8.肠外营养制剂及其应用

肠外营养制剂及其应用GNTCSONSC肿瘤《目标营养疗法》教材第1版中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会CSONSC目的肠外营养制剂各类制剂的特点肠外营养液的稳定性宏量营养素氮源：氨基酸非蛋白质能源：葡萄糖脂肪CSONSC氨基酸构成肠外营养的氮源蛋白质：含20种氨基酸（EAA和NEAA）复方氨基酸溶液分类：平衡型不平衡型CSONSC氨基酸溶液的构成模式

Ross模式“木桶”学说平衡型（全蛋、人乳模式）不平衡型

CSONSC氨基酸溶液的选择依据病情年龄含氮量输注途径CSONSC常用的复方氨基酸溶液

平衡型适用于：多数营养不良病人常用有：8.5%和11.4%Novamin、8.23%14-AA-823、7%Vamine、

6%小儿氨基酸溶液不平衡型适用于：部分脏器功能障碍、代谢异常的营养不良病人常用有：8.0%15-AA-800、10%安平、

肾必安、

20%谷氨酰胺双肽......CSONSC特殊氨基酸溶液的特点（1）肝病用配方特点：高支链（BCAA）/低芳香族氨基酸（AAA）常用：复方氨基酸（6AA）、15-AA-800、10%安平肾病用配方特点：必需氨基酸+组氨酸常用：复方氨基酸溶液（9AA）CSONSC特殊氨基酸溶液的特点（2）谷氨酰胺双肽组成特点：含Ala-Gln或Gly-Gln主要作用：提供谷氨酰胺（条件必需氨基酸）维持肠粘膜屏障完整生成谷胱甘肽促进蛋白质合成淋巴细胞总数应用剂量：一般为0.3g/kg.d

应用方法：加入TNA液

CSONSC脂肪乳剂一种水包油性乳剂能量密度高作用供量提供必需脂肪酸参与细胞结构和维持人体脂肪组织的恒定参与代谢调节植物油乳化剂等渗剂CSONSC脂肪乳剂的构成

组成10％20％30％活性物质（油）100g/L200g/L300g/L

乳化剂（磷脂）6/12g/L12g/L12g/L

磷脂比0.06/0.120.060.04

载体甘油CSONSC

脂肪乳剂 人工乳糜微粒脂质体（PL）组成 TAG+PL PL结构 核心：TAG 双层PL

外壳：单层PL大小 200～500nm <80nm代谢结局 脂酶底物 LP-X半衰期 约1h 2～3h*

高PL/TAG比导致血脂CSONSC脂肪乳剂的发展大豆油脂肪乳：1960年，瑞典Wretlind教授中长链脂肪乳：1984年，欧洲物理混合化学混合鱼油脂肪乳：1997年橄榄油脂肪乳：2000年理想的脂肪乳：SMOF

SoybeanOil/MCT/OliveOil/FishOil=30/30/25/15%CSONSC长链脂肪乳剂脂肪酸的碳原子数：>12个（原料多为大豆油）提供必需脂肪酸氧化代谢速度慢（需依赖肉碱）长期大量应用对机体的免疫功能有抑制作用常用有：

20％Intralipid、30%Intralipid20%ClinOleic(富含MUFA):80%橄榄油+20%大豆油10%Omeganven(ω-3脂肪酸):鱼油CSONSC中/长链脂肪乳剂中链脂肪酸（6-12个碳原子）来源多为棕榈核仁和椰子油优先氧化（不依赖肉碱）清除速度快，不易在肝脏内蓄积适用于肝、肺功能不全及其他肉碱缺乏病人适合于肝功能发育不全的新生儿，尤其是早产儿纯MCT可引起代酸和神经系统副作用

CSONSC常用的中/长链脂肪乳剂物理方式混合20％力能MCT20%Lipofundin20%中长链脂肪乳化学方式混合20%Structolipid（结构脂肪乳）CSONSC不同脂肪乳剂的脂肪酸构成20%15%20%20%60%65%60%

大豆油

MCT/LCTClinOleic10%30%饱和脂肪酸

(SFA)

单不饱和脂肪酸

(MUFA)多不饱和脂肪酸

(PUFA)30%40%30%脂肪乳剂

一般食物CSONSC理想的脂肪乳剂SMOF（SoybeanOil/MCT/OliveOil/FishOil）比例：30/30/25/15%大豆油：提供LCFA（EFA）中链脂肪酸（MCFA）橄榄油：提供MUFA鱼油：

-3/-6PUFACSONSC应用脂肪乳的指南推荐（ESPEN）长时间ICU病人：脂肪乳应为PN的一部分，提供能量和必需脂肪酸B级按0.7～1.5g/kg的速度输注12～24hB级一般情况下，LCT/MCT的耐受性优于大豆油脂肪乳，但需更多前瞻性对照研究C级重症病人能较好耐受橄榄油脂肪乳B级添加EPA和DHA的脂肪乳可影响细胞膜和炎症过程，可能减少重症病人的住院时间B级ESPEN.PierreSinger,etal.ClinicalNutrition28(2009)387–400ASPEN.PositionPaper/VaneketalNutritioninClinicalPractice,201227(2):150-192影响血浆脂肪乳廓清的主要因素磷脂含量脂肪乳粒径输注速率CSONSC微营养素维生素水溶性维生素脂溶性维生素微量元素钙、磷、镁制剂……电解质钠、钾……输注形式TNA合适的热氮比能达最佳节氮效果降低某些高渗溶液的渗透压减少污染机会减少护士工作量单瓶CSONSCTNA配置形式多腔营养袋(multichamber)个体化配置工业化配置CS