肺泡出血综合征中肾脏替代治疗的优化

19/23肺泡出血综合征中肾脏替代治疗的优化第一部分血浆置换的时机把握 2第二部分持续性肾脏替代治疗的选择 3第三部分血液净化膜的选择和抗凝方案 6第四部分过滤器血流量和透析液流量设置 8第五部分并发症的预防和管理 10第六部分肾功能恢复的评估与支持 13第七部分血栓栓塞风险的预防和监测 16第八部分个体化治疗策略的制定 19

第一部分血浆置换的时机把握关键词关键要点【血浆置换时机把握】

1.急性肺出血期：血浆置换在急性肺出血期应尽早实施，以清除血浆中致病抗体和炎症介质，减少肺出血。

2.抗肺基质抗体持续阳性：即使患者肺出血得到控制，但抗肺基质抗体持续阳性，提示疾病仍在活动，需继续进行血浆置换以清除抗体。

3.反复肺出血：对于反复肺出血的患者，血浆置换可作为预防性治疗，降低再次肺出血的风险。

【血浆置换频率和疗程】：

血浆置换的时机把握

血浆置换的目的：血浆置换的主要目的是清除血浆中抗肺泡基底膜抗体，中断抗体介导的肺泡损伤。

血浆置换的时机：

*早期干预：血浆置换应在肺泡出血综合征确诊后尽快进行。早期的血浆置换可以减少肺泡出血的严重程度，改善预后。

*监测炎症指标：血浆置换的时机应根据患者的炎症指标进行监测。血清抗肺泡基底膜抗体滴度升高、乳酸脱氢酶和C反应蛋白水平升高提示炎症活动加剧，应考虑早期进行血浆置换。

*肺出血严重程度：肺出血严重程度是决定血浆置换时机的另一个关键因素。大咯血、血氧饱和度进行性下降或呼吸衰竭进展提示需要紧急血浆置换。

血浆置换的方案：

*双滤器血浆置换：推荐使用双滤器血浆置换，以提高抗体清除效率。

*血浆交换量：通常为一个血浆置换容量（约1.5个患者血容量），每天1-2次。

*置换液：可使用白蛋白溶液、新鲜冷冻血浆或自体血浆。

血浆置换疗程：

*疗程长度：取决于患者的临床反应和抗肺泡基底膜抗体滴度的下降情况。通常需要进行5-7次血浆置换。

*疗程间隔：血浆置换的间隔应根据患者的临床病程进行调整。一般在连续3-5次血浆置换后，可根据患者的抗体滴度下降情况和临床改善程度延长间隔时间。

血浆置换的监测：

*抗肺泡基底膜抗体滴度的监测：定期监测血清抗肺泡基底膜抗体滴度，以评估血浆置换的疗效。

*临床症状和体征的监测：密切监测患者的咯血量、呼吸困难、血氧饱和度和肺部听诊。

*并发症的监测：血浆置换的并发症包括低血压、低蛋白血症、电解质紊乱和感染。应密切监测这些并发症，并采取适当的预防和治疗措施。

个体化治疗：血浆置换的时机和方案应根据每个患者的具体情况进行个体化调整。密切监测患者的临床病程和实验室指标对于优化血浆置换的时机和疗效至关重要。第二部分持续性肾脏替代治疗的选择关键词关键要点连续性肾脏替代治疗的选择

【持续性肾脏替代治疗模式】

1.持续性静脉-静脉血液透析（CVVH）：提供持续的血液净化，清除溶质和水分；适用于急重症患者，如脓毒症、败血症、多器官衰竭等。

2.持续性动脉-静脉血液透析（CAVH）：与CVVH类似，但使用动脉血作为透析液；适用于血容量不足、组织灌注不良的患者。

3.持续性肾脏灌流-超滤（CVVHDF）：结合了CVVH和超滤技术，提供更有效的溶质和水分清除；适用于对血容量限制敏感的患者，如急性心力衰竭、肺水肿等。

【透析液选择】

持续性肾脏替代治疗的选择

在肺泡出血综合征(PAHS)中，持续性肾脏替代治疗(CRRT)是管理急性肾损伤(AKI)的一线治疗方法。CRRT的目标是清除血液中的废物、毒素和过量液体，同时维持电解质平衡和酸碱平衡。

CRRT类型

有两种主要的CRRT类型：连续性血液透析(CVVH)和连续性血液过滤(CVVHDF)。

*CVVH：血液经过半透膜，从血液中去除废物和毒素。

*CVVHDF：CVVH与对流结合使用，通过将血液通过一种名为透析器的多孔膜来去除废物和毒素。透析器允许液体和溶质通过膜孔，从而去除体内多余的液体和电解质。

选择因素

选择最合适的CRRT类型取决于多种因素，包括：

*AKI的严重程度：CVVHDF通常用于重度AKI，因为它可以更有效地去除废物和液体。

*患者的血流动力学状态：CVVH通常适用于血流动力学不稳定的患者，因为它造成的血容量损失较小。

*透析液的可用性：CVVHDF需要特殊的透析液，这可能在某些护理环境中不可用。

*患者的舒适度：CVVH通常比CVVHDF更容易耐受，因为它对患者的血压影响较小。

CRRT参数

CRRT参数根据患者的个体需求进行调整，包括：

*血流量：每分钟泵入透析器或血滤器的血液量。

*透析液流量：每分钟流过透析器或血滤器的透析液或滤过液量。

*滤过率：每分钟从血液中去除的液体量。

*置换率：患者每小时接受的体液置换量。

监测

CRRT患者需要密切监测，包括：

*血流动力学参数：血压、心率和肺动脉楔压。

*电解质平衡：钠、钾、钙和镁。

*酸碱平衡：血pH值和二氧化碳分压。

*尿量：患者的尿量可以作为CRRT是否有效的一个指标。

*滤过率：这是监测液体清除量的关键指标。

并发症

CRRT可能与以下并发症相关：

*低血压：CRRT可以导致血容量下降，从而导致低血压。

*电解质失衡：CRRT可以去除电解质，导致电解质失衡。

*出血：持续性的抗凝剂使用可能增加出血风险。

*感染：导管相关感染是CRRT患者的一种潜在并发症。

结论

CRRT是管理PAHS中AKI的有效治疗方法。选择最合适的CRRT类型取决于患者的个体需求。适当监测和管理CRRT参数至关重要，以优化治疗效果并避免并发症。第三部分血液净化膜的选择和抗凝方案关键词关键要点【血液净化膜的选择】

1.高通量血液透析膜（HD膜）：具有较高的通透性，可清除肺泡出血综合征患者血液中的炎症因子和毒素，但由于其通透性高，可能导致低蛋白血症和电解质紊乱。

2.血浆分离技术（PRT）：可以通过选择性清除浆液来减少炎症因子的负荷，同时保留血浆蛋白和血小板，有助于维持血浆渗透压和凝血功能。

3.持续肾脏替代疗法（CRRT）：CRRT中的高通量滤过膜可以有效清除中分子物质和毒素，同时保留血浆蛋白，对肺泡出血综合征患者病情控制和预后改善有一定优势。

【抗凝方案】

血液净化膜的选择和抗凝方案

血液净化膜的选择

在肺泡出血综合征（PAH）伴急性肾损伤（AKI）患者血液净化治疗中，血液净化膜的选择至关重要。不同类型的血液净化膜具有不同的孔径和吸附特性，可影响液体清除、毒素清除和抗凝需求。

*高通量膜（HF）：具有较大的孔径，可清除更大的分子量物质，包括白蛋白和细胞因子。HF膜在PAH患者中可有效清除炎症介质，但其抗凝需求较高。

*低通量膜（LF）：孔径较小，主要清除小分子量物质。LF膜的抗凝需求较低，但其液体和毒素清除效率也较低。

*中分子清除膜（MM）：介于HF和LF膜之间，具有清除中分子量物质的性能。MM膜可平衡毒素清除和抗凝需求。

推荐：

PAH伴AKI患者血液净化膜的选择应根据个体情况而定。一般推荐使用HF膜，但对于抗凝禁忌证或药物反应不良的患者，可以使用LF或MM膜。

抗凝方案

抗凝是血液净化治疗期间必不可少的，以防止血凝块形成。在PAH伴AKI患者中，抗凝选择应谨慎，因为这些患者凝血异常和出血风险增加。

*肝素：传统的抗凝剂，通过抑制凝血酶和凝血酶原来发挥作用。肝素的剂量和监测需根据患者的凝血状态调整。

*枸橼酸盐：通过螯合钙离子发挥抗凝作用。枸橼酸盐可减少肝素的使用量，但可能会导致低钙血症。

*直接口服抗凝剂（DOAC）：直接抑制凝血酶或凝血因子的药物，如利伐沙班和阿哌沙班。DOAC的优势在于无需监测，但其在重症患者中的安全性尚不明确。

推荐：

PAH伴AKI患者血液净化的抗凝方案应根据个体情况选择。对于大多数患者，推荐使用肝素。对于抗凝禁忌证或肝素反应不良的患者，可以使用枸橼酸盐或DOAC。

具体抗凝剂选择和剂量：

*肝素：5000-10000U初始剂量，然后根据凝血时间（ACT）调整维持剂量。目标ACT一般为180-220s。

*枸橼酸盐：根据患者体重计算初始剂量，然后根据离子化钙水平调整维持剂量。目标离子化钙水平一般为1.0-1.2mmol/L。

*DOAC：根据患者的体重和肾功能选择剂量和给药方案。

监测：

抗凝治疗期间应密切监测患者的凝血状态，包括ACT或离子化钙水平。应根据监测结果及时调整抗凝剂剂量。第四部分过滤器血流量和透析液流量设置关键词关键要点过滤器血流量设置

1.血流量应根据患者的肺泡出血的严重程度和耐受性进行调整。

2.对于严重肺泡出血的患者，建议使用较低的血流量（<80ml/min）以避免循环超负荷。

3.在血流动力学稳定的患者中，可以逐渐增加血流量以提高透析效率。

透析液流量设置

过滤器血流量和透析液流量设置

过滤器血流量和透析液流量是血液透析操作中两个至关重要的参数，在肺泡出血综合征（PAH）患者的肾脏替代治疗中尤为关键。

过滤器血流量

*PAH患者的过滤器血流量通常设定在150-200ml/min，以确保足够的透析清除率。

*较高的血流量可增加对肺部水肿的清除，但同时也会增加循环不稳定的风险。

*对于不稳定的患者，可通过降低血流量（至100-150ml/min）来改善血流动力学稳定性。

透析液流量

*透析液流量通常设定在500-750ml/min，以维持有效的水分和电解质清除。

*较高的透析液流量可增加超滤率，但同时也会增加溶质丢失的风险。

*对于肺部水肿严重的患者，可通过增加透析液流量（至1000ml/min或更高）来促进水分清除，但需注意避免过度超滤。

超滤率

*超滤率是血液透析过程中去除体液的速率，以毫升/小时（ml/h）为单位测量。

*PAH患者的超滤率应密切监测，以避免快速或过度的体液丢失，从而导致血流动力学不稳定。

*通常，建议将超滤率控制在500-1000ml/h以下。

其他考虑因素

*患者的血压和体重变化。

*肺部水肿的严重程度。

*患者的整体健康状况和耐受性。

个性化设置

过滤器血流量和透析液流量的最佳设置取决于个别患者的具体情况。因此，应由经验丰富的肾脏科医生根据患者的监测数据和临床表现进行个性化调整。第五部分并发症的预防和管理关键词关键要点并发症的预防和管理

主题名称：出血控制

1.积极识别并治疗出血的潜在原因，如凝血功能障碍、血小板减少症、血管炎。

2.应用抗纤维蛋白溶解剂（如氨基己酸）、促凝血剂（如血小板输注、纤维蛋白原浓缩物）或止血剂（如凝血酶）。

3.对难治性出血患者，可考虑使用血浆置换或免疫抑制治疗。

主题名称：感染预防

并发症的预防和管理

肺泡出血综合征（PAH）患者行肾脏替代治疗（RRT）时，可能会出现多种并发症。妥善的预防和管理措施至关重要，以最大程度地减少这些并发症的发生和严重程度。

感染

感染是PAH患者接受RRT时最常见的并发症。中心静脉导管（CVC）和透析器是感染的常见来源。预防措施包括：

*严格遵守无菌操作技术

*定期冲洗CVC以防止生物膜形成

*使用抗菌涂层的CVC

*避免频繁更换CVC

*筛选患者是否存在感染迹象，并及时治疗

*在必要时使用抗生素预防或治疗感染

出血

出血是PAH患者接受RRT的另一个常见并发症。原因包括凝血功能障碍和药物的影响。预防措施包括：

*正确使用抗凝剂

*使用凝血剂预防出血

*避免使用非甾体抗炎药

*定期监测血小板和凝血时间

*在必要时输血

肾脏功能不全

RRT可能导致肾脏功能进一步恶化，需要加强监测和调整治疗。预防措施包括：

*仔细选择RRT模式，避免透析过度

*使用低透析液流量和透析时间

*监测肾功能，并在必要时调整RRT参数

*考虑使用连续肾脏替代治疗（CRRT）以减少透析过度

心血管并发症

PAH患者接受RRT时有心血管并发症的风险。原因包括体液超负荷和透析过程中的血流动力学不稳定。预防措施包括：

*严格控制体液负荷，避免透析过度

*使用低透析液流量和透析时间

*仔细监测血压和心率

*在必要时使用血管升压药

电解质失衡

RRT可导致电解质失衡，例如低钠血症和高钾血症。原因包括透析过程中水分和电解质的排出。预防措施包括：

*密切监测电解质水平

*根据需要调整透析液成分

*使用电解质补充剂

*在严重的情况下，可能需要透析

营养不良

PAH患者接受RRT时有营养不良的风险，原因包括食欲不振、透析过程中的营养素流失以及underlyingdisease的影响。预防措施包括：

*为患者提供充分的热量和蛋白质

*使用高热量透析液

*在必要时使用肠内或肠外营养支持

*补充维生素和矿物质

心理健康问题

RRT对患者的身心健康都会产生重大影响。预防措施包括：

*为患者和家属提供咨询和支持

*促进患者参与治疗决策

*鼓励社会参与和活动

通过实施这些预防和管理措施，可以显着降低PAH患者接受RRT期间并发症的风险和严重程度。定期监测、及时干预和与多学科团队合作至关重要，以确保患者的安全和最佳预后。

参考文献

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评估

*监测血清肌酐和尿量：肌酐水平下降和尿量增加表明肾功能正在恢复。

*肾小球滤过率（GFR）估算：使用公式（如Cockcroft-Gault公式或MDRD公式）估算GFR以评估肾脏功能。

*尿蛋白/肌酐比：尿蛋白/肌酐比升高可能表明肾小球损伤持续。

*肾脏超声：可评估肾脏大小、形态和血流，检测是否存在梗阻或其他异常。

支持

*维持血容量：通过输液维持血容量，防止低灌注导致肾损伤加重。

*优化心脏功能：对于合并心脏功能不全的患者，应优化心脏功能以改善肾脏灌注。

*控制血压：血压过低会加重肾脏缺血，而血压过高会损伤肾脏。应维持血压在合理的范围内。

*管理电解质和酸碱平衡：肺泡出血综合征患者可能出现电解质失衡和酸中毒，需要适当的监测和纠正。

*抗氧化疗法：N-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂可保护肾脏免受氧化应激的影响。

*利尿剂：在血容量稳定且肾功能有所恢复的情况下，可使用利尿剂促进尿量增加，清除毒素。

*透析治疗：如果肾功能持续恶化或无法通过保守治疗控制肺水肿，则可能需要进行透析治疗，包括透析或血滤。

透析治疗的适应证

*严重肾功能衰竭（GFR<15mL/min/1.73m2）

*顽固性肺水肿

*严重的电解质或酸碱失衡

*药物清除需要

透析治疗的类型

*血液透析（HD）：血浆通过半透膜过滤，清除毒素和水分。

*腹膜透析（PD）：透析液注入腹腔，通过腹膜进行渗透交换，清除毒素和水分。

透析治疗的时机

透析治疗的时机取决于患者的具体情况，应在肾脏病学家和重症监护医生的共同评估下决定。

透析治疗的并发症

透析治疗可能导致并发症，包括：

*血压不稳定

*电解质失衡

*感染

*血管通路并发症

需要密切监测并发症并采取适当的对策。

监测和预后

接受透析治疗的肺泡出血综合征患者需密切监测，包括：

*临床改善

*肾功能参数

*电解质和酸碱平衡

*透析治疗的充分性

大多数患者在接受透析治疗后可恢复肾功能。恢复时间因患者的病情严重程度和治疗反应而异。第七部分血栓栓塞风险的预防和监测关键词关键要点抗血小板药物治疗

1.阿司匹林是抗血小板药物一线选择，可降低血栓形成风险。

2.氯吡格雷和替罗非班等其他抗血小板药物可与阿司匹林联合使用，以进一步降低风险。

3.患者应密切监测血小板计数和其他凝血参数，以检测出血或血栓形成的迹象。

抗凝治疗

1.肝素或低分子肝素可用于预防肾脏置换过程中的血栓形成。

2.对于高危患者，可长期使用华法林或新型口服抗凝剂（NOAC）来维持抗凝状态。

3.应监测国际标准化比率（INR）或凝血酶原时间（PT）以确保适当的抗凝水平，同时监测出血风险。

血栓预防装置

1.梯度弹力袜和间歇性充气加压装置可预防下肢深静脉血栓形成。

2.中央静脉导管应放置在合适的部位，以降低血栓形成的风险。

3.对于长期卧床的患者，应鼓励早期活动和康复措施以促进血液循环。

肾脏置换技术的优化

1.血液透析应使用具有高血流率和高通透性膜的透析器，以最大限度减少血栓形成。

2.肾脏替代疗法的频率和持续时间应根据患者的临床状况和血栓形成风险进行调整。

3.血液透析回路中的抗凝剂剂量应根据血小板计数和血栓形成的风险进行调整。

监测和筛查

1.定期监测血小板计数、红细胞计数和凝血参数以检测血栓形成或出血。

2.超声检查可用于筛查肾脏置换导管周围的血栓形成。

3.患者应接受有关症状和体征的教育，以便及早识别和报告血栓栓塞。

前沿技术和趋势

1.新型抗血小板药物和抗凝剂正在开发中，以提高血栓栓塞预防的有效性和安全性。

2.创新治疗方法，如血小板富血浆输注和介入放射学，可作为高危患者的备选方案。

3.使用人工智能和机器学习来预测和预防血栓栓塞的风险正在不断发展。血栓栓塞风险的预防和监测

肺泡出血综合征（PAH）患者的血栓栓塞风险增加，这是由于多种因素造成的，包括：

*凝血异常：PAH患者的凝血系统处于高凝状态，凝血因子水平升高，抗凝血因子水平降低。

*炎症：PAH的慢性炎症反应会激活凝血级联反应。

*血管损伤：肺泡出血可导致血管损伤，释放促凝血因子。

*血流淤滞：右心衰竭可导致肺动脉血流淤滞，增加血栓形成的风险。

血栓栓塞事件在PAH中是严重且常见的并发症，可导致肺栓塞、卒中、系统性栓塞和死亡。因此，预防和监测血栓栓塞风险至关重要。

预防措施

*抗凝治疗：所有PAH患者均应接受抗凝治疗，通常选择低分子量肝素或华法林。抗凝治疗可有效预防血栓栓塞事件，推荐的目标国际标准化比率(INR)为2.0-3.0。

*血小板抑制剂：阿司匹林或氯吡格雷等血小板抑制剂可用于进一步降低血栓栓塞风险，尤其是对于存在血小板活化或出血风险较低的高风险患者。

*机械预防：对于卧床不起或存在高血栓栓塞风险的患者，可使用间歇性充气加压装置或抗栓袜等机械预防措施。

监测措施

*临床评估：定期评估患者血栓栓塞症状，如胸痛、呼吸困难、肢体肿胀或神经系统症状。

*D-二聚体检测：D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高提示存在血栓形成。PAH患者D-二聚体水平监测可用于评估血栓栓塞的风险和指导抗凝治疗。

*影像学检查：胸部X线或计算机断层扫描(CT)可用于检测肺栓塞等血栓栓塞事件。超声心动图可用于评估右心衰竭和血流淤滞。

*基因检测：某些遗传性凝血异常，如因子V莱顿突变或凝血酶原20210A突变，可增加PAH患者的血栓栓塞风险。基因检测有助于识别这些高风险患者并指导预防措施。

管理策略

根据血栓栓塞风险评估，PAH患者的预防和监测策略应个性化。对于低风险患者，间歇性D-二聚体检测和临床评估可能就足够了。对于中风险患者，可能需要定期进行影像学检查。对于高风险患者，应考虑抗凝治疗和血小板抑制剂的联合使用。

定期监测和调整治疗方案对于优化血栓栓塞风险管理至关重要。密切合作的多学科团队方法，包括肺科医生、心脏病学家、血液学家和药剂师，对于确保PAH患者的血栓栓塞风险得到适当预防和控制非常重要。

数据

*研究表明，未接受抗凝治疗的PAH患者血栓栓塞事件的发生率高达10-20%。

*抗凝治疗可将PAH患者的血栓栓塞事件发生率降低50%以上。

*对于D-二聚体水平升高的PAH患者，抗凝治疗可进一步降低血栓栓塞事件的风险。

*遗传性凝血异常的PAH患者血栓栓塞风险增加，需要更积极的预防和监测策略。第八部分个体化治疗策略的制定关键词关键要点患者相关因素

1.年龄、基础肾功能、肺泡出血程度等患者固有因素影响治疗方案选择。

2.评估患者对透析的耐受性，制定个性化透析方案，如高龄或合并严重并发症的患者可考虑持续性肾脏替代疗法（CRRT）。

3.监测患者的流血倾向，调整抗凝剂剂量，减少出血风险。

肺泡出血严重程度

1.严重肺泡出血可导致低血容量性休克，需要及时纠正血容量和维持血流动力学稳定，考虑血滤/血液透析（HF/HD）等高效透析方式。

2.中等程度肺泡出血可根据患者耐受情况，选择持续性血液透析滤过（CVVHDF）或间歇性透析方法。

3.轻度肺泡出血可采用保守治疗，密切监测患者状况，必要时再考虑肾脏替代治疗。

并发症预防和管理

1.预防透析相关并发症，如导管相关感染、血栓形成和出血，采取相应预防措施（抗感染、抗凝剂、止血剂等）。

2.监测透析液电解质和酸碱平衡，根据患者状况调整透析参数，避免电解质紊乱和酸碱平衡失调。

3.评估透析过程中患者的呼吸状态，必要时增加透析频次或时间，保障呼吸功能的稳定性。

透析方法的选择

1.根据患者病情、透析目的和耐受情况选择合适的透析方法，如HF/HD用于快速纠正血容量和清除毒素，CVVHDF用于持续维持血流动力学稳定。

2.考虑透析的清除效率、患者的耐受性以及并发症风险，综合评估选择最合适的透析方案。

3.动态调整透析方案，根据患者病情变化和透析效果进行调整，以优化治疗效果。

透析剂量的优化

1.透析剂量包括透析时间、血流速度和透析液流量，根据患者的血清肌酐、尿素氮等指标以及透析目标进行调整。

2.优化透析剂量，既要达到足够的清除效果，又要避免过度透析导致低血压、透析不耐受等并发症。

3.评估透析后的残余肾功能，根据患者情况调整透析剂量和频率，以尽可能保护残余肾功能。

术后转归和监测

1.监测患者透析后的血气分析、电解质和血常规等指标，及时纠正异常。

2.评估肺泡出血的控制情况，根据患者情况决定是否继续透析或调整透析方案。

3.密切监测患者的肾功能恢复情况，适时停用肾脏替代治疗，实现患者的肾脏功能康复。个体化治疗策略的制定

肺泡出血综合征（PAE）患者的肾脏替代治疗（RRT）管理需要高度个体化的治疗策略。制定最佳治疗计划时，应考虑以下因素：

患者评估：

*呼吸衰竭严重程度：根据柏林标准评估，包括氧合和通气指数。

*肾功能损害程度：评估血清肌酐、尿素氮和GFR。

*出血严重程度：通过胸部X线和/或支气管镜检查进行评估。

*并发症：包括肺部感染、败血症和多器官衰竭。

RRT方式选择：

*持续性肾脏替代治疗（CRRT）：推荐用于血流动力学不稳定的患者，因为CRRT可以提供更稳定的尿量和电解质清除。

*间歇性血液透析（IHD）：对于血流动力学稳定的患者，IHD可以提供更快的尿素和肌酐清除。

RRT参数：

*透析剂量：根据患者的体重、肾功能和出血严重程度调整。

*透析时间：通常为每天4-12小时，取决于RRT方式和透析剂量。

*血流量：应平衡足够的清除和血流动力学稳定。

*透析液成分：调整透析液的钠、钾和钙浓度以满足患者的个体