内分泌疾病危象的诊治2

内分泌疾病危象的诊治内分泌疾病危象糖尿病危象甲亢危象甲旁亢与高血钙危象垂体卒中与垂体危象肾上腺危象儿茶酚胺危象黏液水肿性昏迷（甲减危象）周期性肌麻痹与低血钾急性低钙血症糖尿病危象糖尿病酮症酸中毒概述：急性并发症？慢性并发症？胰岛素不足升糖激素不适当升高临床综合症常见诱因发病机制和病理生理糖尿病酮症发生的基础？酸中毒？酮体？严重失水？血糖血酮蛋白质及脂肪分解代谢加速酸中毒时厌食，呕吐电解质平衡紊乱低钾血症携氧系统功能异常？糖化Hb2，3-二磷酸甘油酸中毒循环衰竭及肾衰竭低血容量休克中枢神经功能障碍临床表现轻度糖尿病酮症中度糖尿病酮症酸中毒重度糖尿病酮症酸中毒昏迷或二氧化碳结合力＜10mmol/L(無意识障碍）以下提示病情严重：①休克，昏迷，呼吸深快②血pH＜7.1③血糖＞33.3mmol/L伴血浆高渗④血钾过高或过低⑤血尿素氮持续↑烂苹果味？辅查血，尿常规血生化血气分析心电图胸片诊断和鉴别诊断昏迷休克酸中毒低血糖症高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性胰腺炎饥酮症酒精性酸中毒防治补液无心衰老年心衰限制性液体复苏原则平衡液？小剂量胰岛素①0.1∪／（㎏.h)(成人5--7∪／h)血糖2.8—4.2mmol/L②血糖＜13.9mmol/L2—4克：1∪③酮体转阴纠正电解质紊乱补钾原则①钾＜5.5mmol/L每小时补氯化钾1—1.5克24小时总量3—6克口服钾1周左右。②严重低钾要待血钾≥3.3mmol/L再开始胰岛素治疗纠正酸中毒①重度酸中毒？②快速补碱？①②③③补碱原则？①②③④补碱公式？其他治疗抗休克抗感染各种并发症防治预后死亡率＜5%临床病例患者孟凡全男28岁住院号320147因上腹疼3天，呕吐2天于2011年7月6日18：00第二次急诊入院。嗜酒10年，近10天每日大量饮酒。既往否认“高血压糖尿病心脏病”史。7月6日9：00血常规:Hb188g/LWBC12.6×10/LN:78.8%血生化：K:4.03mmol/L

钠:125.6mmol/L氯：93mmol/LCO2Cp:6.7mmol/L

GlU:18.1mmol/L

D-3:9.62mmol/LAlT:223U/LTBIL:33.6Umol/L临床病例超：肝脾肿大，胰腺肿大值班医生：①病重？低盐低脂低糖饮食②生理盐水250ml+INS25U50ml/hNS250ml+左克0.4（第二通道)③

转化糖电解质500ML？④西地兰0.2ＭＧ？（心率１５０次）⑤急抽血电解质淀粉酶

临床病例７月６日18:00K:6.03mmol/LCo2CP4.4mmol/LAMY:293u/L尿AMY:1292u/L7月6日21:00PH：7.340PCo2:11.3mmHgPo2:107mmHgHCO3:6.1mmol/L

BE:-20mmol/LSo2:98%是否补碱？临床病例7月6日23:00钾：4.20mmol/L

CO2Cp:9.6mmol/LAmY:241u/L

GlU:19.5mmol/L

D-3:8.0mmol/L是否需要再补碱？7月7日7:30:K：4.87mmol/L

GLU:10.7mmol/L

二氧化碳结合力：15.5mmol/L

D-3:3.19mmol/LAMY:189mmol/L

尿AMY:1457mmol下步检查？初步诊断？

临床病例上腹CT：急性胰腺炎，双下肺感染，脂肪肝，双侧胸腔少量积液胸片：左侧胸膜反应诊断：1.急性胰腺炎2.重度糖尿病酮症酸中毒

3.慢性酒精性肝炎

4.双下肺肺炎各种液体渗透压5%GSNS羟乙基淀粉130／0.4氯化钠5%ＧＮＳ１０％ＧＳ右旋糖苷４０氯化钠平衡液转化糖电解质非酮症高渗性糖尿病昏迷特点：高血糖高血浆渗透压正常血浆渗透压？失水意识障碍发病机制基本病因？临床表现多见于老年人，症状不典型辅查血尿常规血生化胸片心电图诊断及鉴别诊断以下情况：①进行性意识障碍絆明显脱水②应激状态下出现多尿③无其他原因可解释的癫痫样抽搐防治补液小剂量胰岛素补钾抗生素应用预后死亡率＞40%甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象又称甲亢危象，是甲亢的重症表现死亡率高，占住院甲亢的1%-2%30岁以上占80%，女性高于男性。

甲状腺危象的诱因感染甲亢中止治疗各种原因所致的应激反应术前准备中突然停用碘剂131I治疗所致放射性甲状腺炎甲亢手术后4-6h发生者，主要包括①术前准备不充分；②手术应激、挤压；③乙醚麻醉，乙醚可促进甲状腺激素进入末梢血。

甲状腺危象甲状腺危象的临床表现高热>39

?心率>140次/分？且与体温升高不成比例频繁呕吐及腹泻，消瘦明显谵妄及昏迷。部分患者出现心力衰竭或肺水肿；少部分病人表现“淡漠型”危象：淡漠，低热，心率慢，恶液质甲状腺危象危象前期的表现危象前期：体温<39

，心率<140次/分，多汗，烦躁，嗜睡，恶心，便频危象前期的意义在于应按危象期处理。诊断甲状腺危象主要根据临床表现，可查血常规等检查，不要等待甲状腺功能的结果出来后再处理。

甲状腺危象甲亢危象诊断标准项目临床表现分数体温37.2537.81038.31538.92039.425≥4030甲亢危象诊断心率99—1095110--11910120---12915130---·13920≥14025甲亢危象诊断心衰无0轻度（脚肿）5中度（肺低湿罗音）10重度（肺水肿）15房颤无0有10甲亢危象诊断中枢神经系统无0

轻度（焦虑）10

中度（谵妄，昏迷）20

重度（癫痫，昏迷）30消化系统无0

中度（呕吐，腹痛，腹泻）10

重度（不能解释的黄疸）20诱因无0

有10甲亢危象的诊断标准分数＞45为甲亢危象25----44为危象前期＜25分则排除甲亢危象（1993年Burch提出）甲状腺危象的防治甲状腺危象的预防及时诊断及治疗重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗，如果先选择放射碘治疗，有可能在放疗后即出现危象甲亢患者在出现高热、呕吐、腹泻等大量脱水时，尤其在夏季出汗多时，要及时补液，防止发生危象。甲状腺危象的防治

首选PTU600mg口服，然后200mgtid？复方碘溶液30-60滴口服，然后5-10滴

tid，抑制TH释放，与PTU同时应用心得安30-50mg,心衰、传导阻滞、哮喘者禁用氢化可的松100mg静滴q6~8h，拮抗应激？血液透析、血浆置换，降低TH浓度对症治疗，控制诱因，必要时人工冬眠，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

激素的作用？①②③甲旁亢与高钙危象甲旁亢甲旁亢分类：①原发性：腺体本身病变引起PTH分泌增多；②继发性：各种原因

低血钙

PTH分泌增多,如肾功不全、骨软化症；③假性：某些肿瘤分泌PTH及相关肽甲旁亢的病理：腺瘤最多见，增生其次，腺癌少见。

高钙危象的定义

血钙升高>3.5mmol/L(14mg%)为高钙危象。正常情况下，PTH分泌水平受血钙的调节，当血钙>2.8mmol/L(11.5mg%)，PTH分泌为O；若血钙>3.2mmol/L(13mg%)，PTH仍居高，考虑自主分泌，因此强调同时查血钙及PTH

高钙危象高钙危象的临床表现

精神症状如幻觉、狂躁、甚至昏迷四肢无力、纳差、呕吐，多饮、多尿——溶质性利尿，抑郁，心脏骤停，广泛的骨关节疼及压痛X线：纤维囊性骨炎、虫蚀样或穿凿样改变

高钙危象高钙血症的鉴别

95%以上为原发性甲旁亢及恶性肿瘤多发性内分泌腺瘤病—MENI型（Wermer综合征：旁胰垂）MENII型（Sipple综合征：旁铬髓）大剂量摄入VD（超过生理剂量100倍）医源性高钙血症高钙危象高钙危象的治疗

纠正脱水：补充大量生理盐水2000-4000ml/日静滴，钠排泄携带钙利尿：在补充血容量后应用速尿20-40mgiv，加速钙的排出抑制骨吸收：①二膦酸盐静滴，②降钙素的应用—密钙息2-8u/kg或益钙宁0.4-1.6u/kgimq6h，2-3天后作用逸脱糖皮质激素用于恶性肿瘤血液透析

高钙危象甲旁亢的治疗

原发性甲旁亢多由肿瘤引起，一般适宜手术治疗手术适应证：①血钙较正常高限升高0.25mmol/L，②明显骨骼病变，③肾结石，④高血钙危象

垂体卒中与垂体危象垂体卒中

指垂体瘤发生出血、梗死及坏死而使瘤体突然膨大所致的垂体急性病变最常见的诱因为垂体放疗，约占20%-57%。多见于无功能腺瘤，其次为GH瘤、PRL瘤。起病均呈急性，个别呈亚急性垂体卒中表现：①剧烈头痛，为持续性;②视交叉受压，视力在数小时内急剧减退、视野缺损、动眼神经麻痹;③脑膜刺激征：出现头痛、呕吐、颈强直;④意识障碍，可出现嗜睡、神志不清，甚至昏迷;⑤垂体前叶功能减退，垂体危象。⑥其他：可有高热、休克、心律失常、电解质紊乱等

垂体危象

垂体前叶功能减退症患者因缺乏多种垂体前叶激素而导致的代谢紊乱和器官功能失调诱因：各种应激如感染、腹泻、受寒、手术、外伤、麻醉及应用镇静安眠药等

临床表现低血糖型：最多见，大多在空腹时发生，出现饥饿感、出汗、心悸，严重者出现昏迷

感染型：出现高热、昏迷、休克等

失钠、循环衰竭型：常因呕吐、腹泻、手术等引起失钠、血容量低而致休克、循环衰竭

水中毒型：由于缺乏氢化考的松存在排水障碍，当饮水过多时出现水潴留，引起恶心、呕吐、精神错乱、甚至抽搐、昏迷

临床表现

低温型：多发生在冬季，因甲状腺激素缺乏，产热不足，出现低温、患者面色苍白、皮肤干冷、脉细弱等

患者常出现低体温、低血压、低血钠、低血糖、心率慢，面色苍白、浮肿等

垂体危象的治疗纠正低血糖及失水：先给予50%GS40-80ml静推，继以10%葡萄糖及葡萄糖盐水持续静滴，纠正低血糖和低钠，补足血容量激素治疗：用氢化可的松每日约200-300mg，以后根据病情调整剂量；有甲状腺功能减退者，在用皮质醇后加服甲状腺片治疗垂体危象的治疗控制感染：有严重感染者应用有效的抗生素治疗纠正水及电解质紊乱对症处理：对低温患者注意保温；高热者给予物理降温等治疗。有颅压升高者给予脱水剂。如为垂体肿瘤内急性出血压迫视神经、出现垂体卒中，应尽快手术治疗

肾上腺危象肾上腺危象基本病因？主要由原发性慢性肾上腺皮质功能减退症？病情加重以及急性肾上腺皮质破坏（出血、外伤、抗凝治疗、深部霉菌感染）所致常见诱因？常发生于感染、创伤、手术、分娩、腹泻、呕吐、失水、治疗中断等应激情况下，各种应激使肾上腺皮质激素储备进一步不足，从而导致危象肾上腺危象

临床表现：皮肤色素沉着加深，恶心、呕吐、严重脱水，消瘦，常有低血压、低血糖、低血钠等，易发生感染、电解质紊乱；如不及时抢救及补充肾上腺皮质激素，可发展至休克？昏迷、死亡

肾上腺危象抢救补充盐水：在初治的一、二日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml，补充葡萄糖：纠正低血糖

糖皮质激素：立即静注氢化可的松100mg，以后每6小时静滴100mg，最初24小时总量在400mg左右。第2、3天每日300mg左右，以后根据病情逐渐减量

.持续静脉输注的给药方式？纠正电解质紊乱、抗感染消除病因及支持疗法

儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象

多发生于嗜铬细胞瘤患者，主要表现为儿茶酚胺急骤升高所致的血压急骤升高、心律失常以及多器官功能及代谢紊乱。常见诱因为不慎挤压肿瘤部位、创伤、情绪激动、手术、运动、分娩等，某些药物如吗啡、可乐定等均可诱发。儿茶酚胺危象诊断心血管系统：出现阵发性或持续性高血压，剧烈头痛、心悸、胸闷、四肢厥冷、视力模糊等，血压骤降或休克，出现心律失常、心梗，急性左心衰等代谢紊乱：大汗淋漓、心悸、消瘦，可有发热，血糖升高，电解质紊乱神经系统症状：病人出现惊恐、烦躁不安，可出现高血压脑病或脑血管意外查血、尿儿茶酚胺升高鉴别诊断原发性高血压：病史多年，无代谢紊乱表现，多有家族史，尿儿茶酚胺阴性其他内分泌疾病引起的高血压：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、甲亢肾性高血压：有慢性肾病史，伴肾性贫血、肾功能不全肾动脉狭窄：呈高肾素性高血压，腹部可闻及血管杂音

儿茶酚胺危象治疗α受体阻滞剂：酚妥拉明或硝普钠β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔纠正心律失常：β受体阻滞剂，利多卡因、心律平等其他对症支持治疗

黏液水肿性昏迷黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症最严重的表现，多发生在未经治疗或治疗中断的重症甲减患者

常见诱因：寒冷、感染、创伤、心脑血管并发症、手术、使用镇静剂、利尿剂等基本病因？黏液性水肿昏迷

临床表现：嗜睡、昏迷？体温低、呼吸浅慢、脉缓、血压下降？颜面部及四肢浮肿、皮肤苍白、心率慢、心音低钝、肠鸣音减弱、可伴休克？（休克分型？）心、肾功能衰竭，危及生命实验室检查：甲状腺功能，轻、中度贫血？血糖降低？低钠？严重患者可出现心肌酶、转氨酶升高。心电图示低电压、心动过缓，X线及超声检查可发现浆膜腔积液

黏液性水肿昏迷鉴别诊断

脑血管意外肾病综合征糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖昏迷黏液性水肿昏迷治疗甲状腺激素紧急替代治疗：L-T3静推，首次40~120μg，以后每6小时5~15μg，清醒改为口服补充糖皮质激素？①②③氢化可的松200~300mg静滴，清醒后减量

补液（注意事项？），纠正低糖、低钠、低血压

对症处理：保暖、保持呼吸道通畅、吸氧（氧疗？）、抗感染？等

周期性麻痹与低血钾周期性肌麻痹的特点

近端肌肉软瘫，可累及呼吸肌劳累、进甜食、应用胰岛素、糖皮质激素、利尿剂可诱发发作时血钾降低