关于破解因病致贫返贫问题的建议

PAGE10-破解农村家庭因病致贫返贫需重拳猛药综合施治——卫生计生助力扶贫攻坚的调查与建议忠县卫生和计划生育委员会（2015年8月25日）自2003年新型农村合作医疗制度实施以来，各地先后建立起较为完善的城乡居民合作医疗制度，从政策的普惠效应上看，有效解决和保障了城乡居民的基本医疗问题。但从具体落实到个体家庭当中，因病致贫、因病返贫仍是农村居民承受不起的痛。以重庆市忠县为例，截至2014年底，全县20240户农村建卡贫困户中，因病致病返贫的有9646户，占47.66%；在农村低保户4232户中，因病致病返贫的有3049户，占72.05%。从上述数据看，农村贫困家庭中，因病致贫、因病返贫家庭数量多，比重大，因病致贫、因病返贫是农村家庭陷入贫困境地的主要成因。在举国上下轰轰烈烈打响扶贫攻坚战的行动中，如何帮助这一部分群体走出贫困窘境，是各级党委政府高度关注和亟待解决的现实问题。一、因病致贫返贫主要类型（一）突发大病重病致贫返贫。以单次就医费用开支1万元上为大病重病计算，该县因病致贫返贫家庭12696户中，因突发大病重病致贫返贫有8430户，占66.4%。这些家庭扣减城乡居民医保报销外，年度个人承担疾病医治及相关交通、食宿等费用，支出在1万元以下的有6881户，占54.2%；1—3万元的有3529户，占27.8%；3—5万元的有1701户，占13.4%；5万元以上的有584户，占4.6%。调查发现，一个家庭若有一人突发重大疾病，因需在短期内支付大额医药费用，全家正常生活立即会受影响，并会给整个家庭带来灾难性的经济压力，导致“致富十年功，大病一日穷”。如该县石子乡向阳村二组村民朱德凤，夫妻二人长期在外务工，家庭收入年均5万元左右，但于2014年被诊断为宫颈内膜癌以后，不仅花光了所有积蓄，还外借了10余万元，变成了贫困户。（二）特殊慢性病致贫返贫。据了解，特殊慢性病主要有慢性心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性泌尿系统病、重性精神病等。近年来，该县特殊慢性病发病人数总体上呈快速上升趋势，目前已纳入公共卫生管理对象，高血压、糖尿病慢性病患者分别达61468人、12889人。调查发现，由于特珠慢性病具有病程长、费用高、致残致死率高等特点，也是因病致贫返贫的重要原因。2014年，该县当年累计发生医疗费用5万元以上的城乡居民中，糖尿病、高血压、瘫痪、精神类等特殊慢性疾病患者达2379人。该县石子乡向阳村五组建卡贫困户唐光文，2009年就诊发现身患糖尿病，需长期持续用药，每年医药开支需花费7000余元，家庭负担沉重。（三）重度残疾致贫返贫。在农村，由于意外灾害、疾病等因素导致重度残疾，其总体生活状况与当地居民平均水平存在较大差距。目前该县共有残疾人60815人，占全县总人口的比例为6.05%。持证残疾人有21486人，其中一级2944人，二级5125人，三级4640人，四级8777人。调查发现，重度残疾患者由于身心障碍和外界环境的影响，普遍存在生活自理能力差、社会参与程度低、生活来源不稳定、社会保障依赖性强、家庭经济和精神压力大等困难，同时由于部分和全部劳动力丧失，加上必需的抚养(赡养)、看护、治疗与康复等，家庭致贫返贫现象较为普遍。如石子乡向阳村3组村民秦中贞右脚肢体残疾，41岁还系单身汉，其母眼睛残疾，加上今年上四月左腿股骨颈骨折，急需手术费10万元，治疗费用筹措无门，只能在家静养，其父因身患矽肺病需长期治疗，家庭生活十分困难。（四）职业病致贫返贫。该县是劳务输出大县，全县102万人口中，外出务工人数每年在25万人以上。由于大多数外出农民工文化水平低、劳动技能差，只能长期从事脏苦累且危害性较大的工种，如建筑、装修、矿工、焊工、制鞋、油漆工等，极易染患职业病。加上农民工对职业病的自我保护意识较弱、早期诊断重视不够、及时治疗跟不上、正确防范应对措施不到位，导致农民工职业病发生率较高。同时，一些用人单位用工不规范，没有医疗保险、工伤保险等，很多农民工患病后难以得到正规治疗，往往在身体条件无法支撑的情况下，才被迫返乡就医静养。由于职业病患者劳动能力下降，加上不菲的药费开支负担，往往因此陷入贫困。以尘肺病患者以例，60%以上尘肺患者，平均每年每人约需治疗费2万元。该县2012年，对1969年—1972年参加襄渝铁路建设的职业病患者鉴定中，全县确诊患有矽肺病就有112人。该县石子乡当地原有一些小煤矿，当地多数群众曾长期在煤矿挖煤，全乡矽肺病患者相对较多。二、因病致贫返贫成因分析（一）多数农民收入水平低，抗病风险能力弱。近年来，随着国家系列惠农利农政策的颁布实施，绝大多数农民逐步摆脱了贫困，但贫困地区多数农民并不富裕，抗御大病风险能力还很低。即使是摆脱贫困相对富裕的农户，一旦家庭成员中有人患上大病，立马也会重返贫困。调查发现，因病致贫返贫家庭中，因家庭成员身患重病，重症残疾，或久治不愈、突遭意外伤害事故，除了患者本人劳动能力下降或者丧失外，往往还需要家人的照顾护理，家庭劳动力人数下降，家庭收入大幅减少甚至失去经济来源。同时，因基层医疗机构医疗水平有限，群众对基层医院救治水平缺乏信心，特别是大病患者，就诊时大多选择大型综合性医院，除了高昂的医疗救治费用外，看病就诊过程中产生的生活费、交通费等费用支出，也是一笔不菲的开支，给家庭带来沉重的经济压力，增加家庭致贫风险。（二）医药费用增长过快，广大农民难以承受。近年来，各级公立医院实行药品零差率销售，一定程度减轻了群众就医负担，但医疗费用支出增长速度远高于农民人均纯收入的增长。据该县统计局资料，该县农民人均医药费用支出由2009年的250元/年增长到2014年的619元/年，增长了1.5倍，而同期农民人均收入从4528元到9803元，仅仅增长了近1.2倍，远远跟不上医药费用增长的速度。对于患有大病、重病的，医药费用动辙成千上万，多则十几万、几十万，远远超过农村居民家庭承受范围。2014年，该县人民医院、县中医院住院次均费用分别为5713.69元、5023.72元，这对于人均纯收入不足3000元的贫困家庭，远远超过其承受范围。同时，部分患者由于受家庭经济条件影响，需住院而未住院，小病拖、大病扛，结果延误了治疗时机，大大增加了后期医疗费用，加重了家庭负担。（三）医保政策托底不够，大病报销比例不高。以重庆市忠县为例，该县城乡居民合作医疗保险参保率达96%以上，一档参保居民在一级医院、二级医院、三级医院就医的报销比例分别为80%、60%、40%，二档参保居民在同级医疗的报销比例分别比上述标准高5%，但医药费用报销局限于医保目录之内，医保有限的补偿解决不了实际问题，无法从根本上缓解居民的医药费用压力。如2014年该县居民住院人数为115766人，个人自负医药费用为31557.52万元，因实行医保总额控制，当年住院补偿为24706.49万元，住院报销比例为43.91﹪。如石子乡向阳村二组村民朱德凤，其因宫颈内膜癌在福建省就医治疗共计花费15万元，返回本地医保报销比例不到20%。（四）客观多重条件限制，农民防病保健意识薄弱。农村因病致贫返贫家庭中，从消费结构上看，整体消费水平较低，家庭收入的绝大部分，除了必不可少的医药消费用之外，主要消费支出用在衣、食、住、行等基本生活所需，在养身保健方面，消费支出几乎为零。从居住条件上看，绝大数农村贫困家庭，居住偏远高寒山区，住的是危旧土坯瓦房，人畜饮水仍是溪水山泉，环境卫生状况普遍较差。从卫生习惯上看，农民的自我保健意识总体较差，健康养生观念缺乏，每年主动、定时、准时去医院做体检的少之又少。从就医观念上看，科学就医、精准用药意识薄弱，很多疾病不能被及时发现和及时治疗，本该少花钱能治愈的病，变成了花几倍的钱去医治，有的甚至迷信江湖游医而不科学就医，错过了最佳治疗时机而无法医治。如该县石子乡向阳村居民谭宗珍，患间歇性精神疾病，因患病时间较长，平时长期以服用“头痛粉”来缓解头痛不适。（五）政府资源整合不足，社会救助体系零散。由于民政、社保、教育、医疗等单位和部门的资源有限，统筹不够，整合不足，帮扶政策较为“零散”、帮扶制度“碎片化”现象突出。现行的救助帮扶体系离“救助项目法定化、覆盖范围全民化、施救标准科学化、操作程序规范化、监督管理民主化、工作手段现代化、服务方式社会化”的要求还存在较大差距。如医疗救助资金，由于没有进行有效整合，导致救助基础薄弱，救助基础力量有限。再如尚未建立起完整的因病（残）致贫返贫家庭管理体系，各级各部门不能有效掌握相关动态，对因病（残）致贫返贫家庭的底数不清、情况不明，开展精准扶贫困难重重。三、精准帮扶需综合施治（一）摸清对象底数，强化精准动态管理。对因病致贫返贫家庭进行全面摸底，全面了解其家庭人员、健康状况、家庭收支、医疗费用等情况，并以此为基础整合民政城乡低保信息、人力社保医疗信息系统以及卫生定点医疗机构的医疗费用信息、残联的残疾人家庭信息等，建立以家庭情况、社会救助项目、救助频次和金额等信息为一体的家庭信息数据库。同时建立健全动态管理、档案管理、信息管理、信息共享等制度，对因病（残）致贫返贫家庭救助情况进行动态监测，使因病（残）致贫返贫家庭底子清、台帐明、情况熟、覆盖全。（二）增强健康意识，强化精准健康指导。一是积极开展健康干预。充分发挥卫生行业优势，通过开展“科学就医、精准用药”为主题的健康巡讲进基层、健康知识进村到户、配发健康生活支持工具等活动，加大健康卫生知识的宣传力度，提高群众健康保健意识，降低群众患病率。组建心理干预工作小组，及时对因病致贫家庭慢性病患者进行健康干预指导，积极引导他们就医治疗，帮助其改变不良生活习惯，防止慢病发展成大病。大力开展村容村貌整治行动，加大实施农村改水改厕工程，促使村民养成良好卫生习惯。二是加强健康管理指导。组建专家团队，对未确诊的因病致贫家庭患病人员“一户一策”开展个性化帮扶，指导其科学就医用药。三是科学引导就医治疗。积极推动逐级转诊、双向转诊，从整体上降低医疗成本。对因病致贫家庭中患重大疾病的人员，要优化医疗机构内部就诊流程，畅通就医绿色通道，建立因病致贫返贫人员就诊、报账绿色通道以及县、乡、村三级联动转诊绿色通道，最大限度方便其就医，引导其及时科学就医治疗。（三）夯实基层基础，强化精准医疗帮扶。不断改善基层医疗条件，切实加强医疗服务体系建设，全面加大医疗人才的选拨和培养力度，不断提高基层医院公共医疗服务水平，提升人民群众对基层医疗机构的信心，真正做到小病不出乡镇（街道）、大病不出县。一是大力推进医联体全覆盖。按照“1+1+X+N”模式（1所城市三甲医院，1所县级公立医院，X个乡镇医院，N个村卫生室），组建市、县、乡、村四级联动的紧密型医联体，促进优质资源、优秀人才、优良技术下沉到村，方便群众就近享受优质医疗保健服务。二是全面推进村卫生室全达标。按照标准化村卫生室建设标准，为贫困村各建一所房屋、设备均达标的村卫生室，同时严格标准，选优配强乡村医生，解决群众看病难。三是全面提升村医服务能力。依托村医精细化管理，采取集中培训等多种有效形式，不断提升村医队伍的整体业务水平和公共卫生服务能力。（四）筑牢服务网底，强化精准长效救助。一是要建立因病（残）致贫返贫特困家庭救助专项基金。按“财政投一点，部门挤一点，社会筹一点”思路和“资金整合、集中使用”原则，充分整合民政救济、人社医保、卫生、工会救助、残联残疾人就业保障金、福利金、社会捐助资金等政策资金，建立因病（残）致贫返贫特困家庭救助专项基金，专门用于对因病（残）致贫返贫特困家庭的重点救助。同时，建立完善救助基金管理办法，强化基金监督，建立责任追究机制，确保救助资金管理使用公开、公正、安全。二是尽快引入大病商业保险。加快商业保险进入城乡医保重大疾病保险步伐，积极与商业保险机构合作，在大病保险金的基础上，由财政安排一部分，个人承担一部分，建立大病医疗商业保险筹资机制，为大病特困家庭增加一层保障，分担部分家庭因病致贫风险。三是不断加大医疗改革力度。要加大医保制度改革，完善新型农村合作医疗制度，要进一步简化报销程序，适当提高报销比例。要适时扩大新型农村合作医疗报销范围，对未纳入特殊疾病管理范畴和长期用药的，可适当增加家庭病床特殊门诊治疗的补助。四是规范医疗机构收费和医疗行为。建立对违规单位医保资金扣减制度，集中解决医疗机构过度医疗、乱收费、重复计费等问题，有效遏制医疗费用过快增长，缓解贫困家庭看病就医负担。（五）整合社会资源，精准提高自救能力。进一步整合社会资源，积极为因病（残）致贫返贫家庭创造各种有利条件，搭建自救平台。一是提高就业技能。要整合各部门单位和全社会的资源，对因病（残）致贫家庭中有劳动能力、无就业技能的劳动力（含康复后的患者）组织免费的、中短期且针对性、实用性较强的职业技能、实用技术、产业发展能力培训，提高家庭自力更生能力。特别是对有劳动能力的残疾人，要通过开展岗前培训，增强家庭的“造血功能”，实现其自身价值。二是拓宽就业渠道。在组织的各类招聘会中，适当提供和优先满足因病（残）致贫