入院护理评估制度

入院护理评估制度1.前言入院护理评估是医院为了保障患者的安全和供应高质量护理而开展的紧要工作。本制度旨在规范入院护理评估流程，确保患者的入院护理评估工作科学、准确、完整。全部医护人员须遵守本制度的规定进行入院护理评估，并对其质量负责。2.评估范围入院护理评估涵盖以下内容：2.1基本信息评估患者的姓名、性别、年龄、婚姻情形、联系方式等基本信息。患者的住址、职业、工作单位等个人背景信息。患者的社会保险情况、医疗费用支出方式等经济情形信息。患者的过敏史、既往病史、家族病史等健康情形信息。2.2病情评估患者当前的症状、病情描述。患者的疼痛程度、疼痛性质、疼痛位置等疼痛情况。患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征。患者的意识状态、精神状态、行为状态等精神情形。2.3功能评估患者的呼吸功能、循环功能、消化功能、排泄功能等脏器功能评估。患者的感觉功能、运动功能、协调功能、平衡功能等神经功能评估。患者的日常生活本领、疼痛自我管理本领、心理社交功能等评估。2.4心理评估患者的心理反应、情绪状态等心理评估。患者的心理健康需求、支持系统等评估。2.5营养评估患者的饮食摄入情况、食欲情形等评估。患者的体重、身高、体质指数等评估。3.评估流程3.1入院前评估在患者入院之前，由责任护士负责完成入院前评估工作，具体流程如下：收集患者入院所需的基本信息，包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、联系方式等。询问患者的住址、职业、工作单位等个人背景信息。了解患者的社会保险情况、医疗费用支出方式等经济情形信息。记录患者的过敏史、既往病史、家族病史等健康情形信息。评估患者当前的症状、病情描述。了解患者的疼痛程度、疼痛性质、疼痛位置等疼痛情况。测量患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征。评估患者的意识状态、精神状态、行为状态等精神情形。评估患者的呼吸功能、循环功能、消化功能、排泄功能等脏器功能。评估患者的感觉功能、运动功能、协调功能、平衡功能等神经功能。评估患者的日常生活本领、疼痛自我管理本领、心理社交功能等。评估患者的心理反应、情绪状态等心理评估。评估患者的心理健康需求、支持系统等。评估患者的饮食摄入情况、食欲情形等。测量患者的体重、身高、体质指数等。3.2入院后评估在患者入院后的24小时内，由责任护士完成入院后评估工作，具体流程如下：深入了解患者的病情变动、症状变动以及治疗效果。注意患者的疼痛程度及疼痛的影响。监测患者的生命体征，并记录体温、呼吸、心率、血压等。评估患者的意识状态、精神状态、行为状态等。更新患者的脏器功能评估和神经功能评估结果。察看患者日常生活本领、疼痛自我管理本领及心理社交功能情况。关注患者的心理反应和情绪状态，并进行心理评估。了解患者的营养摄入情况和饮食习惯，并评估营养情形。3.3定期评估在患者入院后的每日，以及在病情变动、治疗进展、手术后等紧要节点，由责任护士进行定期评估工作，具体流程如下：进行基本信息的核对，并更新患者的基本信息。询问患者的症状变动、疼痛程度、体温、呼吸、心率、血压等生命体征。察看患者的意识状态、精神状态、行为状态等。更新患者的脏器功能评估和神经功能评估结果。监测患者的日常生活本领、疼痛自我管理本领及心理社交功能情况。重视患者的心理反应和情绪状态，并进行心理评估。跟踪患者的营养摄入情况和饮食习惯，并评估营养情形。4.评估记录与交班4.1评估记录医护人员应及时准确地记录入院护理评估结果。评估结果记录必需清楚、完整，内容不得有空白处。评估记录必需使用规定的标准术语，不得使用模糊或不准确的词语。4.2交班相关医护人员在交班时应将患者的入院护理评估结果进行转达，包含患者的基本信息、病情变动、生命体征变动、功能状态变动等。交班过程中要确保信息的准确性和完整性，并及时矫正错误信息。接班人员应认真记录接班信息，确保信息的真实性。5.评估质量掌控5.1质量监控医院设立入院护理评估质量监控小组，负责对评估工作进行监控和评估。对评估工作进行定期抽样检查，发现问题及时矫正。组织内外部培训，提高医护人员评估工作的技能和水平。5.2质量评估定期进行质量评估，对评估工作的准确性、完整性进行评价。发现问题和不足，及时进行改进和措施的订立。6.惩罚措施对于违反本制度的行为，医院将依照相关规定进行处理：责任护士未及时或未准确进行入院护理评估的，将面对相应的纪律处分。医护人员隐瞒、窜改或有意供应虚假入院护理评估信息的，将被追究法律责任。违反评估记录标准和要求的，将接