人民医院普外科规章制度汇编

XXX人民医院

普外科规章制度汇编

目录

普外科转科制度及流程

普外科转科制度及流程

普外科留观病人管理制度

普外科患者入院、出院、转科、转院标准

普外科出院制度

普外科出院病人随访制度

普外科急诊手术管理制度

普通外科急诊绿色通道管理规程

普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

普外科急诊抢救工作制度

普外科重大手术报告审批制度

普外科住院患者身份识别制度

普外科医嘱管理制度与流程

普外科手术前准备管理制度

普外科手术部位识别标示制度

普外科手术部位识别标示制度

手术安全核查制度

普外科手术风险评估制度

普外科保障患者合法权益制度

普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度

普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度

普外科投诉处理制度及处理流程

普外科医疗纠纷防范与处置机制

普外科严格控制高值耗材使用制度

普外科“危急值”报告制度及流程

住院时间超过30天的患者管理与评价制度

医疗（安全）不良事件报告制度

普外科抗菌药物分级管理制度

普外科激素类药物使用制度

普外科血液制剂使用的原则及管理制度

普外科抗肿瘤药品临床使用制度

普外科“三基三严”培训考核及管理制度

普外科医疗质量与安全管理制度

普外科各管理小组目录

普外科危重患者管理制度

普外科医疗风险管理方案

患者安全管理目标及管理制度

普外科医疗技术风险处置与损害处置预案

普外科医疗技术风险预警机制

普外科新技术或方法应用申请报告制度

普外科临床路径管理工作制度

普外科非计划再次手术管理制度

普外科各级医师职责

临床科（副）主任职责..............................................

临床（副）主任医师职责............................................

临床主治医师职责..................................................

总住院医师职责....................................................

临床住院医师职责..................................................

编码：YYGL-PW-GL-001-1.0普外科入院制度及流

版本：1.0程

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科入院制度及流程

目的

制定我科收治患者的入院制度及办理入院程序，优先收治急诊、重症患者。

范围

普外科办理住院的所有患者。

内容

1总则

1.1管床医师、管床护师、总住院医师、带组医师应与门诊医生及急诊科医师通力

合作，互相支持，尽量保证有住院指征的患者可以及时入院诊疗。

1.2管床医师、带组医师负责本组慢诊病人的住院预约及床位安排，总住院医师及

当日二值班医师负责急诊病人床位的统一安排，床位紧张时，优先安排急诊及

危重患者。

1.3具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，住院证上必须写明

入院初步诊断或收住的正当理由，按病情标记出是慢诊入院还是急诊入院，涉

及多学科时，安排患者到最合适的病区住院，各项目应填写齐全。

1.4对于老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损患者，要给予一定帮助，协助

办理住院手续。

1.5所有患者入院前需交纳预交款，但对于病情不稳定急需抢救的患者或无家属患

者，必须先施抢救措施，再补办住院手续，必要时上报医务处或医院总值班，

开通绿色通道。

2平诊患者入院程序：

2.1门诊医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的

服务范围和设施能否满足其诊疗的需求，如能满足其需求，则决定患者入院并

开具住院证。

2.2需住院患者凭住院证到我科护士站联系床位。如病房无空床，值班护士需为患

者办理预约登记手续；当科室有空床时，总住院医师电话通知已预约的普通患

者入院，按照等级顺序前后的原则统一安排。如有空床，则由值班护士注明床

号，并告知患者到住院处办理入院手续。

2.3患者去住院处办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。

2.4住院处把患者的信息输入电脑。

2.5如门诊患者行动不便，则由门诊医师或护士通知担架队护送患者入院。

2.6如门诊患者病情危重，则按急诊收治入院。

3急诊患者入院程序

3.1如门诊患者病情危重，急诊外科医师及门诊医师则按急诊收治，为患者开具急

诊入院证，并电话通知病房做好收治病人的相关准备工作。

3.2涉及多学科时，急诊医生与专科会诊医生会诊协商后，根据病情需要决定患者

入院科室。必要时由医务处（正常工作时间）/行政总值班（夜间及节假日）协

调。

3.3对于有入院指征的急诊患者，如患方拒绝入院，我科医生需在病历上记录患方

拒绝入院的原因并告知拒绝入院导致的可能后果，原则上请患方在门诊病历上

签字，如患方拒绝签字，应将此情况上报医务科或行政总值班。

3.4同意住院患者，可由家属办理床位登记、入院和交费手续，无家属时由急诊科

护士协助为患者办理床位登记和入院手续。

3.5急诊科医师或我科会诊医师决定收治急诊患者时，需及时通知我科值班护士，

作好患者接收准备。内容包括患者姓名、性别及年龄、患者诊断及目前病情、

需要准备的物品及设备。危重患者需医务人员陪同送至病房。

3.6值班医生负责急诊入院患者的诊治：

3.6.1根据专科情况，专业性较强的急诊患者专科医生收治：例如血管外科专业交给

潘扬、袁平治疗治疗组。

3.6.2对于疾病专业性不强的患者，由值班医师所在的治疗组继续管理；住在其他治

疗组的床位上时，值班医师可于第二天将患者交给该床位的管床医师管理。

3.7值班护士应优先为急诊患者安排床位，避免患者滞留在急诊科。

4患者优先/限制收住的规定

4.1当科室床位满员无法加床或加床较多时，科室值班医护人员需提前报告给医务

处、医院总值班并通知急诊外科医师或门诊医师，急诊外科医师或门诊医师可

根据患者病情对部分患者实行优先收住或限制收住。

4.2科室根据以上情况，采取如下措施：

4.2.1调整部分择期手术或择期住院预约，并及时通知患者。

4.2.2各带组医师进行床位合理调整，符合出院指征的患者应尽快出院，保证最需要

住院的患者优先入院。

编码：YYGL-PW-GL-002-1.0普外科转科制度及流

版本：1.0程

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科转科制度及流程

目的

明确规定普外科转科患者的管理及交接程序。

范围

普外科住院患者。

内容

1患者入院时由门诊医师按病情收治相应病区，如无特殊原因入院后一般不转

科。

2在下列情况下患者可以转科：

2.1入院后诊断改变，如以外科病入院，需内科治疗。

2.2有特殊需要，如急性心肌梗塞、肺栓塞问题。

2.3危重患者、专科情况明显的患者转回到原科室继续治疗。

2.4ICU与普通病房之间。

3患者转出流程

3.1主管医师提请相关科室医师会诊并同意转科治疗后，应告知患者或家属转科必

要性，并开医嘱。

3.2责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作；责任护士确认患者身份，协助

患者整理个人用物。

3.3责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。

3.4责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，

护送病人。危重患者医护人员共同护送。

3.5转运途中密切观察患者病情变化，确保患者安全，防止坠床、跌倒事件发生。

3.6护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。

3.7双方护士交接完毕，经核查无误方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生

变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。

4患者转入流程

4.1本科室医师会诊同意转入，应通知值班医生安排床位，医护人员做好准备。

4.2妥善安置患者，确认患者身份，检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流

管、输液、用药等情况。

4.3检查转出科室病历书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。

4.4主管医生处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。

编码：YYGL-PW-GL-003-1.0普外科留观病人管理

版本：1.0制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

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日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

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日期：2012-7-15

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批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

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王元林医务处处长

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批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科留观病人管理制度

目的

为了预防和减少医疗事故的发生，保证医疗安全，更好地为患者提供高效优质

地服务，特制定留观病人管理制度。

范围

普通外科留观病人。

内容

1留观标准：

1.1属于普外科相关疾病，尚不具备住院指征；

1.2腹痛原因不清，无明确腹膜炎体征及急诊手术指征，但病情随时可能加重患

者；

1.3门诊手术后有可能出现并发症风险患者，如痔疮、颈部包块等术后；

2留观病人的查房制度：

2.1各班总住院医师决定病人是否留观，不能肯定的可向住当班二值班请示决定；

2.2留观病人必须正式建立留观病例，医嘱明确，需要观察的内容必须有明确的交

代；

2.3于门诊病历上详细留观记录期间病情变化；

2.4认真交班，并有记录；

2.5值班医生每班至少巡视2次，若出现病情改变需随时观察处理并记录。

2.6科主任应每日督促查房，指导处理疑难患者。

2.7留观患者离开病区时，值班医护人员应指导患者办理相关手续及注意事项，交

还借用的物品。

3留观病人的转归：

3.1留观病人一般1一2天，如果症状不缓解，可考虑收入院治疗；

3.2回家休养患者一定要交代清楚复诊事宜；

3.3待住院患者尽早收住院。

留观流程图

编码：YYGL-PW-GL-004-1.0普外科患者入院、出

版本：1.0院、转科、转院标准

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

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王元林医务处处长

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批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科患者入院、出院、转科、转院标准

1患者入院标准

L1符合本专业收治范围、标准。

1.2需要进一步明确、完善诊疗。

1.3其他情况。

2患者出院管理制度及标准

2.1达到临床治愈者。

2.2临床症状消失或改善，病情稳定者。

2.3其他情况。

3患者转科管理制度及标准

3.1患者住院期间出现其他科室病情或确诊为他科疾病；

3.2患者所患他科疾病比本科疾病更为危重；

3.3患者及家属坚持要求转入其他科室；

3.其它情况；

4患者转院管理制度及标准

4.1患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者。

4.2本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其家属要求转上级医院进行

治疗者。

编码:YYGL-PW-GL-005-1.0普外科出院制度

版本：1.0

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

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起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

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批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科出院制度

目的

明确患者出院标准及程序。

范围

普外科所有住院患者。

内容

1患者入院后，主管医生和责任护士在评估患者需求的基础上，对患者尽早制定

相应的出院计划，必要时让家属一起参与。

2主管医生在评估患者健康状况、治疗情况及患者当地卫生资源等基础上，决定

患者出院、转当地医院或社区医院继续治疗，并开出医嘱。

3对于当天出院的患者，主管医生原则上在上午开出院医嘱，并与责任护士协调

出院过程，联系提供必需的服务。

4如病情尚不允许出院但患者或家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病

历中记录情况并请患者本人或家属在“病人自动出院同意书”上签名。

5出院前患者需结清所有费用。

6患者出院时如有出院带药，可等待发药后再离开病区，或让家属留下取药。

7主管医生与责任护士根据患者出院后的治疗需要及患者/家属的知识水平，以

简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导：如目前的治疗计划、预约随

访的时间和次数、患者的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助，如需再

次入院治疗的，预约下次住院时间。

8患者离开医院时，主管医生应把已完成的出院小结交给患者/家属，另一份保

存在病历中，出院小结应包含以下内容：入院原因、重要发现和结论、所有诊

断、所有接受的手术和操作、药物和其它治疗、出院时患者状况、出院带药及

随访指导。

9出院结帐办理时间：每周一至周五8:00〜17:00,普通患者于出院后1-2天到

结账处4号窗口办理，医保患者于出院后2-3天到外科大楼一楼医保结算处结

账；如需当天结算的普通患者，需出院前12天提前告知管床医师及护士，做

好安排，按预出院流程办理。

10预出院流程：

10.1医生前一天开明日出院医嘱，药物可选择即刻停或次日晨停。如选择次日晨

停，静脉用药00：00止，口服药至第二天早餐止。医生在第二天08：00前完

成出院小结。

10.2第二天科室再次核对病人的费用，完成出院带药后开具出院通知单。

10.3责任护士通知病人/家属在第二天11：30后携带出院通知单、缴费收据到出入

院处结帐。

编码：YYGL-PW-GL-006-1.0普外科出院病人随访

版本：1.0制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科出院病人随访制度

目的

为了使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和

指导，普外科特制定出院病人随访制度。

内容

1.凡在我科住院出院后的患者均需进行出院后随访。

2.以主管医生为第一责任人，负责随访工作。并根据随访情况决定是否与上级医

师、科主任一起随访。

3.科主任对随访情况进行督促。

4.随访时间根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危

重的病人出院后应随时随访。

5.随访方式采用电话随访为主，必要时通知门诊复诊。

6.访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何

时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、

医疗效果满意度等服务信息。随访后应做好登记。

7.随访信息登记应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医

生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话等内容。

编码：YYGL-PW-GL-007-1.0普外科急诊手术管理

版本：1.0制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科急诊手术管理制度

目的：为规范普外科急诊手术病人的诊断、手术治疗等医疗服务行为的管理，确保

急诊手术及时、顺利、安全地开展，使急、危、重病人得到及时、规范、高效的治

疗，提高抢救成功率，减少医疗风险，制定本制度。

范围：适用于所有具备普外科急诊手术的患者。

内容：

1急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就

有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。

病情危重累及生命，如压迫止血无效的动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂、

严重的腹部闭合性损伤或刀刺伤、严重的多部位联合损伤、严重的腹腔内大血

管破裂等，以上可视为特急手术。

2急诊手术权限：对于当日急诊入院住院的病人，由值班医师提出申请，当天值

班的总住院医师及二值班医师决定是否手术；对于非当日急诊住院的病人病情

变化时，可由主管的带组医师决定，如该医疗组没时间开展急诊手术时，可委

托总住院医师及二值班医师处理，急诊手术应遵照《手术分级管理及审批制度》

执行。

3决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风

险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如

昏迷）又无家属在身边，应报医务处或总值班，按有关规定执行。

4决定手术后，尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估

及必要的术前讨论。排除手术禁忌后立即通知手术室、麻醉科，做好手术准

备。

5抢救属于特急手术的患者，必须争分夺秒，电话通知手术室和麻醉科进行术前

准备后，必要时可将病人由门诊直接送至手术室。

6特殊情况：

6.1其他科室患者出现我科疾病并需急诊手术时，可转入我科，或由该科医师协助

完成术前准备后直接送入手术室，由我科医师进行手术，术后由双方协商病人

的术后归属问题；

6.2如为其他科室先进行手术，术中发现存在我科疾病，并完全排除其他科疾病情

况，术后应转入我科进一步治疗，如同时合并他科疾病，则由双方协商病人的

术后归属问题。

6.3对于严重的多部位联合损伤及术中发现超越手术权限时，总住院医师应及时上

报当日二值班医师或三值班医师，由具有相应手术权限的手术医师进行手术。

对于属重大手术的急诊手术同时按重大手术报告审批管理制度及流程执行。

普外科急诊手术流程

病房护士接收病人，并执行术后医嘱

编码：YYGL-PW-GL-008-1.0普通外科急诊绿色通

版本：1.0道管理规程

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普通外科急诊绿色通道管理规程

目的：规范急性危重病人的抢救过程，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周

到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。

内容：

1需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内

（或＜6小时）危及病人生命。

2急诊抢救绿色通道

2.1普通外科医生在到达急诊科进行会诊时，经普通外科医生评估，病情危重，需

要紧急施行抢救手术的病人，如腹部刀刺伤合并失血性休克表现等，在快速做

好术前准备的同时，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生也可直

接将病人送到手术室，电话通知我科医生直接到手术室会诊，由普通外科医生

完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及

病人基本信息，与患者家属签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、

病危通知单等。

2.2所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。

3急诊绿色通道的要求

3.1进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况，凡不属

于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。

3.2病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有

家属和委托人，应报医务科长或总值班批准、签名。

3.3接诊医生及时报告上级医师，必要时报三值班或科主任，同时报告医院领导

（正常工作日报告医务科，节假日和夜间报告医院总值班）。

编码：YYGL-PW-GL-009-1.0普外科没有空床或医

版本：1.0疗设施有限时的处理

生效日期：2012-7-1制度与流程

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-15

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-22

章）：

普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

目的

在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本

制度。

范围

普外科就诊患者。

内容

1提前告知门诊医师及急诊科外科医师，妥善沟通，合理安排患者，以减少医患

冲突，门诊医生拟收入危重患者住院，而科室又无空床时，值班人员应及时与

大楼管理处联系安排加床，必要时联系ICU借床位进行救治，原则上不允许患

者自行带床或加用行军床。对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告

知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知

就收入院的情况发生。

2合理加床：根据科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科

室自身加床潜力，合理加床。不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及

诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内。对于科室确不能再加床的情况，

建议由急诊科留观（留观时间控制在48小时以内），待科室有空床后再收住院。

3妥善安排好加床患者需要的各种物品：值班医护人员对于加床患者要有足够的

重视，准备好患者需要的各种医疗设备，如监护仪、氧气瓶等各种必备设施，

对于无法达到此要求的情况下严禁盲目加床。

4保证好加床患者医疗安全，合理安排所加床位的主管医师及护士，使患者得到

及时诊治，急诊加床患者由当日值班医师负责，慢诊加床患者原则上由行1班

医师负责。

5加快周转做好患者周转工作，及时进行床位调整。

6严格规范诊疗行为：科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执

行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事

故的发生。

科室没有空床或医疗设施有限时的的处理流程

编码：YYGL-PW-GL-010-1.0普外科急诊抢救工作

版本：1.0制度

生效日期：2012-7-1

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-16

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-23

章）：

普外科急诊抢救工作制度

目的

加强对就诊患者的急诊管理，积极有效地进行安置或组织抢救工作。

范围

我科所有急诊就诊的患者。

内容

1普外科值班医、护人员负责本专业急诊病人抢救工作，值班期间要坚守岗位，

不得擅离工作岗位。

2备齐各种抢救药品，抢救设备均需放在固定的位置，由专人管理，不得随意挪

用及借出。

3对危重病人，应立即接待，不得延迟，须立即抢救的病人直接安置在抢救室，

猝死病人即刻进行心肺复苏。

4值班护士接诊患者后立即通知值班医师，可根据病情及时给氧、测血压、吸痰

等，迅速建立静脉通道，外伤的病人采取止血措施。

5值班医生接到值班护士通知后应迅速查看别人，对危重病人即刻报告上级医

师，按照《危重病人抢救制度》相关规定共同参加抢救，需请其他科室会诊，

会诊医师应在得到通知后10分钟到达现场。

6参加抢救的医护人员，必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，严格

执行各项规章制度及抢救操作常规。

7严格观察病情，严格执行交接班制度及查对制度，危重病人应由专人看守，紧

急抢救时，可执行口头遗嘱，口头遗嘱在执行时，应加以复核，对危重病人应

就地检查，病情稳定后方可移动。

8要详细记录病人的来院时间、抢救时间、病情稳定时间或死亡时间。病历及护

理记录要及时、详细、准确，用药处置要准确，对病情变化、抢救经过、各种

用药要详细交代，所有药品的空瓶要经两人核对后方可弃取。

9有关病人的情况由值班医师向病人家属交代清楚，家属不在身边的要尽快与家

属取得联系，可通过院办或派出所寻找家属。

10抢救完毕，做好抢救记录、登记，做好抢救小结，危重病人或死亡病人应作相

应的病情讨论，以便总结经验。

编码：YYGL-PW-GL-011-1.0普外科重大手术报告

版本：1.0审批制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-07-16

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-07-23

章）：

普外科重大手术报告审批制度

目的

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行报告审批制度。

范围

凡属特大手术、新技术新项目、及特殊身份患者进行手术，均属于需报告审批

的手术。

内容

1.依据医院手术分类管理，凡属大手术、特大手术的病例，必须报科主任，由科

主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案

及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

2.如属于临床新技术，同时按新技术管理上报审批。

3.除普外专业新开展或高难度的重大手术外，以下特殊情况在我科也界定为重大

手术，须上报科主任。

3.1择期手术术中临时更改手术方案或需联合脏器切除时。

3.2可能预后不良或危险性很大的手术。

3脐带血造血干细胞治疗技术

4转移腹直肌肌皮瓣乳房重建术

普外科重大手术报告审批流程

普外科重大手术审批单

姓名年龄性别病案号

科室床位拟定手术时间

主要诊1所

拟定手术名称

1、术前常规及必要的辅助检查完成情况一一

2、并存疾病（如高血压、糖尿病等）的治疗及处置情况，能否手术一一

3、可选择的手术治疗方案一一

4、手术的必要性一一

5、手术风险---

6、其他需要注明的事项（如外聘专家，特殊医疗仪器等）

患者及家属声明：

主管医生已经通俗告知我可选择的手术治疗方案、手术必要性及手术风险及其他

相关事项，我已详细阅读手术同意书，并充分理解，经过慎重考虑，决定配合医

生的治疗，并愿意进行隔离等医疗防护措施。

患者及家属签字：

家属与患者关系：年月日时

主管医师科主任

签名签名

时间时间

医务处时间

编码：YYGL-PW-GL-012-1.0普外科住院患者身份

版本：1.0识别制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-16

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-23

章）：

普外科住院患者身份识别制度

目的

为了严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，保障每一位患

者的安全，制定我院患者身份识别制度。

内容

1.健全与完善患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术、治疗等各类

诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法

（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2.实施者应亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施

者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实

施正确的操作。

3.完善关键流程的患者识别措施。即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的

具体措施、交接程序及记录（应包括姓名、性别、年龄、疾病名称等）。

3.1急诊科与病房、手术室、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措

施、交接程序及记录；

3.2手术室（麻醉科）与病房、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体

措施、交接程序与记录；

3.3产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度。

4.1对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用

“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手

段。

4.2在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、分娩室、新生儿科等科室使用“腕

带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手

段。

编码：YYGL-PW-GL-013-1.0普外科医嘱管理制度

版本：1.0与流程

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

体）：体）：

起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-16

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-23

章）：

普外科医嘱管理制度与流程

目的

制定开具医嘱的过程及注意事项。

范围

普外科医护人员。

内容

1总则

1.1医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。

1.2医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务处批准

的进修执业医生才具资格。

2医嘱书写要求：

2.1医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。

2.2药物医嘱的书写要求见“处方和药物医嘱管理规定”。

2.3麻醉处方的书写要求见“特殊药品管理制度”。

3医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）。

3.1长期医嘱：有效期大于24小时。

3.2临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必

须立即执行的医嘱。

3.3药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。

4自动停止的医嘱

4.1患者转科或转入/转出监护室时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。

4.2一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后

医嘱；除非术前医生注明“继续术前医嘱”。

5口头医嘱

5.1口头医嘱仅限于急救时，注册护士将医嘱复述一遍，先执行后补记。

5.2医生必须在开出口头医嘱后6小时内输入电脑。

6手术室术中用药见相关规定。

问题医嘱澄清流程

发现有疑问的向开出医嘱的医师当面

医嘱核实后执行

如有超常规剂量用药情况，如存在问题，应取消原医

应向该治疗组带组医师核实嘱，重开医嘱后再执行

后执行

编码：YYGL-PW-GL-014-1.0普外科手术前准备管

版本：1.0理制度

生效日期：2012-07-01

替代版本：

修订原因：

起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

起草人姓名（印刷职位（印刷

张东兴主治医师

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起草人（签名或盖

日期：2012-07-01

章）：

审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科

审核人姓名（印刷职位（印刷

张忠民科主任

体）：体）：

审核人（签名或盖

日期：2012-7-16

章）：

批准部门（印刷体）:贵州省人民医院

批准姓名（印刷职位（印刷

王元林医务处处长

体）：体）：

批准人（签名或盖

日期：2012-7-23

章）：

普外科手术前准备管理制度

目的

为保证手术的安全、顺利施行，减少手术并发症，特制定此制度。

范围

适用于所有施行外科手术患者。

内容

1凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各

项准备和必须的检查。

2择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查、病情和

风险评估以及签署手术知情同意书后方可下达手术遗嘱，如发现检查有异常，

应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应

症，必要时暂停手术。

3手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理

人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自

付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术

或急救病人不能签字时，及时报告医务处或医院总值班，并在病历上详细记

录。

4管床医师应做好术前小结记录。中等以上手术可在治疗组内进行术前讨论。重

大手术、特殊病员手术及新开展的手术等须有科主任主持全科讨论，必要时上

报医务处备案。

5手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

6手术前一天通知手术室，术前检查护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

7手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位

的标记。

8手术医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

9抗菌药物和特殊治疗按卫生部有关规定执行。

编码：YYGL-PW-GL-015-1.0普外科手术部位识别

版本：