偏瘫病人护理查房

教学目的：

1、了解脑卒中现况

2、掌握肌力的分级

3、掌握良肢位的摆放

4、掌握偏瘫病人早期肢体功能训练

5、掌握偏瘫病人的护理第一页，共62页。脑卒中现况.脑血管疾病与心脏病.恶性肿瘤并称人类三大致死病因。60岁以上老年人中40%～45%患有高血压的同时还患有高血糖或高血脂，据国外的资料显示，50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂等多种老年疾病。脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人!我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%第二页，共62页。病历汇报入院时间：2016年9月4日病人床号：28床病人姓名：王顺喜年龄：61岁诊断：1.脑出血2、高血压入院生命体征：T37.3℃P75次/分R20次/分BP171/80㎜Hg既往史：高血压第三页，共62页。病例汇报

患者因“突感左侧肢体无力3天”2016年9月4日入院，CT示:右侧基底节出血，出血量15-20ml。患者神清，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,光反敏，无头痛、呕吐，言语尚清，无饮水呛咳，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常。诊断：脑出血高血压9月8日左下肢肌力3级，左上肢肌力1级，9月10日主诉:小便难解。予以保留导尿。9月7日-9月9日T：37.5℃左右波动，考虑脑出血后吸收热，血压在120-150mmHg∕70-90mmHg波动。

患者与于9月18日出院：左侧肢体肌力3级，能自行穿上衣。第四页，共62页。病例汇报：辅助检查第五页，共62页。病例汇报：辅助检查第六页，共62页。病例汇报：辅助检查第七页，共62页。病例汇报：辅助检查第八页，共62页。病例汇报：辅助检查第九页，共62页。病例汇报：辅助检查第十页，共62页。病例汇报：治疗给予降低颅内压，控制脑水肿，营养脑细胞，维持水电解质平衡，监测生命体征，吸氧，留置导尿等治疗第十一页，共62页。护理评估Braden评分：15分跌倒坠床床风险评分：35分生活自理能力评分：15分第十二页，共62页。护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体偏瘫有关2.生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、肢体偏瘫有关4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关5.有便秘危险：与长期卧床有关6.潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染7.潜在并发症：下肢深静脉血栓第十三页，共62页。护理措施第十四页，共62页。P2：生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关I:1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3.经常巡视病房，及时了解病人的需要。4.协助病人完成生活护理。O:患者生活自理能力评分25分第十五页，共62页。P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I:1.建立翻身卡，每2小时协助翻身一次，保持患者良肢位，避免骨突处长期受压。2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。3.合理进食，加强营养，增强抵抗力。O:患者皮肤完整第十六页，共62页。P4：焦虑:与缺乏疾病相关知识，担心预后有关I:1.主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。2.建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。3.耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。4.及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。5.多与患者和家属沟通，达成相互配合。6.保持病房安静、整洁、安全。

O:评价：患者情绪稳定，积极配合治疗与训练第十七页，共62页。P5:有便秘的危险:与长期卧床有关I:1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2.指导家属用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。O:患者住院期间排便6次第十八页，共62页。P6：潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染

I:*再出血：1.严密控制血压（180/105mmHg左右)避免血压过高(≧200/110mmHg)。2.密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3.避免搬动：病情危重者发病初24~48小时内避免搬动，12小时内避免大幅度翻身。4.减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽，打喷嚏等。I:*脑疝：要特别注意防止颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。如发现烦躁不安，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔大小不等，血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则这是脑疝的前驱症状，应立即通知医生。第十九页，共62页。P6:潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染

I:*上消化道出血：注意观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛.呕血.便血，尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如：奥美拉唑等。I:*尿路感染：1.鼓励病人多饮水(2500-3000ml)，增加尿量，以防治泌尿系统感染。2.保持会阴部清洁和干燥。3.做好引流管护理，每周更换引流袋。4.膀胱功能训练,定时夹管（2-3小时开放逐渐至患者自觉尿意开放）膀胱储尿300-400ml时有利于膀胱自主功能恢复，尽早拔除尿管O:患者未出现再出血、脑疝、上消化道出血及尿路感染第二十页，共62页。P7:有深静脉血栓的危险：与长期卧床有关I:1.密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局部温度。2.开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运动。3.用枕头抬高患肢。4.向患者讲解防止深静脉血栓的重要性。5.必要时穿弹力袜。O：患者住院期间未发生静脉血栓

第二十一页，共62页。P1：躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关I：1.评估患者肢体活动程度，告知患者早期康复的内容和重要性。2.指导患者和家属配合进行早期康复:良肢体位的摆放、翻身训练、被动运动、主动运动等。3.教会患者自己锻炼，如Bobath握手等。4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关键是让患者肢体达到多活动、多运动的目的。O:患者左侧肢体肌力3级第二十二页，共62页。

偏瘫的定义和常见原因

偏瘫：是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫痪。

原因：任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。第二十三页，共62页。

肌力分级：

0级完全瘫痪不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力能抬离床面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常运动自如

第二十四页，共62页。偏瘫康复分期一、软瘫期发病1-3周内（脑出血2~3周，脑梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。

目的：在于预防并发症及继发性损害，为下一步训练做准备。

a、良肢位的摆放

b、被动活动

c、软瘫期按摩

d、软瘫期主动活动（翻身训练、Boranth握手、桥式运动）

第二十五页，共62页。偏瘫康复分期二、痉挛期（一般软瘫期2-3周至病后3个月）目的：通过抗痉挛姿势体位来预防痉挛模式和控制异常运动模式。例：Bobath握手、桥式运动

三、恢复期（平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等）

四、后遗症期（略）

第二十六页，共62页。早期康复的目的脑卒中病人越早进行康复护理，就越能预防和减少功能障碍的发生，并且早期康复治疗和护理可为疾病后期的恢复创造条件，有利于缩短住院时间早期康复护理对患者的心理有着积极作用，有利于提升患者战胜疾病的信心和自我感觉，改善情绪，增进其睡眠。美国心脏学会及欧洲卒中协会等制定的急性脑卒中临床实践指南，均将康复治疗护理列为必不可少的重要项目，认为早期进行系统、规范、个体化康复治疗护理可以促进神经功能恢复，降低并发症及残疾率，提高生活质量。第二十七页，共62页。康复训练的时间选择只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行功能康复。神经内外科病人发病1周内大都可以采用康复措施。发生机体功能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩；偏瘫肢体若不活动，30小时后便开始发生疏松；长时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生，康复训练是唯一有效的途径。第二十八页，共62页。康复训练的时间选择资料显示：发病3-7天内进行康复治疗，达到生活基本能自理需45-53天；而超过一个月进行康复治疗，达到同样效果需3-6个月。一般地说，康复治疗的最佳时间为脑梗死发病后3天，脑出血发病后5-7天，可与药物治疗同时进行。第二十九页，共62页。卒中患者早期肢体康复

1、重视患侧刺激

2、良肢位的摆放

3、被动关节活动训练

4、主动运动训练

5、体位的变换

6、ADL训练第三十页，共62页。1、早期肢体康复护理之重视患侧刺激9/11/2024a、建立对患侧肢体的认识：

患者在视觉下运动

健侧对患侧的触摸

健侧带动患侧

b、对患侧肢体的触摸包括多接触患手：触摸、拍打等让患者用患手触摸脸部等

避免在患侧注射。c、患肢的按摩：轻柔、缓慢、有节律的进行，对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群予擦摩和揉捏。

第三十一页，共62页。9/11/2024良肢（姿）位：是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势。

良肢位的摆放是对卒中患者早期最基础的治疗，对抑制痉挛模式（上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛）、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。

良肢位包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位及坐位。2、早期肢体康复护理之：良肢位的摆放第三十二页，共62页。2、良肢位的摆放位的摆放

第三十三页，共62页。

健侧卧位

a.床铺必须尽量平整

b.头位要固定，和躯干呈直线

c.躯干略为前倾

d.偏瘫侧肩关节:向前平伸

e.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角

f.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上

g.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡

h.健侧下肢:膝关节、臀部伸直

2、良肢位的摆放第三十四页，共62页。2、良肢位的摆放

患侧卧位：a.床铺必须尽量平整b.头位要固定c.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定d.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋e.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,在床铺放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上f.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直g.健侧上肢:放在身上或枕头上h.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲

第三十五页，共62页。第三十六页，共62页。

病情稳定，病后3-4日起患肢所有的关节都应做全范围关节被动运动，以防关节挛缩。每日2-3次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴。直到主动运动恢复。3、早期肢体康复护理之：关节被动活动训练第三十七页，共62页。·

3、早期肢体康复护理之：关节被动活动训练上肢主动∕被动运动第三十八页，共62页。

主动运动原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。为下床活动准备。3、早期肢体康复护理之：关节主动运动训练第三十九页，共62页。4、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练

a.Bobath握手；对肩关节有效活动，抑制上肢痉挛。让患者双手掌心相对，十指交叉的握手。患指在掌指关节处伸展，促进伸腕指。患侧拇指在上，目的是防止上臂旋前，使拇指有较大的外展。第四十页，共62页。4、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练

。b.桥式运动；提高骨盆对下肢的控制能力。分为双桥和单桥运动形式。患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，并保持，则为桥式双桥运动形式；若患者患腿屈曲，伸直健腿，然后伸髋、抬臀，并保持，则为单桥运动形式。第四十一页，共62页。第四十二页，共62页。桥式运动第四十三页，共62页。Bobath握手第四十四页，共62页。5、早期肢体康复护理之：体位变换

可以预防压疮和肺部感染，防止痉挛模式出现是ADL的开始，是穿衣、站立、转移的前提包括患侧翻身和健侧翻身通常先学习向患侧翻身，这比翻向健侧更容易第四十五页，共62页。5、早期肢体康复护理之：体位变换第四十六页，共62页。5、早期肢体康复护理之：体位变换

第四十七页，共62页。9/11/2024第四十八页，共62页。翻身侧卧

第四十九页，共62页。翻身侧卧第五十页，共62页。6、早期肢体康复护理之：ADL训练ADL：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣食住行，