签、常规12导联正常心电图卡片、常见异常心电图卡片、分规、纸笔。【操作步骤】1.心电图描记⑴描记前准备：①环境准备室内温暖，以免寒冷致肌肉颤动导致肌电干扰；检查床宽度适宜，以避免肌肉紧张产生肌电干扰；如使用交流电源，必须接地线；心电图机旁不摆放其他电器和用具。②学生准备核对姓名；受检同学取平卧舒适体位；检查者向受检同学说明心电图检查对人体无损害也无痛苦；嘱受检同学将手机、手表等交与其他同学暂时保管；告知被检查同学描记心电图过程中保持平静呼吸，勿移动躯体和四肢，避免瞬目动作；每位同学都要承担检查者和受检者2个角色，正确实施操作并描记1份12导联心电图。③皮肤处理在受检同学两上肢前臂曲侧腕关节上方约3cm处及两下肢内踝上部约7cm处涂抹导电胶或生理盐水，或用酒精擦拭电极板放置处下方的皮肤。⑵电极放置：①肢体导联连接分别将4根较长导联线的电极板按照红、黄、蓝、黑放置于右上肢、左上肢、左下肢、右下肢。②胸导联连接分别将6根较短导线的电极板按照所标记颜色放置于胸部不同位置：红色置于胸骨右缘第4肋间（V1），黄色置于胸骨左缘第4肋间（V2），棕色置于左锁骨中线第5肋间（V4），绿色置于V2与V4的中点（V3），黑色置于左腋前线V4水平（V5），紫色置于左腋中线V4水平（V6）。③根据需要做附加导联将胸导联电极板置于相应位置高一肋间或低一肋间，亦可置于右侧胸壁相应部位。⑶心电图描记：①接通电源及地线。②选择走纸速度25mm∕s，定准电压1mv=10mm，并根据描记情况调整定准电压1mv=20mm或1mv=5mm。③将记录笔调至记录纸的中心线上。④依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF及V1～V6导联心电图，每导联记录3～5个心室波。⑤根据需要加做高一肋间或低一肋间、V7（左腋后线V4水平）、V8（