妇产科晋升主任（副主任）医师妊娠晚期腹腔内出血病例报告专题分析

妇产科晋升主任（副主任）医师妊娠晚期腹腔内出血病例报告专题分析妊娠晚期腹腔内出血临床上极为少见，国内外相关病例报道及研究均较少，因其发病常无明显诱因，临床症状不典型，容易误诊；一旦发生，病情发展迅速，可导致孕产妇突然死亡。文献报道妊娠晚期腹腔内出血孕产妇死亡率约为１．７％，围产儿死亡率约为２６．９％［１］。尽早诊断、及时手术是抢救孕产妇及围产儿生命的关键。本文对近１年余我院收治的２例妊娠晚期腹腔内出血病例的临床资料进行整理分析，现报道如下。临床资料病例１患者徐某，女，２９岁，Ｇ３Ｐ２。因“第３胎宫内孕足月、不规律腹痛６小时”于２０２０年１月２８日０６：０７ａｍ入院。既往两次剖宫产手术史；末次月经２０１９年５月５日，预产期２０２０年２月１２日。孕２４周糖耐量试验（ＯＧＴＴ）：空腹血糖５．１５ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ１ｈ血糖６．４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ２ｈ血糖６．１７ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为妊娠期糖尿病。查体：体温３７．１℃，脉搏１０６次／ｍｉｎ，血压１１８／８７ｍｍＨｇ，心肺听诊无异常，腹隆如孕月大小，下腹可见横行陈旧手术瘢痕，长约１２ｃｍ，可触及不规律宫缩，子宫下段无压痛。产科情况：宫高３４ｃｍ，腹围１０５ｃｍ，胎位左枕前位（ＬＯＡ），胎心１４０ｂｐｍ，胎头已入盆。阴道检查：宫颈质中，宫颈管居中，长约２ｃｍ，宫口未开，胎膜未破，头位先露，先露位于棘上３ｃｍ。入院诊断“１．第３胎宫内孕３８周，先兆临产；２．妊娠期糖尿病；３．剖宫产再孕”。急诊超声：宫内晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘位于子宫右侧壁，羊水指数１３．９ｃｍ，宫底部子宫前壁下段较薄处约０．１９ｃｍ。胎心监护反应型，可见不规律宫缩，强度弱。因宫内孕３８周、剖宫产再孕、先兆临产于２０２０年１月２８日行急诊剖宫产手术，进入腹腔可见鲜血流出，有积血块约３００ｍｌ，探查见子宫下段连续，既往瘢痕未见异常，于前次手术瘢痕处行横切口；羊水量约５００ｍｌ，清亮；以ＬＯＡ位娩１足月男活婴，１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分１０分；胎盘胎膜娩出完整，去除子宫切口瘢痕组织，常规缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双侧卵巢及输卵管外观未见异常，子宫后壁散在炎性粘连带，可见渗血，右后壁近骶韧带处可见局部突起，呈炎性改变，质地糟脆，表面可见一破口，长约２ｃｍ，呈紫黑色，周围未见明显血管怒张，探查破口该炎性突起为子宫浆膜层血肿，未及肌层；以０／２可吸收线缝合子宫右后壁浆膜层破口处，电凝粘连带出血处；请外科医生探查肝、胆、胰、脾、肠管、阑尾等均未见异常，温生理盐水彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流管，术毕关腹。术中出血约６００ｍｌ，包括腹腔内积血及血块约３００ｍｌ；术后给予五水头孢唑林钠（新泰林，深圳华润九新药业）１．０ｇ每８ｈ一次静脉滴注预防感染、缩宫素（马鞍山丰原制药）２０Ｕ促宫缩治疗。术中术后共补液２０００ｍｌ。术后第１天复查血常规血红蛋白８３ｇ／Ｌ，给予口服铁剂补血治疗；术后第２天，体温升高达３８．２℃，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦钠（佐朋，浙江昂利康制药股份有限公司）抗感染治疗；术后第３天复查腹部超声示右下腹肠间探及少量液性暗区，深约０．７ｃｍ，拔除腹腔引流管；术后第４天，体温正常，血常规无明显异常，患者签字出院。病例２患者付某，女，３３岁，Ｇ２Ｐ１。因“第２胎孕足月，晕倒后腹痛４小时余，发现腹腔内出血１０分钟余”于２０２１年３月５日１１：４６ａｍ入院。２０１４年顺产１足月男活婴，出生体重３０００ｇ，无产后大出血及感染等特殊病史，无腹腔手术史，无宫腔操作史；平时月经规律，末次月经２０２０年６月１２日，预产期２０２１年３月１９日。患者入院前４ｈ余如厕时晕倒，自然清醒后自觉阵发性下腹痛，急来我院，查胎心１３８ｂｐｍ，腹软，无压痛，可触及宫缩及宫缩间歇，随后患者出现持续下腹痛。急行上腹部Ｂ超示腹腔内大量液性暗区。入院查体：体温３７．１℃，脉搏１１２次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１３８／８６ｍｍＨｇ，神志清醒，精神可；咽部无充血，心肺未闻及明显异常；腹隆如孕月大小，全腹压痛、反跳痛，触及宫缩，肝脾未及，扪及胎体，闻及胎心；脊柱四肢无畸形，活动自如。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，胎先露Ｓ－３。辅助检查胎儿及附属物Ｂ超：宫内晚期妊娠，单活胎，头位脐带绕颈１周，双顶径８．７ｃｍ，腹围３２．０ｃｍ，股骨长６．８ｃｍ，羊水指数１１．２ｃｍ。后穹窿穿刺抽出不凝血。胎心监护见减速；急诊血常规示血红蛋白９５ｇ／Ｌ。入院诊断“１．腹腔内出血原因待查：脏器破裂？２．胎儿窘迫；３．中度贫血；４．脐带绕颈１周；５．第２胎宫内孕３８周”。遂行急诊剖宫产手术加剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血及血块，量约１２００ｍｌ，行子宫下段剖宫产术，术中娩１足月男活婴，羊水量约７００ｍｌ，清亮；１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分２分（心率１分，肤色１分），５ｍｉｎ评８分（肌张力减１分，肤色减１分），转新生儿科进一步治疗。探查右卵巢及右输卵管外观未见明显异常，左卵巢及左输卵管呈炎性改变，子宫左后壁近子宫骶韧带处可见长约３ｃｍ破损，表面可见血块堵塞，清理血块后可见活动性出血，探查破处深约１ｃｍ，将破口出血组织送病理；１号可吸收线连续缝合子宫破损处，子宫左前壁及子宫右前壁切口上方分别可见大小约１．５ｃｍ×３ｃｍ炎性创面，突出于子宫表面，可见活动出血，１号可吸收线“８”字缝合止血。温生理盐水冲洗腹腔后请外科医生探查肝脏、脾脏、胆囊、肠管未见创面及出血点，术毕留置腹腔引流管，术中补液２０００ｍｌ，输入Ｏ型Ｒｈ阳性去除白细胞悬浮红细胞２Ｕ，共出血约１５００ｍｌ（其中腹腔内出血约１２００ｍｌ），术后给予五水头孢唑林钠（新泰林，深圳华润九新药业）１．０ｇ每８ｈ一次静脉滴注预防感染、缩宫素（马鞍山丰原制药）２０Ｕ促宫缩、补液１５００ｍｌ。术后第３天复查血常规示血红蛋白６９ｇ／Ｌ，考虑入院时存在急性失血血液浓缩可能，予输血纠正贫血治疗；术后第５天拔除腹腔引流管。术后病理回报：蜕膜组织及凝血块，局部伴急慢性炎细胞浸润，灶性组织变性。术后第７天复查血红蛋白８６ｇ／Ｌ，体温正常出院。新生儿因重度窒息、缺氧缺血性多脏器损伤、代谢性酸中毒于儿科住院治疗８ｄ后病情平稳，正常出院。讨论妊娠晚期腹腔内出血发病少见，报告病例不多，综合来看常见于以下原因。最常见的原因是子宫破裂，子宫破裂是直接危及母儿生命的严重并发症，其发生率约为５．６／１００００［２］。子宫破裂最主要的危险因素就是瘢痕子宫［３］。近年来我国剖宫产率一直较高，甚至部分地区可达７１．５９％［４］，因此剖宫产手术史成为子宫破裂的主要高危因素［５－６］，其他常见危险因素为子宫肌瘤剔除术史、宫外孕手术史、不适当的阴道助产、促宫缩药物的不当使用、子宫发育异常及多次宫腔操作史等。随着辅助生殖技术的全面开展，穿刺取卵也成为导致腹腔内出血的诱因之一［７］。也曾有腹腔镜下电凝后晚期腹腔内出血致患者死亡的病例报道［８］。因此对于这些有盆腔手术操作史的孕妇，均应视为子宫破裂的高危人群，在孕期保健过程中需加强宣教和孕期管理。本文中病例１有两次剖宫产手术史，虽然术中发现子宫破裂口并非子宫瘢痕处，但多次子宫手术史可能也是导致子宫后壁散在炎性粘连带的原因。因此当患者出现先兆临产症状，随着宫缩的加强，宫壁的张力增加，血管内压力升高，可能是导致浆膜层表面炎性组织自发破裂出血的原因，这类情况多为静脉破裂，相对出血缓慢，内出血症状不明显。妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血在临床上则比较罕见，最早于１９８３年有个案报道［９］，因其诱因不明确，症状隐匿，容易误诊，但病情进展迅速且凶险，可能直接威胁母儿生命安全［１０］。处理原则同其他原因导致的妊娠期腹腔内出血，一旦确诊，无论胎儿情况如何，应立即行开腹探查术。有文献报道其病因可能与妊娠期子宫明显增大，压迫下腔静脉，使盆腔血流受阻有关，如腹压突然增加或受外力撞击等可致管壁薄的子宫浆膜面静脉受损破裂出血；另外，如患者合并子宫内膜异位症或盆腔慢性炎症，可能造成子宫浆膜面组织及血管脆性增加，静脉破裂风险增加；以及合并畸形子宫或存在异常血管也有自发破裂的可能［１１－１２］。本文中病例２否认既往子宫手术史及宫腔感染史，无宫腔操作病史等高危因素，无胎先露下降受阻情况，不能用子宫破裂常见原因解释，症状发生具有不典型性。回溯患者症状、病史及术中探查情况考虑内出血与患者存在盆腔炎症改变有关，晕倒时子宫受牵拉或撞击导致子宫表面炎症创面损伤发生血管破裂出血，且术后病理回报证实其存在盆腔子宫内膜异位症。但因子宫内膜异位病灶在妊娠期可能存在色素脱失和纤维化［１３］，急诊剖宫产手术时容易漏诊。病例１因组织未送病理检查，是否合并子宫内膜异位症无从考证。有文献报道９０％的血管破裂位于子宫后壁及宫旁组织［１４］。本文２例患者亦不例外，子宫破裂处均位于子宫后壁，考虑