医学课件上肢骨折3

同济大学附属同济医院骨科

王树青

2024/9/11第七十七章

上肢骨折2024/9/11

锁骨骨折

一解剖概要病因好发于青少年多为间接暴力引起直接暴力常致粉碎性骨折但较少见2024/9/11二分类

锁骨中份多见

锁骨内端少见锁骨外端分三型2024/9/11

移位方向

近端向上远端向下

儿童锁骨骨折多为青枝骨折

成人多为斜形、粉碎形骨折

锁骨发生开放性骨折的机会较少

若移位明显可引起臂丛神经损伤2024/9/11

三临床表现和诊断症状疼痛肩关节活动使疼痛加重体征出现肿胀、瘀斑，可们及骨折端X线拍片暴力作用强大，骨折移位明显，仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨，骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断2024/9/11

四治疗保守治疗青枝骨折及成人的无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢3—6周即可开始活动有移位的中段骨折复位方法采用手法复位固定方法横形8字绷带固定严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，固定的松紧度2024/9/11手术治疗切开复位内固定指征复位后再移位影响外观病人不能忍受8字绷带固定的痛苦合并神经、血管损伤开放性骨折陈旧骨折不愈合锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂2024/9/11切开复位选择钢板、螺钉、或克氏针固定选用钢板时，要进行预弯，放在锁骨上方喙锁韧带断裂要修补2024/9/11手术方法2024/9/11

肱骨外科颈骨折

解剖概要

肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处位于解剖颈下2—3cm有臂丛神经、腋血管在内侧过2024/9/11

病因可发生于任何年龄但以中、老年人为多暴力作用是外科颈骨折的主要原因分类无移位骨折外展型骨折内收型骨折粉碎型骨折2024/9/11无移位骨折

裂缝骨折嵌插骨折临床表现和诊断X线拍片正位及腋间位治疗复位不需要固定三角巾悬吊上肢3—4周功能锻炼2024/9/11外展型骨折间接暴力引起若患肢处于外展位时暴力自下向上传递身体前倾或侧方倒地临床表现和诊断X线拍片可证实骨折的存在及移位情况2024/9/11治疗

保守治疗

手法复位外因定

手术治疗

切开复位内固定2024/9/11保守治疗手法复位外固定待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，骨折远端与凑近端，注意矫正成角畸形及侧方移位.X线证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使肱骨折端嵌入准确、牢固。再次X线证实复位正确可靠，即可进行外固定。2024/9/11固定超肩小夹板固定注意松紧度适当避免腋窝及肘部神经血管压迫U形石膏固定在肘关节屈曲90。位

2024/9/11内收型骨折常为间接暴力所致临床表现和诊断X线拍片治疗

2024/9/11治疗以手法复位、外固定方法治疗为主复位方法麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同X线证实复位成功后，进行外固定。外固定小夹板固定基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展70。位用外展支架固定，避免再发生移位2024/9/11粉碎型骨折常发生于强大暴力作用或存在骨质疏松临床表现和诊断

与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、癌斑，其程度较内收型外展型骨折更重，肢体不能活动2024/9/11粉碎型可有以下几种情况据X线片发现骨折块的数量、大小、位置外科颈骨折合并肪肱骨头碎裂骨折外科颈骨折合并肱骨头脱位外科颈骨折合并大结节或小结节骨折外科颈骨折端有碎裂骨片2024/9/11Neer分类第一型单一外科颈骨折，或合并有大结节骨折，移大于1cm，成角小于45。骨折稳定又称为“一部分骨折”第二型骨折位于解剖颈，移位大于1cm或成角大于45⁰。肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折”。第三型在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”。如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”。第四型在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。第五型有小结节骨折并有移位。第六型肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。2024/9/11Neer分类2024/9/11治疗严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后4—6周开始肩关节活动。2024/9/11内固定2024/9/112024/9/11肱骨干骨折

解剖概要

肱骨外科颈下1—2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下1／3段后外侧有挠神经沟2024/9/11病因与分类直接暴力打击肱骨干中段致横形，粉碎形间接暴力引起斜形或螺旋形2024/9/11骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。肱骨干下l／3骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。2024/9/11临床表现和诊断

一般表现、体征合并挠神经损伤X线拍片可确定骨折的类型、移位方向2024/9/11治疗大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗手法复位，外固定(1)小夹板固定：(2)石膏固定：U形或悬垂石膏固定均应行X线拍片确认骨折对位、对线情况

2024/9/11切开复位、内固定手术指征手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能骨折断端分离，软组织嵌入合并神经血管损伤陈旧骨折不愈合影响功能的畸形愈合同一肢体有多发性骨折8一12小时以内的污染不重的开放性骨折2024/9/11手术方法加压钢板螺钉交锁髓内钉固定术后不用外因定，早期进行功能锻有挠神经损伤，术中探查神经功能锻炼随访检查骨折对位、对线及愈合情况骨折完全愈合后去除外固定。内固定物在半年以后取除2024/9/112024/9/11

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30。一50。的前倾角2024/9/11解剖概要肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌键膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有挠神经，均可因肋骨深上骨折的侧方移位而受到损伤在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形2024/9/11根据暴力的不同和骨折移位的方向

可分为

伸直型

屈曲型2024/9/11伸直型肱骨髁上骨折病因间接暴力移位方向近折端向下远折端向上

2024/9/11临床表现和诊断受伤史，出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑肘后三角在诊断中，应注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动功能等X线拍片确定骨折,更主要的是确定骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据2024/9/11治疗手法复位外固定受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位应卧床用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位固定用后侧石膏托在屈肘位固定4—5周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼2024/9/11手术治疗指征(1)手法复位失败(2)开放骨折，污染不重(3)有神经血管损伤手术方法交叉钢针内固定或钢板2024/9/11术中注意准确对位用钢板或交叉钢针内固定检查正中神经及肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解，或切除血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术若有尺神经或挠神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术2024/9/11术后治疗

无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能为何？？？2024/9/11伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征，如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩

2024/9/11.5P征：Painlesspallorparesthesiaparalysispulselessness2024/9/11屈曲型肱骨髁上骨折病因多为间接暴力引起临床表现和诊断后方可扪到骨折端，可有开放骨折，由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或挠侧移位少有合并神经血管损伤

X线拍片可确诊骨折

2024/9/11治疗基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反在肘关节屈曲40。左右行外固定，4—6周后开始主动练习肘关节屈伸活动2024/9/11后遗症肘内、外翻畸形

合并有功能障碍者，在12一14岁时，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神经的牵拉损伤。可先分离神经，再作截骨矫正术2024/9/11

前臂双骨折解剖概要前臂骨由尺骨及挠骨组成。与肱骨下断和腕骨及本身组成关节2024/9/11尺挠骨之间由坚韧的骨间膜相连。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向挠侧上方，当单一尺骨或挠骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生—侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位2024/9/11尺、挠骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散。当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，复位时十分困难2024/9/11病因与分类

直接暴力同一平面的横型或粉碎性骨折间接暴力作用首先使挠骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折扭转暴力跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转。导致不同平面的尺挠骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位挠骨骨折有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素2024/9/11直接暴力间接暴力扭转暴力2024/9/11临床表现和诊断X线拍片检查

应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有挠骨头脱位或尺骨小头脱位2024/9/11治疗手法复位外固定尺、挠骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、挠骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转2024/9/11固定方法小夹板固定但应注意松紧度，避免压迫引起皮肤、肌肉坏死，或引起骨筋膜室综合征石膏固定手法复位成功后，也可用上肢前、后石膏夹板固定。待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般8—12周达到骨性愈合2024/9/11切开复位内固定手术指征(1)手法复位失败(2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折(3)合并神经、血管、肌腱损伤(4)同侧肢体有多发性损伤2024/9/11手术方法用加压钢板螺钉或用交锁髓内钉固定2024/9/11孟氏(Monteggia)骨折

尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折2024/9/11

盖氏(Galeazzi)骨折挠骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折2024/9/11治疗

无论是孟氏(Monteggia)骨折或(Galeazzi)骨折骨折，均首先采用手法复位、石膏外固定方法治疗复位后骨折不稳定，桡骨头或尺骨小头仍然脱位应切开复位、钢板固定,同时修复环状韧带或者下尺桡关节囊及韧带

2024/9/11挠骨下端骨折

解剖概要指距挠骨下端关节面3cm以内的骨折松质骨与密质骨的交界处，解剖薄弱处挠骨下端关节掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)构成尺挠下关节，与尺挠上关节—起，构成前臂旋转活动的解剖学基础挠骨茎突位于尺骨茎突平面以远l～1．5cm尺、挠骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节2024/9/11病因与分类多为间接暴力引起根据受伤的机制不同伸直型骨折(Collesfracture)屈曲型骨折(Smithfracture)关节面骨折伴腕关节脱位(Bartonfracture)

2024/9/11伸直型骨折(Co11es骨折)

临床表现和诊断伤后局部疼痛、肿胀典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉畸形，正面看呈“枪刺样”畸形局部压痛明显，腕关节活动障碍X片骨折远端向背.桡侧移位,可同时伴有下尺挠关节脱位2024/9/11治疗手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗手法复位外固定切开复位内固定手术指征严重粉碎骨折移位明显，挠骨下端关节面破坏