护理查房消化内科

中南大学湘雅医院Zhongnandaxuexiangyayiyuan中南大学湘雅医院Zhongnandaxuexiangyayiyuan中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院教学护理查房

——乙状结肠息肉围手术期护理

中南大学湘雅医院消化内科22病区

2016-07-19查房大纲1、病例汇报2、主要护理问题和护理目标3、术前术后护理措施4、护理评价病例汇报患者xxx，男，61岁，大便次数增多2年余，在地方医院行内镜治疗效果不佳，为求进一步治疗来我院就诊。现病史：患者2年前开始无明显诱因出现大便次数增多，每日3-4次，呈黄色软便，有排便不尽感，偶有腹胀，无腹痛、恶心、呕吐、反酸、烧心、呃逆、呕血及黑便，无粘液脓血便、里急后重感，无便前、便后鲜血，便后无肿物脱出，2015年12月18日临澧县人民医院肠镜示乙状结肠多发息肉，病检示炎性息肉，2016年1月18日至1月26日在临澧县人民医院住院并行内镜下治疗，手术未将息肉切尽，且患者上述症状未见明显缓解，为求进一步治疗来我院就诊，由门诊予收住院。患者起病以来精神、饮食、睡眠可，大便如上述，小便正常，体力、体重无明显变化。病例汇报既往史：有高血压病1级中危组史5年，规律服用吲达帕胺2.5mg/日，血压控制可，无肝炎、结核等传染病史，无冠心病、糖尿病等慢性病史，无重大手术、外伤史，无输血制品史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史20余年，约2包/天，已戒烟15年，有饮酒史30余年，间有饮酒，偶达1斤/餐，近4年余饮酒量减少。无冶游史，无性病史。婚育史：28岁结婚，育有1女，家庭和睦，配偶体健，女儿体键。家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。病例汇报体格检查：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：16次/分，血压126/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，表情自如，步入病房，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，胸廓无畸形，胸廓呼吸运动对称，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。心率70次/分，心率齐，心音可，无杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾脏肋下未及，肾脏未及，Murpphy征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，音正常，双下肢不肿。病例汇报入院后实验室检查：血常规、粪便常规及隐血试验、尿常规、血沉、甲状腺功能、输血前常规、肿瘤标志物、凝血功能、乙肝全套、甲肝抗体、丙肝抗原抗体、风湿免疫全套、肝纤维化检测正常。血型：B型Rh阴性病例报告专科检查消化科电子肠镜检查：乙状结肠及直肠见大量直径0.3-06cm大小广基息肉，用氩气烧灼，息肉变白，无出血。病例报告消化内科主任医师2016.0713查房指示：肠镜示乙状结肠多发息肉，病检：（乙状结肠）炎性息肉，诊断明确，拟下午肠镜下治疗。医生病程记录：实验室检查均正常。术前检查示无明显手术禁忌，今日下午在消化内镜室完成结肠多发息肉氩气治疗术，乙状结肠及直肠见大量直径约大小广基息肉，用氩气烧灼，息肉变白，无出血。术后安返病房，予以心电监护、血氧饱和度检测，止血补液等对症支持治疗，遵医嘱术后24小时禁食，卧床休息6-12小时，3-5日禁止洗热水澡，不用手揉肚子，2周内避免屏气和过度劳动，注意观察又无腹痛和便血。主要护理问题腹痛：与肠内容物通过炎症息肉所造成的狭窄肠段而引起的局部肠痉挛有关。营养失调：低于机体需要量，与肠道炎症渗出，肠道吸收障碍有关。术后并发症：出血，穿孔，感染。焦虑：与疾病反复发作，迁延不愈有关。知识缺乏：缺乏有关肠