医院肾内科诊疗常规修订(2022年)

第一章肾脏内科常见症状

第一节血尿

血尿是指尿中红细胞增多，如1000毫升尿中有超过1毫升血液，肉眼看起来小便呈血样或洗

肉水样，称为肉眼血尿；如尿沉渣显微镜检查红细胞超过3个/高倍视野，或1小时尿红细胞计数

超过10万，而肉眼不能觉察者称为镜下血尿。

血尿的病因可分为两大类：（1）肾小球源性血尿：见于各种原因的肾小球疾病;（2）非肾小

球源性血尿：见于全身疾病及泌尿系统疾病引起的尿路出血，如：各种原因引起出凝血障碍，泌

尿系结石、肿瘤、囊肿、外伤、血管畸形、尿路感染等。两类血尿的鉴别诊断对进一步寻找病因

非常重要，其鉴别要点为：

1.是否为全程血尿？

肾小球源性血尿一定是全程血尿，而非肾小球血尿可表现为初始血尿（病变在尿道\终末血

尿（病变在膀胱三角区）或全程血尿（病变在膀胱输尿管开口以上部位卜

2.是否有血凝块？

肾小球源性出血患者，尿中一般无血丝、血块，而非肾小球源性血尿时血丝、血块较常见。

3.有无尿痛？

绝大多数肾小球源性血尿患者无尿痛，而非肾小球源性血尿患者可表现为尿痛，或在剧烈腰

痛后排出肉眼血尿。

4.有无红细胞管型？

若尿沉渣检查发现红细胞管型，则可肯定是肾小球源性血尿。

5.红细胞形态

肾小球源性血尿多为变形红细胞尿，而非肾小球源性血尿多为正常形态红细胞尿。变形红细

胞中的棘状红细胞（或称G1细胞）>5%时，诊断肾小球源性血尿的特异性接近100%。

6.肾病的其他临床表现

肾小球源性血尿多伴有大量蛋白尿、水肿，而非肾小球源性血尿则没有。

几种特殊的血尿类型：

1.运动性血尿

指仅在运动后出现的血尿，一般多出现在剧烈运动后，如：长跑、拳击等。

2.直立性血尿

指血尿出现在身体直立时，平卧后消失，常见原因是“胡桃夹现象”。“胡桃夹现象”多见于快速

生长发育阶段的青少年，30岁以上少见。病因是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的挤

压，使左肾静脉回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血所致，一般为非肾小球源性血尿，但也有少数表

现为肾小球源性血尿，并且可合并直立性蛋白尿。彩色多普勒超声、CT可帮助诊断。

3.腰痛-血尿综合征

常见于服用避孕药的年轻女性，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分

支狭窄，有局灶性肾缺血征象。

第二节蛋白尿

24小时尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌醉（PCR）>200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白

尿的定义是：24小时尿白蛋白排泄量在30-300mg或尿白蛋白排泄率在20-200ug/mino

产生蛋白尿的原因很多，根据蛋白尿的形成机制可分为：

1.肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障受损所致，见于各种肾小球疾病，其特点是蛋白尿

量较大，成分以白蛋白等中大分子蛋白为主。

2.肾小管性蛋白尿：由于肾小管的重吸收功能受损致使肾小球正常滤过的蛋白不能被有效地

重吸收引起，成分以小分子蛋白为主，通常蛋白量＜1g/d。

3.溢出性蛋白尿：由于血中小分子量蛋白（如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，

经肾小球滤过后不能被肾小管全部重吸收所致。临床上最典型的溢出性蛋白尿是多发性骨髓瘤患

者，血中可出现大量免疫球蛋白轻链，血清免疫电泳检出单克隆蛋白是临床上最准确和灵敏的方

法。

特殊类型的蛋白尿：

1.功能性蛋白尿：是指正常人出现的暂时的、轻度蛋白尿，也称为一过性蛋白尿。主要见于高

温环境、高热、剧烈运动、精神紧张、交感神经高度兴奋等，诱因去除后蛋白尿很快消失。

2.直立性蛋白尿：蛋白尿仅在直立体位时出现，卧位时消失，多见于青春发育期的青少年，无

高血压、水肿、蛋白尿等表现。“胡桃夹现象”可能是直立性蛋白尿的主要原因之一，也可见于病情

较轻的肾小球肾炎、肾小球肾炎恢复期。

第三节水肿

水肿是组织间隙过多的体液积聚所致，当超过体重的4%-5%时可表现为显性水肿。水肿是肾

小球疾病的常见临床表现。根据其发病机制不同，肾性水肿可分为肾病性和肾炎性水肿两类。

肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别

典型表现肾病性肾炎性

起病方式隐匿/突然突然

起始部位下肢眼睑、颜面部

水肿程度重，可伴胸腹水轻.一般无胸腹水

血压正常/升高正常/升高

蛋白尿常>3.5a/d<3a/d

血尿较少,+/-较多,1+-3+

红细胞管型无有

血浆白蛋白低正常/偏低

肾性水肿与其他全身性水肿的鉴别

肾性心源性肝源性营养不内分泌性

足部等下足部，胫前或眼眶

起始部位眼睑或足部足部

垂部位腹水征突出周围

可凹性是是是是否或是

是否伴胸腹水可见常见常见常见少见

发展速度迅速缓慢缓慢缓慢缓慢

怕冷、反应迟

心脏增大、肝脾大、黄疸、消瘦、体重

局血压、钝、心悸或心

伴随症状、体征肝大、颈肝掌蜘蛛痣、下降、皮脂

尿量减少动过缓、多汗、

静脉怒张腹壁静脉曲张减少

便秘或朦写

辅助检查血尿、蛋白超声心动图肝酶升高、白蛋血白蛋白甲状腺功能

尿、血肌酎升白下降、影像学下降、贫血或其他内分

高提示肝硬化等泌功能异常

第四节高血压

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（Nl40/90mmHg）,常伴有脂肪和糖代

谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。休息5分钟以上，2次以上非同日测

得的血压*40/90mmHg可以诊断为高血压。

高血压病的确定一般要经过三个步骤：①确定高血压的存在；②是否继发性高血压；③确定

原发性高血压的诊断并分期。一般临床高血压患者伴有如下表现之一时应考虑有继发性高血压的

可能：①发生于青年人（小于30岁）的高血压；②高血压伴有明显泌尿系统疾病征象如水肿、大

量蛋白尿、血尿等；③高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖、消瘦、发作性软瘫、巨人症等）；④血

压突升突降，血压升高时伴有明显心悸、头晕、苍白、出汗等表现者；⑤高血压伴有腹部或腰背

部血管杂音者；⑥发生于妊娠中后期的高血压；⑦年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者。

第二章肾脏内科疾病

第一节原发性肾小球疾病

(-)急性肾小球肾炎

【病史采集】

1.上呼吸道或皮肤感染史。

2.尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。

3.水肿部位、程度和性质。

4.高血压病史。

5.全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。

6.皮疹，关节痛，尿路刺激症。

【体格检查】

1.全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。

2.专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白、肝肾功能，血糖，血脂、免

疫球蛋白，补体，抗“0”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。

2.器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要做心脏彩超。

3.特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

【诊断与鉴别诊断】

短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1-3周有感染

史及一过性低补体血症可帮助确定诊断急性肾小球肾炎，应与下列疾病相鉴别：

1.继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫瘢性肾炎。

2.慢性肾炎急性发作。

【治疗原则】

1.卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。

2.低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。

3.抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。

4.对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。

5.中医中药治疗。

6.必要时透析治疗。

【疗效与出院标准】

临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。

（二）急进性肾小球肾炎

【病史采集】

1.尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。

2.水肿部位，程度和性质。

3.高血压情况。

4.全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。

5.肾功能的演变。

【体格检查】

1.全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。

2.专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，血糖、血脂，免

疫球蛋白，补体，抗“0”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。有条件做

抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）及抗基底膜抗体检查。

2.器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。

3.特殊检查：尽早做肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

【诊断与鉴别诊断】

有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑

本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体，诊断即可成立。应与下列疾病鉴别：

1.其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。

2.继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫瘢性肾炎。

3.急性肾炎的重型。

【治疗原则】

1.卧床休息。

2.皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。

3.血浆置换或免疫吸附加免疫抑制疗法。

4.四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。

5.中医中药治疗。

6.肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗。

【疗效与出院标准】

症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。

（三）肾病综合征

肾病综合征（NS）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四

大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。此处仅讨论原发性NS。

【病史采集】

1.水肿：部位、严重程度、性质。

2.大量蛋白尿。

3.有无慢性肾小球肾炎病史。

4.有无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。

【体格检查】

1.全身系统检查：包括体温，呼吸，脉搏，血压，系统检查。

2.专科检查：水肿部位，性质，严重程度，贫血及营养状态。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，血糖，血脂，免

疫球蛋白，补体，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。

2.器械检查：双肾B超，胸片，心电图。

3.特殊检查：肾穿刺活检。

【诊断与鉴别诊断】

具有NS四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d1低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L1高脂血症及

不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。须除外继发性NS。

【治疗原则】

1.一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿、降压、降脂、抗凝治疗。

2.根据肾脏病理类型选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环泡素：糖皮质激素（泼尼松）的治

疗原则是首剂量要大（1-1.5mg/kg/d\减量要慢（每1-2周减量度10%\维持时间要长（要6

个月以上）；泼尼松疗效不佳时更换为等剂量泼尼松龙。有肝功能损害者首选泼尼松龙。

环磷酰胺1个疗程总量550mg/kg（一般6-8克）;环泡素不作为肾病综合征治疗的一线药物。

3.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

水肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。

（四）慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（CGN）是由多种原因、多种病理类型组成，原发于肾小球的一组疾病。临

床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血

和（或）缓慢进行的肾功能损害。

【病史采集】

1.起病方式：

（1）急性肾炎迁延不愈＞1年；

（2）隐匿起病；

（3）急性发作。

2.水肿：性质、部位、程度。

3.尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。

4.有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。

5.有无诱发因素：感染、肾毒性药物使用、应激、血容量不足等。

6.既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫瘢，代谢及系统性疾病史，有无家

族遗传病史。

【体格检查】

1.全身系统检查；

2.专科检查重点：血压高低，水肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无

叩痛，骨关节有无肿痛。

【辅助检查】

1.实验室检查:1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，

血糖，血脂，免疫球蛋白，补体，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。

2.器械检查：双肾B超、心电图、胸片，必要时做肾脏ECTo

3.特殊检查：肾活检。

【诊断与鉴别诊断】

若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，在

进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很

大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有急性肾炎、原发性高血压肾损害、

其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎等）及遗传性肾炎。

【治疗原则】

CGN的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主

要目的的综合性治疗。

1.一般治疗：休息与活动、饮食治疗，对症支持。每日蛋白摄入量0.5-0.8g/kg,并辅以a-

酮酸或必需氨基酸。限制蛋白饮食可同时达到限制磷摄入量的目的。

2.积极控制高血压：限盐（＜3g/d）。容量依赖型高血压首选利尿剂，内生肌酎清除率

（Ccr）＞30ml/min时选用氢氯嚷嗪25mg,tid;Ccr＜30ml/min时选用吠塞米20mg,tido肾素依赖

型高血压在血清肌酎（Scr）＜350pmol/L时，首选血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利、

苯那普利等）或B受体阻断剂（如普蔡洛尔、普托洛尔等）。氮质血症明显时选用钙通道阻滞剂（如硝

苯地平、氨氮地平等）或a受体阻断剂（如哌嘎嗪）等。顽固性高血压可联合应用数种药物。

3.应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI/ARB可降低蛋白尿，减轻肾脏高滤过、高

压现象。

4.抗凝和血小板解聚药物：双噫达莫（Dipyridamole）75-100mg,tido

5.防治能引起肾损害的其它诱发因素。

6.中医中药。

7.激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，亦可根据病理类型酌情使用。

【疗效与出院标准】

临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。

（五）隐匿性肾小球肾炎。

隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，病人无水

肿、高血压及肾功能损害。

【病史采集】

1.隐匿性肾炎无明显临床症状。

2.蛋白尿出现的时间、严重程度。

3.血尿出现的时间、严重程度。

4.有无水肿、高血压。

5.有无急、慢性肾小球肾炎病史。

【体格检查】

无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。

【辅助检查】

1.实验室检查:1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，

血糖，血脂，免疫球蛋白，补体，抗“0”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酊清

除率，尿红细胞形态检查。

2.器械检查：双肾B超、胸片、心电图。

3.特殊检查：肾穿刺病理活检。

【诊断与鉴别诊断】

有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功能损害时，即可作出诊断，

肾活检病理检查对确诊很有意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功能性蛋白尿、体位

性蛋白尿相鉴别。

【治疗原则】

病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性扁

桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。

【疗效及出院标准】

确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。

（六）IgA肾病

【病史采集】

1.血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。

2.蛋白尿。

3.腰痛、尿量、水肿。

4.有无肝病史、皮肤紫瘢史、及红斑狼疮病史。

【体格检查】

1.全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。

2.专科检查：浮肿部位、性质、程度等。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，

肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。

2.器械检查：肾脏B超、胸片。

3.特殊检查：肾穿刺活检。

【诊断与鉴别诊断】

确切诊断有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢

和肝病等）方可诊断为IgA肾病。此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。

【治疗原则】

1.一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。

2.抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。

3.少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者，可

考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。

4.表现为肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要慢、维持要长”的原

则。

5.其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性IgA肾病患者清除免疫复合

物有明显疗效。

6.中药治疗。

【疗效与出院标准】

血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。

第二节继发性肾脏疾病

（-）系统性红斑狼疮性肾炎

【病史采集】

1.光过敏、皮疹尤其是红斑、紫瘢、发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜炎、

心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。

2.有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。

3.应用激素及其免疫抑制剂情况。

【体格检查】

1.全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。

2.专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，血沉，血清蛋白电泳，LE细胞，

类风湿因子，血清补体C3、C4、CH50,抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体，抗ENA抗

体，抗心磷脂抗体。

2.器械检查：心电图，胸部X线片，肝胆、双肾B超。

3.特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查。

【诊断和鉴别诊断】

采用美国风湿病学会（ARA）1997年修订的SLE分类诊断标准，即11项中符合4项或以上

者，可诊断为SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合SLE诊断标准外，尚应具有肾脏累及表

现：持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。肾穿刺病理检查对诊断有重要的参考价值。本病

误诊率较高，临床上应与原发性肾小球疾病、痛风肾、紫瘢性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相

鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应积极控制感染，禁用普

鲁卡因酰胺、苯妥英钠、掰苯达嗪及青霉素类等药物。

2.药物治疗：强调分级治疗/个体化原则，最好能有肾活检病理学检查作指导。

（1）糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型或

合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。

（2）细胞毒药物：常选用环磷酰胺（CTX）,累积总量§50mg/kg。

（3）其他：环泡素、霉酚酸酯、来氟米特等，其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首

选药物。

3.中医中药治疗。

4.其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白IgG静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条件

时可选用。

5.LN肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功能恶化速度以及有无狼疮活动

等情况给予激素、CTX等治疗。如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析

或肾移植b

【疗效与出院标准】

临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。

（二）高血压性肾损害

【病史采集】

1.高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症

(心、脑、肾、眼b

2.有无恶性高血压和继发性高血压史。

3.有无服药物史、家族遗传史。

【体格检查】

包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、水肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、

肾等的检查。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿02微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，

血脂，肝肾功能等。

2.器械检查：双肾B超、胸片、心电图等。

3.特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。

【诊断与鉴别诊断】

1.临床诊断与鉴别诊断：

(1)为原发性高血压。

(2)出现蛋白尿之前已有5年以上的持续性高血压(程度一般＞20.0/13.3kPa或

150/100mmHgb

(3)有持续性蛋白尿(一般为轻至中度卜

(4)有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。

(5)除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。

2.病理诊断：如临床诊断发生困难，可做肾活检。

【治疗原则】

将血压满意控制到正常或接近正常(130/80mmHg)，根据病人的不同情况将血压降到最理想

程度(120/80mmHg)使器官并发症降到最小。

1.非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型高血压(舒

张压＜90-104mmHg),以上治疗无效可选择药物治疗。

2.药物治疗：一线药物有五类(用其一、或联合用其二卜

(1)利尿剂；

(2)(3-受体阻滞剂；

(3)钙离子拮抗剂；

(4)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；

(5)a-受体阻滞剂。

根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。

3.同时治疗高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病等。

4.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。

(三)糖尿病肾病

【病史采集】

1.多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。

2.糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性多发性神经病变

的临床表现。

3.蛋白尿。

4.水肿部位、性质、程度。

5.贫血及营养状态。

【体格检查】

1.全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺等情况。

2.专科检查：水肿部位、性质、程度、腹水、胸水。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、血

糖、尿糖测定、肾功能。

2.器械检查：双肾B超、胸片、心电图、眼底检查。

3.特殊检查：肾脏活检

【诊断与鉴别诊断】

较长期的糖尿病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底改变，又除外其它肾脏病时，应考虑为糖尿

病肾病。而早期发现糖尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretion.UAE),

有条件医院可检查UAE。未能排除其他肾脏病引起的肾损害时，可做肾组织穿刺活检明确诊断。

【治疗原则】

1.一般处理：休息、低蛋白饮食、利尿等。

2.控制糖代谢。

3.控制高血压：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂首选。

4.控制血脂异常。

5.肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发的感染。

6.肾衰的治疗。

7.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

水肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相对稳定者可以出院。

第三节肾小管肾间质疾病

(-)肾小管酸中毒

肾小管酸中毒是由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸收障碍或/和远端肾小管的血液和管腔液不

能建立正常PH梯度所引起的一组临床综合征。

【病史采集】

1.遗传性疾病家族史，药物毒物接触史，全身性疾病如过敏史，血液病史。

2.酸中毒表现：纳差，深大呼吸等。

3.电解质紊乱表现：周期性麻痹，抽搐等。

4.骨病：骨痛，骨折，发育障碍，牙齿松动等。

5.尿石症：尿路结石，梗阻，感染，尿量变化。

【体格检查】

1.全身检查：体温，脉搏，呼吸，发育，系统检查。

2.专科检查：肾区叩击痛，腱反射，肌力，骨痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，肝肾功能，血糖，尿酸，血气分析，电解质，尿比重，尿PH,

尿渗透压，尿电解质，肾素，血管紧张素，醛固酮。

2.器械检查：胸片，双肾B超，腹部平片和IVP、骨骼X片。

3.特殊检查：氯化镂负荷试验，碳酸氢钠负荷试验等。

【诊断和鉴别诊断】

阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，在排除其他代谢性酸中毒的病因或伴有肾小管其他

功能障碍，可诊断本病。进一步根据肾小管功能，醛固酮浓度，血钾浓度等分为I-IV型。应与以

下疾病鉴别：

1.肾衰性酸中毒。

2.类风湿性关节炎。

3.家族性周期性麻痹。

【治疗原则】

1.原发病治疗。

2.纠正酸中毒。

3.纠正电解质紊乱。

4.并发症治疗：骨折，尿路结石，感染等。

5.根据病情给予利尿剂和皮质激素。

6.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

酸中毒、电解质紊乱纠正、无并发症则可以出院。

（二）药物性肾损害

药物引起肾损害的方式主要是肾毒性作用和过敏反应，可引起急性肾衰（氨基糖贰类\肾小

管-间质疾病（利福平、青霉素类\肾小球肾炎（青霉胺\肾病综合征（保泰松\梗阻性肾病

（磺胺结晶x进行性氮质血症（二性霉素b

【氨基糖黄类肾损害】

依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素。

导致氨基糖贰类肾损害的因素：大剂量、长疗程、合用其它肾毒性药物、老年患者、原有肾

功能不全者。一般应用7天以上极易产生肾毒性。早期临床表现为尿浓缩功能减退、轻度蛋白尿，

可出现血尿、管型尿，晚期表现为肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢复较

慢。

【镇痛药肾脏病】

长期滥服镇痛药物可引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人常有服用非那西汀1.0g/d（APC

6片），连续一年以上的病史。早期可有轻度蛋白尿，肾小管酸化功能障碍，75%以上的病人有高

血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血尿的肾绞痛。晚期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、

肾功能衰竭。停用镇痛药后80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。

【造影剂的肾损害】

碘过敏的发生率约1.7%,造影剂可引起急性肾毒性反应，重者可导致急性肾衰。高浓度大剂

量碘化物（如碘叱啦啥、醋碘苯酸等）做主动脉造影者，约30%可发生肾损害，在有肾功能不全

者可发生肾皮质坏死，死亡率约20%。大剂量泛影葡胺静脉滴注给肾功能不全的患者做肾盂造影,

50%患者可发生急性肾功能衰竭。丁碘节丁酸钠的肾毒性较低。

防治：

1.有高危因素者尽量避免做造影，如原有肾功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高

血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等。

2.造影前多饮水使尿量>250ml/h。

3.造影后给予速尿。

4.碱化尿液，使PH>7.5。

5.预防性使用钙离子剂

【海洛因引起的肾损害】

海洛因可引起慢性肾毒性反应，一般吸毒1-2年以上即出现肾损害症状，可出现镜下血尿及

脓尿，2/3出现水肿伴肾病综合征，64%出现高血压伴肾功能不全，应用皮质激素及免疫抑制剂治

疗均无效，最终发生尿毒症。

（三）返流性肾病

返流性肾病（Refluxnephropathy）是由于膀胱输尿管返流，甚至输尿管肾内返流导致的肾脏

病，肾脏形成瘢痕，最后可发展为反复尿路感染至终末期肾衰。

【病史采集】

1.反复发生的尿路感染病史。

2.蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。

3.周血压。

4.晚期可发生肾功能衰竭。

【体格检查】

1.全身系统检查：体温、脉搏、呼吸、血压。

2.专科检查：肾区叩击痛、高血压。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿培养+菌落计数+药敏，莫氏试验，肾功

能。

2.器械检查：X线胸片，腹部平片，心电图，双肾B超，静脉肾盂造影，排泄性膀胱尿路造

影，同位素显影，膀胱镜等。

【诊断与鉴别诊断】

诊断主要依靠检查即排泄性膀胱尿路造影（X线、同位素\膀胱镜等。在诊断前要认真排除

继发性的尿路返流。

【治疗原则】

1.一般治疗：定期排空膀胱，长期低剂量抑菌治疗。

2.外科治疗：抗返流手术。

3.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

临床症状改善或消失，病情稳定即可出院。

（四）尿酸性肾病

尿酸性肾病是指尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏而引起的肾实质损害。

【病史采集】

1.痛风性关节炎：部位、发作时间、严重程度、诱因。

2.尿路结石和皮下痛风石：尿石成份为尿酸。

3.肾脏疾病：小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿，高血压，水肿，急性尿酸性肾病可

引起无尿型急性肾衰。

4.有无引起血尿酸增高的疾病：慢性肾功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血压，肥胖，

高脂血症，妊高征，酒精中毒，长期应用嚷嗪类利尿剂等。

【体格检查】

1.全身系统检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。

2.专科检查：关节病变的部位、性质及严重程度，有无水肿，有无皮下痛风石，有无肋脊角

压痛及肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，肾功能（包括肾小球、

肾小管功能)，血脂。

2.器械检查：双肾B超、胸片、腹平片、心电图。

3.特殊检查：尿石成份分析、肾穿刺病理活检。

【诊断与鉴别诊断】

凡中年以上男性患者有肾脏疾病之表现，伴有关节炎及尿路结石时，应首先疑及本病，血尿

酸升高>390umol/L(>6.5mg/dl),尿尿酸排泄量增多>4.17mmol/L(>700mg/dl),尿呈酸性(尿

PH<6.0),尿石为尿酸成份，即可作出诊断。肾活检为肾间质-肾小管病变，于肾间质及小管内找

到双折光的针状尿酸盐则可确诊。应注意与慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎相鉴别。

【治疗原则】

1.减少体内尿酸的合成：

(1)调节饮食，忌吃高喋吟食物；

(2)服用抑制尿酸产生的药物，可首选别瞟吟醇。

2.增加尿酸的排出：

(1)多饮水；

(2)碱化尿液；

(3)避免用利尿药。

3.及时治疗尿路感染。

4.关节炎的防治。

5.中医中药治疗。

6.保护肾功能。

【疗效与出院标准】

症状消失或好转，血尿酸正常，或病情好转稳定者可以出院。

第四节感染性肾脏疾病

(-)尿路感染

【病史采集】

1.尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状，有无排尿困难、肉眼血尿等。

2,腰痛、腹痛或膀胱区疼痛。

3.畏寒、发热、全身乏力、食欲不振等全身症状。

4.有无结石、梗阻、尿路畸形等复杂因素。

【体格检查】

1.全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。

2.专科检查：肾脏触诊、肾区叩击痛、输尿管压痛点，膀胱大小、有无尿潴留、压痛、肿块。

男性应作前列腺检查，必要时请专科作外生殖器检查。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，肝、肾功能，尿细胞排泄率，尿涂片镜下找细菌，清洁中段尿细

菌培养+菌落计数+药敏，尿02微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗体包裹细菌试验(ACB),必要时加做

尿沉渣找抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。

2.器械检查：X线胸片、心电图、双肾B超、腹部平片等。必要时加做静脉肾盂造影，排泄

性尿路造影、同位素肾图等。

3.特殊检查：必要时作膀胱镜检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床症状、体征和尿液检查通常可以作出诊断，但确诊需要有细菌学的依据，即中段尿

细菌培养菌落计数2105/ml。目前尚无较好的实验室定位方法，常根据临床表现及对短程疗法的疗

效而作出，必要时可作膀胱冲洗后尿培养、ACB等方法进行定位诊断（即鉴别急性肾盂肾炎抑或

是膀胱炎卜尿感要与全身感染性疾病（如上感、伤寒、败血症等\急腹症（阑尾炎、女性附件

炎等\肾结核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道综合征等鉴别。

【治疗原则】

治疗原则是控制症状、消灭病原体、去除诱发因素及防止再复发。

1.一般治疗：症状明显时应卧床休息，多饮水、勤排尿，适当碱化尿液。

2.尽量根据药敏试验选用敏感的抗菌素，在此之前应根据临床选用SMZc。、瞳诺酮类抗菌

素、氨节青霉素、头泡第二或第三代抗菌素等，病情较急、较重者，应采用联合、静脉给药。

3.纠正引起尿路感染的复杂因素，如结石、尿路梗阻、膀胱输尿管返流等。

4.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

临床症状改善或消失、尿菌阴性即可出院，停药后第1、4、6周分别复查尿常规、尿细菌培

养。

（二）慢性肾盂肾炎

由于病原体的慢性感染，导致肾盂肾盏及肾间质的慢性炎症改变、肾盂肾盏纤维化变形、肾

间质纤维化并可累及肾实质。慢性肾盂肾炎由以下三种情况组成：

1.伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾病）；

2.伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）；

3.为极少的特发性慢性肾盂肾炎。

【病史采集】

1.反复尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2.腹部、腰部不适疼痛和/或间歇性低热。

3.多尿、夜尿、低钾、酸中毒、高血压等。

4.有无结石、尿路畸形等病史。

【体格检查】

1.全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸，系统检查。

2.专科检查：有无浮肿、贫血、肾区压痛、叩击痛，输尿管压痛点。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿渗透压，肝肾功能，尿细胞排泄率，清

洁中段尿细菌培养+菌落计数+药敏，肾小管功能检查，必要时加做尿沉渣抗酸杆菌、结核杆菌培

养，支原体、衣原体等病原体检查。

2.器械检查：胸片、心电图、双肾B超、腹部平片、静脉肾盂造影、同位素肾图等检查。

3.特殊检查：如鉴别诊断有困难，可视情况作膀胱镜、肾活检等检查。

【诊断与鉴别诊断】

急性肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，真性细菌尿，又有肾盂肾盏变形、

缩窄，两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退者可诊断为慢性肾盂肾炎。应与慢性

肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤等鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：多饮水、勤排尿，加强营养，急性发作期适当休息。

2.抗菌药物治疗：选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎（见尿路感染）基本相似。抗菌治疗原则

是：

(1)常需联合用药；

(2)疗程宜适当延长，亦可采用长程抑菌疗法：每晚睡前排尿后口服一种抗生素，剂量为每

日剂量的1/3-1/2,可交替使用复方新诺明、羟氨节青霉素、吠喃坦嚏、头抱菌素等，每2-3周变

换一种，维持6-12个月；

(3)急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。

3.寻找并去除发病的易感因素。

4.中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

临床症状消失或缓解，病情稳定者可出院，长期追踪复查。

第五节急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure,ARF)是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出

现的综合征。有狭义和广义之分，本章主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，

即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。

【病史采集】

1.原发病或诱因。

2.尿量的改变，尿量每天少于400ml,非少尿型病例尿量可不减少。

3.进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。

4.水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。

【体格检查】

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。

2.专科检查：

(1)心脏：心率、心律、心音、心界。

(2)肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。

(3)水肿、肾区叩击痛。

【辅助检查】

1.实验室检查：三大常规，尿渗透压，尿钠，尿尿酸，尿肌酎，血气分析，血渗透压，血生

化，血尿素氮，血肌酎，血尿酸，血糖，血脂。

2.影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT等。

3.特殊检查：必要时肾活检。

【诊断与鉴别诊断】

肾功能在短时期内(数小时或数天)急剧地下降，进行性血肌酊和尿素氮升高(血肌酎每天

可增加88.4-176.8umol/L,尿素氮升高3.6-10.7mmol/L)是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾前性

肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：卧床休息、饮食和营养。

2.原发病的治疗。

3.初发期及时补充血容量和利尿疗法。

4.少尿期治疗：

(1)严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加500mlo

(2)限制蛋白质的摄入(每天0.5g/kg体重)，保证足够热量＞2000千卡/天。

(3)维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。

(4)早期进行预防性透析治疗：透析指征是：

1)急性肺水肿；

2)高钾血症(血清钾N6.5mmol/L或心电图提示高钾)；

3)高分解代谢型，即每日尿素氮上升2l4.3mmol/L、肌酎上升2l77umol/L、钾上升2

1-2mmol/L,血清HC03-下降22mmol/L;

4)如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血尿素氮Z21.4mmol/L、血肌酎2

442umol/L、C02结合率413mmol、肌酎清除率47-10ml/min;

5)有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。

5.多尿期的治疗：

尿量超过1500ml/d,病程进入多尿期，此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酎

正常时蛋白质的摄入限制可放宽。

6.恢复期的治疗：

加强调养和适当增加活动量，避免过度劳累和使用肾损害药物。

第六节慢性肾脏病与慢性肾功能衰竭

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾

脏损伤病史>3月)，包括⑴GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学异常；

或⑵不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min/1.73m2)超过3月。

慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure.CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此

相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

我国c叶分期方法

CRF分期肌酎清除率（ml/min）血肌ST(ummol/L)说明

肾功能代偿期50-80133-177大致相当于CKD2期

肾功能失代偿期20-50178-442大致相当于CKD3期

肾功能衰竭期10-20443-707大致相当于CKD4期

尿毒症期<10>707大致相当于CKD5期

美国肾脏病基金会（K/DOQI）专家组对CKD分期的建议

GFR水平

分期特征防治目标及措施

(ml/min/1.73m2)

1已有肾损害，GFR正常>90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能

2GFR轻度降低60-89