志贺菌病的治疗指南优化

19/21志贺菌病的治疗指南优化第一部分志贺菌病的致病机制和临床表现 2第二部分实验室诊断和病原体鉴定 3第三部分抗菌药物的选用和剂量调整 6第四部分急性期对症支持和并发症管理 9第五部分感染控制和预防措施 11第六部分特殊人群的治疗考虑 14第七部分抗菌治疗耐药性的监测与应对 16第八部分患者随访和预后评估 19

第一部分志贺菌病的致病机制和临床表现关键词关键要点【志贺菌病的致病机制】：

1.志贺菌病的病原体为志贺杆菌，主要通过粪-口途径传播。

2.志贺杆菌能够分泌志贺毒素，该毒素可损伤肠道上皮细胞，导致腹泻、腹痛、发热等症状。

3.志贺杆菌还可通过血液循环播散至其他器官，引起败血症、溶血性尿毒综合征等严重并发症。

【志贺菌病的临床表现】：

志贺菌病的致病机制

志贺菌病是由志贺毒素产生性志贺菌（STEC）引起的一种肠道感染性疾病。STEC产生志贺毒素（Stx），这是一种potentAB5型毒素，与该感染的致病性有关。Stx由噬菌体编码，可分为Stx1、Stx2和Stx2亚型。Stx1被认为是最毒的，与更严重的临床表现相关。

Stx通过与细胞膜上的球糖脑苷脂Gb3受体结合发挥作用。这种结合导致细胞内化，并在内质网上逆行转运。在内质网上，Stx1会抑制蛋白质合成，而Stx2会激活促凋亡途径，导致细胞死亡。

志贺毒素的靶细胞是结肠上皮细胞，其破坏会导致腹泻、腹痛和肠道渗透性增加。在严重的情况下，志贺毒素还可以进入血液，靶向肾脏、中枢神经系统和其他器官，引起溶血性尿毒综合征(HUS)和其他并发症。

临床表现

志贺菌病的临床表现差异很大，从轻微腹泻到严重的HUS。

典型症状：

*腹泻：通常为水样或血性腹泻，可伴有腹痛和发热

*腹痛：绞痛或痉挛性疼痛

*发烧：通常为低热，但可能高达40°C

*恶心和呕吐：常伴有腹泻和腹痛

严重并发症：

*溶血性尿毒综合征(HUS)：一种危及生命的并发症，可导致肾功能衰竭、贫血和血小板减少症

*神经系统并发症：包括脑膜炎、脑炎和格林-巴利综合征

*心血管并发症：包括心肌炎和心包炎

*呼吸系统并发症：包括肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

风险因素：

志贺菌病的风险因素包括：

*摄入受污染的食物或水

*与感染者密切接触

*接触受污染的家畜或农场动物

*免疫功能低下

*既往HUS病史第二部分实验室诊断和病原体鉴定关键词关键要点粪便显微镜检查

1.显示志贺菌杆状细胞和中性粒细胞渗出，提示肠道炎症。

2.粪便染色，如Gram染色或改良Ziehl-Neelsen染色，可进一步鉴定志贺菌。

3.敏感性高，但专一性较低，需要进一步的实验室检查进行确诊。

粪便培养

1.粪便培养在沙门氏菌属培养基上，如MacConkey琼脂或Hektoen琼脂，可获得志贺菌菌落。

2.志贺菌菌落呈无色或淡黄色、平滑或凸起的菌落。

3.确认培养物需要进行生化测试，如Voges-Proskauer反应和尿素酶试验。

血清学检测

1.检测对志贺菌毒素的IgG抗体，有助于诊断过去或近期感染。

2.酶联免疫吸附法(ELISA)或血凝抑制试验(HAI)可用于检测抗体。

3.抗体反应在感染后数周出现，持续数月至数年。

聚合酶链反应(PCR)

1.高度敏感和特异的分子检测，用于鉴定志贺菌DNA。

2.靶向志贺菌毒素基因或其他保守基因。

3.从粪便或其他临床标本中收集DNA样本进行分析。

全基因组测序(WGS)

1.确定志贺菌菌株的遗传特征，包括血清型、抗生素敏感性和流行病学相关性。

2.提供亚型分型和耐药性基因鉴定的详细数据。

3.协助流行病调查和感染控制措施。

免疫层析检测

1.快速简便的床旁检测，可检测志贺菌抗原。

2.灵敏度和特异性可变，取决于所使用的检测。

3.作为实验室诊断的补充方法，尤其是在资源有限的环境中。志贺菌病的实验室诊断和病原体鉴定

样本采集

*粪便样本：收集新鲜粪便样本至无菌容器中。

*直肠拭子：使用干净的拭子采集直肠黏膜样本。

*血液样本：对于疑似败血症患者，采集静脉血样本进行培养。

实验室检测

显微镜检查

*直接镜检：用革兰染色或直接荧光抗体染色检查粪便或拭子样本，观察志贺菌的存在。

*集中显微镜检查：使用甲醛-乙酸-乙醇（FEP）浓缩法或免疫磁珠浓缩法富集志贺菌，提高检测灵敏度。

培养

*选择性培养：将样本接种到志贺菌选择性培养基（例如MacConkey琼脂或Salmonella-Shigella琼脂）上，抑制其他肠道菌群的生长。

*非选择性培养：将样本接种到脑心输液琼脂或营养琼脂上，培养所有细菌。

*培养基孵育条件：在37℃下孵育18-24小时。

生物化学鉴定

*氧化酶试验：志贺菌为氧化酶阴性。

*脲酶试验：大多数志贺菌为脲酶阳性。

*三糖（乳糖、蔗糖和甘露糖发酵试验）：志贺菌发酵乳糖和蔗糖，但不发酵甘露糖。

血清学检测

*血凝抑制试验：检测患者血清中对志贺菌溶血素的抗体。

*免疫荧光试验：检测患者血清或粪便样本中对志贺菌抗原的抗体。

分子诊断

*多重聚合酶链反应（PCR）：检测志贺菌属的特异性基因（例如ipaH、stx）。

*实时荧光定量PCR：不仅可以检测志贺菌，还可以量化细菌载量。

*基因测序：鉴定志贺菌的血清型和耐药基因。

病原体鉴定

血清型

*根据志贺菌溶血素（Stx）基因的变异，志贺菌可分为多个血清型（例如Stx1a、Stx2a）。

*血清型鉴定对于确定流行病学和评估患者预后至关重要。

耐药性

*抗生素敏感性试验：确定志贺菌对常用抗生素的敏感性。

*分子检测：检测志贺菌是否存在耐药基因（例如blaCMY、sul1）。

*耐药性监测对于指导抗生素治疗和防止耐药性传播至关重要。

监测和控制

*持续监测：定期监测患者粪便或拭子样本，以评估治疗效果和防止复发。

*环境采样：对受污染环境进行采样，确定志贺菌的潜在传播来源。

*分子分型：使用脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS）对志贺菌分离株进行分型，追踪疾病暴发和传播途径。第三部分抗菌药物的选用和剂量调整抗菌药物的选用和剂量调整

对于志贺菌病患者的抗菌药物治疗方案应根据疾病的严重程度、患者年龄和总体健康状况等因素进行调整。

轻度至中度感染

*首选药物：阿奇霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（TMP-SMX）

*阿奇霉素剂量：成年人500mg，每日一次，共3天；儿童10mg/kg，每日一次，共3天

*TMP-SMX剂量：成年人160/800mg，每日一次，共5天；儿童8/40mg/kg，每日一次，共5天

重度感染

*首选药物：氟喹诺酮类（例如环丙沙星或莫西沙星）或第三代头孢菌素（例如头孢曲松或头孢他啶）

*环丙沙星剂量：成年人500mg，每日两次，共7-10天；儿童10mg/kg，每日两次，共7-10天

*莫西沙星剂量：成年人400mg，每日一次，共7-10天；儿童6mg/kg，每日一次，共7-10天

*头孢曲松剂量：成年人2-4g，静脉注射，每6-8小时一次，共7-10天；儿童50-100mg/kg，静脉注射，每6-8小时一次，共7-10天

*头孢他啶剂量：成年人1-2g，静脉注射，每12小时一次，共7-10天；儿童15-30mg/kg，静脉注射，每12小时一次，共7-10天

耐药菌株

对于已知或怀疑耐药的志贺菌株，应选择经验性抗菌药物治疗，并根据药敏试验结果调整治疗方案。通常首选的药物包括：

*阿奇霉素

*TMP-SMX

*氟喹诺酮类

*头孢菌素

*阿莫西林-克拉维酸

剂量调整

对于肾功能不全患者，应根据肌酐清除率调整抗菌药物剂量。

*肌酐清除率(CrCl)<30mL/min：氟喹诺酮类和头孢菌素的剂量应减少50%。

*肌酐清除率(CrCl)<10mL/min：阿奇霉素和TMP-SMX的剂量应减少25%。

治疗疗程

抗菌药物治疗的疗程通常为7-10天。对于重度感染或免疫功能低下患者，可能需要延长疗程。

监测

应密切监测患者的临床反应，包括症状缓解、发热消退和腹泻改善程度。如果患者在48-72小时内没有好转，应重新评估治疗方案并考虑替代药物。

随访

在完成抗菌药物治疗后，应在2-4周内进行随访，以监测症状的消退情况。如果患者在停止治疗后复发，应进行进一步的调查以确定复发的原因并调整治疗方案。第四部分急性期对症支持和并发症管理关键词关键要点急性期支持性护理

1.维持水分和电解质平衡：补充丢失的液体和电解质，防止脱水、电解质失衡和循环衰竭。

2.止泻剂的使用：谨慎使用止泻剂，避免抑制肠道毒素的排出。考虑使用蒙脱石散或益生菌。

3.肠外营养支持：对于不能进食的患者，提供肠外营养支持以维持营养状况和防止肌肉分解。

并发症的管理

1.溶血性尿毒综合征（HUS）：早期识别和积极治疗，包括输液、抗血小板药物和透析。

2.神经系统并发症：监视神经系统症状，并进行适当的神经影像学检查。必要时给予抗惊厥药或免疫球蛋白治疗。

3.心脏并发症：及时识别和治疗心脏并发症，包括心肌炎和冠状动脉粥样硬化。急性期对症支持和并发症管理

急性期志贺菌病的管理包括对症支持和并发症预防。

1.水分、电解质和营养支持

*维持足量的静脉输液，以纠正脱水、电解质失衡和酸中毒。

*根据患者的状况，考虑口服补液盐溶液或鼻饲营养。

2.止泻剂

*洛哌丁胺等止泻剂通常用于减少腹泻的严重程度，但应谨慎使用，避免掩盖其他潜在的并发症。

3.抗菌剂

*志贺毒素产生性大肠杆菌（STEC）感染后，抗菌剂的使用存在争议。一些指南建议在严重或持续性腹泻的情况下使用，而另一些指南则建议仅在并发症的情况下使用。

*阿奇霉素、环丙沙星或左氧氟沙星是常用的抗菌剂。

4.并发症管理

4.1.溶血性尿毒症综合征（HUS）

*HUS是最严重的STEC感染并发症，可能导致肾衰竭、血小板减少症和溶血性贫血。

*治疗包括支持性护理、透析和血小板输注。

4.2.神经系统并发症

*约5%的STEC感染患者会出现神经系统并发症，如吉兰-巴雷综合征或横贯性脊髓炎。

*治疗通常包括免疫球蛋白或血浆置换治疗。

4.3.肠炎性结肠炎样病变

*STEC感染后，约1%的患者会发展为肠炎性结肠炎样病变（ECLBL），表现为腹痛、腹泻和结肠镜检查可见的炎性溃疡。

*治疗包括抗炎药物、免疫抑制剂和手术切除。

4.4.电解质紊乱

*急性期腹泻可导致低钾血症、低钠血症和低镁血症。

*应监测电解质水平并进行适当的补充。

4.5.脱水

*持续性腹泻可导致严重脱水。

*应密切监测患者的水分平衡并进行适当的输液治疗。

4.6.脓毒症

*HUS和ECLBL患者的感染严重程度较高，并发脓毒症的风险更高。

*应及时识别和治疗脓毒症，包括抗菌剂和支持性护理。

4.7.腹膜炎

*肠穿孔可导致腹膜炎。

*应进行手术引流和抗菌剂治疗。

5.预后

*大多数STEC感染患者预后良好，在适当的治疗下可完全康复。

*HUS患者的预后取决于疾病的严重程度，约10%的患者进展为慢性肾病。

*ECLBL患者的预后因疾病的程度和范围而异，约20%的患者需要手术切除。

结论

急性期志贺菌病的管理需要综合的对症支持和并发症预防。通过及时的识别、适当的干预和密切的监测，可以改善患者的预后。第五部分感染控制和预防措施关键词关键要点【隔离和预防措施】：

1.患者诊断后及时隔离，直至腹泻症状完全消失；

2.采取接触预防措施，包括穿戴个人防护装备、勤洗手；

3.对患者接触的环境和物品进行彻底消毒；

【手部卫生】：

感染控制和预防措施

志贺菌病是一种由志贺氏菌引起的严重肠道感染，可导致腹泻、发烧和脱水。由于志贺氏菌极具传染性，因此感染控制和预防措施对于遏制疾病的传播至关重要。

#识别和隔离

早期识别和隔离感染者对于预防志贺菌病的传播至关重要。以下措施有助于及时发现和隔离个案：

*活跃监测：主动筛查高风险人群（例如儿童保育中心和学校儿童）以早期发现无症状携带者。

*个案调查：迅速调查所有疑似和确诊病例，以确定密切接触者和可能的传染源。

*隔离：将确诊或疑似感染者隔离，直到症状消退或检测结果为阴性。

#环境控制

志贺氏菌可以在环境中存活数天至数周，因此环境控制对于防止间接传播至关重要。以下措施可以减少环境中的病原体：

*彻底清洁和消毒：定期用含氯漂白剂或其他有效消毒剂彻底清洁和消毒受污染的表面和物品。

*污水处理：对感染者的粪便和呕吐物进行适当的处理，以防止病原体进入水体。

*手部卫生：在与感染者或受污染的物品接触前、后以及在进食前，经常用肥皂和水洗手或使用含酒精的洗手液。

#个人防护设备（PPE）

护理人员在接触感染者或受污染的材料时，必须穿戴适当的个人防护设备（PPE），以防止感染。PPE包括：

*手套

*防护服

*口罩

*护目镜或面罩

#预防接种

志贺菌病疫苗可以为某些志贺氏菌菌株提供保护。目前有两种类型的志贺菌病疫苗可用：

*口服减毒活疫苗(OPV)：对6周至5岁以下儿童进行口服。

*灭活细胞疫苗(IPV)：注射给2岁及以上的儿童、青少年和成年人。

疫苗接种是预防志贺菌病传播的最有效方法之一。

#监测和评估

感染控制措施的有效性应定期监测和评估，以确保及时发现和应对任何вспышки。监测措施包括：

*追踪感染者数量和分布

*评估环境控制和个人防护设备的合规性

*分析监测数据以识别趋势和改进领域

#教育和培训

社区教育和医疗保健提供者的培训对于提高志贺菌病感染控制和预防的认识至关重要。教育活动应重点介绍：

*志贺菌病的症状和传播方式

*感染控制措施的重要性

*疫苗接种的益处

*出现症状时寻求医疗救助的必要性

通过实施和加强感染控制和预防措施，可以显着减少志贺菌病的传播。这些措施对于保护个人、社区和公共卫生至关重要。第六部分特殊人群的治疗考虑关键词关键要点【儿童志贺菌病】：

1.新生儿和<2岁儿童，首选阿奇霉素或头孢曲松，其次为阿莫西林-克拉维酸钾；

2.>2岁无并发症的儿童，首选阿奇霉素或阿莫西林-克拉维酸钾；

3.严重感染或并发症的儿童，住院静脉使用头孢曲松或阿奇霉素。

【免疫功能低下患者】：

特殊人群的治疗考虑

免疫缺陷患者

*根据免疫缺陷的类型和程度调整治疗方案。

*考虑联合药物治疗，包括复方磺胺甲基异恶唑(SMX)和亚氨甲基蓝(TMP)。

*对于免疫缺陷严重的个体，可能需要免疫球蛋白或主动免疫治疗。

怀孕和哺乳期妇女

*阿奇霉素是一线治疗药物，对胎儿和婴儿安全。

*TMP在怀孕期间应避免使用。

*哺乳期期间，TMP和阿奇霉素均可使用。

儿童

*儿童通常使用阿奇霉素或TMP-SMX治疗。

*对于小于6个月的儿童，避免使用TMP。

*对于2个月以下的新生儿，阿奇霉素也是首选药物。

老年人

*老年人对志贺菌感染的易感性更高，预后较差。

*考虑根据老年人的共存疾病和肾功能调整治疗方案。

*避免使用可能导致肾毒性的药物，如TMP。

旅行者

*对于前往志贺菌流行地区的旅行者，建议接种志贺菌疫苗。

*TMP-SMX或阿奇霉素可用于旅行前预防。

*旅行者应意识到志贺菌感染的症状，并及时寻求治疗。

慢性病患者

*慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病、慢性肝病）会影响志贺菌感染的治疗和预后。

*治疗方案应根据患者的具体健康状况进行调整。

*可能需要延长疗程或使用更强效的药物。

肾功能不全患者

*TMP-SMX在肾功能不全患者中应谨慎使用。

*剂量应根据肌酐清除率进行调整。

*可能需要考虑替代药物，如阿奇霉素或利福昔明。

肝功能不全患者

*TMP在肝功能不全患者中应避免使用。

*阿奇霉素是肝功能不全患者的首选药物。

*利福昔明也可用作替代药物。

神经系统疾病患者

*TMP-SMX和阿奇霉素均可穿透血脑屏障。

*对于中枢神经系统感染（如脑膜炎），应使用较高的剂量和更长的疗程。

既往对志贺菌感染治疗失败的患者

*对于既往对志贺菌感染治疗失败的患者，可能需要使用联合药物治疗或更换药物。

*应考虑进行药敏试验以确定最合适的药物选择。

其他特殊人群

*近半年内服用过抗生素的患者

*免疫抑制剂使用者

*艾滋病毒/艾滋病感染者

*处于营养不良状态的个体

均应根据其特定健康状况进行个体化治疗。第七部分抗菌治疗耐药性的监测与应对关键词关键要点抗菌治疗耐药性的监测与应对

主题名称：耐药监测与surveillance

1.定期监测细菌对抗菌药物的耐药性，帮助指导经验性治疗和抗菌药物管理。

2.通过区域和国家监测网络建立可持续的耐药性监测系统。

3.使用标准化的检测方法并解释结果，以确保数据的可比性和可靠性。

主题名称：耐药机制的表征

志贺菌病抗菌治疗耐药性监测与应对

耐药性监测

耐药性监测对于志贺菌病的管理至关重要，因为它可以帮助确定抗菌剂的有效性和指导治疗决策。耐药监测通常涉及：

*定期收集菌株：采集疑似或确诊病例的粪便或其他临床标本，进行分离和培养。

*药敏试验：使用标准化方法确定分离菌株对多种抗菌剂的敏感性。

*数据分析和报告：收集的数据用于分析耐药模式和趋势，并向卫生当局和临床医生报告。

应对策略

耐药志贺菌病的出现需要及时和全面的应对策略，包括：

*限制抗菌剂使用：审慎使用抗菌剂，仅在明确存在细菌感染的必要情况下使用。

*监测和预防感染：加强监测，及早发现和隔离病例，以防止进一步传播。

*改进水、卫生和环境条件：改善饮用水和卫生条件，以减少传播风险。

*疫苗接种：研发和部署有效的志贺菌病疫苗。

*研究和开发：进行研究，开发新的抗菌剂和干预措施，以应对耐药性。

具体措施

耐药志贺菌病的具体应对措施包括：

*阿奇霉素耐药：

*考虑替代方案，如氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）或阿莫西林-克拉维酸。

*加强耐药监测，监测传播和检测新的耐药机制。

*氟喹诺酮类耐药：

*考虑替代方案，如三代头孢菌素（头孢克肟、头孢地尼）或阿莫西林-克拉维酸。

*限制氟喹诺酮类在儿童和孕妇中的使用，以尽量减少选择耐药菌株的压力。

*阿奇霉素和氟喹诺酮类耐药：

*考虑替代方案，如利福昔明。

*咨询感染病专家，制定个性化治疗计划。

*多重耐药：

*咨询感染病专家，制定最佳治疗方案。

*考虑组合疗法，结合多种抗菌剂。

*强化监测，跟踪耐药性的变化和进展。

持续监测和评估

耐药监测和应对是一个持续的过程，需要持续监测和评估。定期更新指南，纳入新的数据和证据至关重要，以确保最有效的治疗和预防策略。第八部分患者随访和预后评估关键词关键要点【患者随访和预后评估】

1.随访安排根据患者的临床表现、治疗方案和预后风险因素而定。

2.定期随访对于监测治疗反应、评估预后和早期发现并发症至关重要。

3.随访检查包