保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表_第1页
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文档简介

受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表申请人审核机关食品药品监督管理局填写须知1、本申请表一式二份，由申请者如实填写后提交食品药品监管部门，经审核批准后，一份交申请者，一份存档。2、用电脑打印，也可用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得用园珠笔、铅笔，空格处填“无”或“/”。3、申请人名称：新申请单位没有名称的按工商行政部门预先核准通知填写。4、拟经营方式：分别填写批发、零售、批发和零售5、申请经营项目：分别填写保健食品批发、零售、批发和零售申请人名称申请人地址邮编经营地址邮编法人代表或经营负责人拟经营方式企业负责人联系人/联系电话传真电话申请经营项目已批准经营项目*原证书编号*原发证日期原发证单位申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□福建省工商部门的企业名称预审核通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或经营负责人的资格证明；□经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、人员一览表及人员培训体检记录、质量管理规章制度等）；已通过药品GSP认证的须附上GSP证书；□需要提供的其他资料。需要说明的事项及有助于申报的其它资料（填写不够可另附页）审查意见：审查人：年月日科室意见：签名：年月日局领导意见：

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