休克的救护流程

概念

休克是由多种致病因素引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于循环障碍，导致维持生命的重要器官/组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。第一页，共18页。休克分类NO.5/神经性休克

NO.4/过敏性休克

NO.3/心源性休克

/NO.2感染性休克NO.1/低血容量休克失血性/烧伤性/创伤性休克第二页，共18页。神志烦躁，表情淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿冷，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少以及酸中毒和电解质紊乱等，一经确认，立即采取有效措施积极救治。尽快恢复有效循环血量，改善微循环；纠正代谢紊乱；维护重要脏器功能；进行对因治疗并根据病情变化做相应处理。休克典型的临床表现：第三页，共18页。·休克的分类根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期（一）休克代偿期-休克早期：由于机体对有效循环血容量的减少早期有相应的代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。

临床表现为：1.神志清楚，精神紧张伴有轻度兴奋或烦躁不安；2.口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；3.血压正常，脉搏快·弱，脉压差较小。4.呼吸深而快；尿量较少；5.眼底动脉痉挛。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，病情继续发展，进入休克抑制期。第四页，共18页。（二）休克抑制期-休克期

临床表现为：.1.神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；2.全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓；3.体温不升；4.脉搏细弱，血压低或测不到；5.尿量减少甚至无尿；6.呼吸衰竭；7.全身有出血倾向；8.视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难·脉速·烦躁·发绀，一般的吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。

第五页，共18页。休克类型的判断：1.低血容量性休克中心静脉压降低。有晕厥史且血红蛋白进行性下降应考虑失血性休克；有明确呕吐，腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克者应考虑低血容量性休克。2.心源性休克中心静脉压升高。存在各种心脏病，有劲静脉怒张，心音低，肝肿大，或心电图，超声波及X线检查有相应改变者，应考虑心源性休克。3.感染性休克中心静脉压可高可低。有感染史或感染病灶，白细胞计数及中性粒细胞常增多或出现中毒性颗粒。4.神经源性休克中心静脉压可正常。常因剧痛，麻醉引起，又无其他原因可解释者。5.过敏性休克中心静脉压可正常。有接触过敏药物或其他过敏物质的病史及过敏表现。第六页，共18页。

急救护理措施:

1.迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。2体位就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况，必要时行气管插管或气管切开。3.氧气吸入高浓度给氧，氧流量6-8L/min，缺氧严重者，可通过面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。第七页，共18页。4.立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手术前准备，在抢救休克的同时手术止血。5.快速建立两条或两条以上静脉通道及时补充有效循环血容量，一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。过敏性休克立即停用药物，清除过敏原，遵医嘱。立即皮下注射肾上腺素1毫克。第八页，共18页。6.药物使用遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时给予镇痛剂，如吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注射，有严重颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强心药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死。

第九页，共18页。7.注意保暖如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克.8·及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检.9.监测肝肾功能.第十页，共18页。

10.密切观察病人生命体征变化

(1)意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。

(2)皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC【弥漫性血管凝血】阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。

(3)脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。

(4)血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。

第十一页，共18页。

(5)呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，是病情危重的表现。

(6)尿量观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿量的变化，若每小时尿量少于30ml提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。

(7)中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；CVP大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。

(8)动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。

第十二页，共18页。11.做好护理记录，加强基础护理及专业护理.第十三页，共18页。休克病人的基础护理1.病房将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气新鲜，室温22度-28度，湿度70%，定时室内消毒，减少探视，避免院内感染。2.护理设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。3.体位宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高30°，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。保证重要器官的血液供应。第十四页，共18页。4.保暖如盖被5.氧疗休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。6.输液输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人60-80滴/分为宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺水肿。7.记出入量准确记录24小时出入液体量，放置导尿管。第十五页，共18页。心理护理休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合医护人员做好工作。第十六页，共18页。休克的预防对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克的发生。1.对创伤病人要尽快止痛、止血及骨折固定，搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤；2.急性失血、失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容