DB1505T 20-2024 医疗保障定点医药机构协议管理规范

ICS03.080.01CCSA10

1505通 辽 市 地 方 标 准DB1505/T20—2024Standardizedmanagementofagreementswithdesignatedmedicalinstitutionsformedicalsecurity2024-08-19发布 2024-09-19实施通辽市市场监督管理局  发布DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1定点医药机构申报及变更 1协议管理 1附录A（资料性） 内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表 4附录B（资料性） 内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表 6附录C（资料性） 通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表 8附录D（资料性） 通辽市医疗保障经办核查通知书 9附录E（资料性） 通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页） 10附录F（资料性） 通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书 11参考文献 12前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGEPAGE1医疗保障定点医药机构协议管理规范范围本文件规定了医疗保障定点医药机构术语和定义、定点医药机构申报及变更、协议管理等内容。本文件适用于通辽市各级医疗保障经办机构对定点医药机构协议管理的规范。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。医保定点医疗机构 medicalInsurancedesignatedhospital自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。医保定点零售药店 medicalInsurancedesignatedpharmacy自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。定点医药机构 designatedmedicalInstitutions医保定点医疗机构和医保定点零售药店的统称，简称为“两定机构”。定点医药机构申报及变更接收并审核医药机构申请及变更业务材料。申请材料合格的，“两定机构”在国家医保信息业务编码标准数据库维护信息。新申请定点的，申请人填写《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表》（A）、《内（C）。经办机构对申请材料审核通过后，指导定点医药机构在内蒙古医保公共服务平台（https:///hallEnter/#/Index）上签订医保服务协议。经办机构完成信息维护。工作准则提交申报材料应为该医药机构的工作人员；3定点医药机构申报为即时办结业务；30协议管理管理类型包括日常核查、专项核查、重点核查、智能监控。核查方式包括网络方式、实地方式、书面方式、电信方式。核查内容缴费单位和个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和本市的有关规定，是否按时足额缴纳医疗保险费；享受医疗保险、生育保险待遇的个人是否符合资格和条件；单位或个人是否存在冒领、骗取及重复享受医疗保险、生育保险待遇情况；医疗保障定点医药机构的服务是否符合政策法规和服务协议。核查过程医疗保险数据分析经办机构对医保信息平台筛查出的数据进行审核、分析；根据核查工作需要，调取筛查数据，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；对异常数据的审核情况及时做好相应记录，审核后做出审核意见；对进一步核查的，提出核查建议，确定具体方案。实地核查核查工作开始前填写《通辽市医疗保障经办核查通知书》（D）并送达被核查对象，告知核查的相关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项，特殊情况下也可以不事先告知。2（2）工作人员，出示证件。查询各类相关材料、凭证并详细填写《通辽市医疗保障经办核查工作记录》（E），（。对存在违反协议规定行为处理经办机构工作人员核对违规行为及涉及的医疗保障基金。将核查结果告知被核查对象。被核查对象拒不整改的可移送医疗保障行政部门依法处理。将相关材料归档。工作要求遇到重大事项，要及时进行报告并实行逐级报告制度。应对参保人的数据信息保密，不得泄露任何信息，严格遵守有关法律法规和制度。受理申请/核对材料时，可能出现材料完整性、有效性、真实性问题；数据分析和实施核查时，可能出现准确性、全面性、合规性问题。建立持续改进工作机制，根据医疗保障定点医药机构协议管理日常开展情况，适时开展自我评价，持续改进，提升管理效能。附 录 A（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表见表A.1。表A.1 内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积建筑面积法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期执业地址行政区划执业地址服务对象诊疗科目编制床位数实际开放床位数收费等级医疗用房性质表A.1 内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表(续）银行账号银行开户行是否配有专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库是否建立进销存信息系统是否建立门诊信息系统是否建立住院信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计已设主要管理制度、台账名称联系人姓名联系人固话联系人手机号申请日期年 月 日单位承诺本单位承诺：所有上述填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字： 单位公章：年 月 日附 录 B（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表见表B.1。表B.1 内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表零售药店名称统一社会信用代码法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号药品经营许可证证号发证机关发证日期有效期截止日期经营方式经济类型经营范围注册地址仓库地址营业地址行政区划经营药品品种药店负责人姓名医保目录内药品数量药店负责人手机号是否配有专（兼）职医保管理人员表B.1 内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表(续）是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师执业中药师从业药师从业中药师其他药师药师总人数已设主要管理制度、工作台账名称单位承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字： 单位公章：年 月 日DB1505/T20—2024附 录DB1505/T20—2024附 录C（资料性）PAGEPAGE8通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表见表C.1。表C.1 通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表定点编号机构全称机构类型医保等级定点标识变更内容法人代表负责人身份证号码联系人联系电话单位详细地址变更前项目状态变更后项目状态变更原因(申请单位印章法人代表签字 年月日所属经办机构审核意见（印章）年月日（甲、乙、丙、蒙中医，二级（，三级（甲、乙、丙、蒙中医，定点药店；定点标识为正常或取消；变更内容为下拉选项选择相应的变更业务。DB1505/T20—2024附 录DB1505/T20—2024附 录D（资料性）PAGEPAGE9通辽市医疗保障经办核查通知书［ ］第 号根《医疗保障基金使用监督管理条例《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》《通辽市医疗保险核查实施细则》以及其他有关法律规定，决定派 、 人，从 年 月 日起对你单位 年 月 日至 年 月 日期间的涉及医疗保障基金有关情况行核查。届时请按下列要求接受检查，如实反映情况，提供有关资料。联系人： 联系电话1．核查的内容：核查的要求：核查的方式：①网络核查 ②实地核查③问询核查 ④书面核4．需要准备的资料： （印章）年 月 日PAGEPAGE10DB1505/T20—2024附 录 E（资料性）通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页）核查时间： 年 月 日查地点： 核查对象信息： 核查人员： 记录人： 录时间： 作记录： 被核查对象签字： 核查人员签名：备注：工作记录应记录核查过程、发现的问题及所涉及的凭证等资料。共（ ）页第（ ）页DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGEPAGE11附 录 F（资料性）通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书见表F.1。表F.1 通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书［ ］第 号被核查对象现场核查时间存在问题建议意见核查人员签字被核查对象签字 （印章）年 月 日注：本表一式两份，由医保经办机构、被核查对象分别留存。参 考 文 献《医疗保障基金使用监督管理条例》（735）《社会保险经办条例》（国务院第765