医学课件乳腺疾病5

乳腺疾病

长江大学医学院外科教研室吴明灿解剖生理概要成年妇女乳房是两个半球性的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜深浅层之间，乳头上有乳腺管开口，周围色素深的区域称为乳晕。正常乳房的发育受激素的影响。解剖生理概要乳腺的基本单位为腺小叶，腺泡、小乳管→腺小叶→腺叶（有单独乳管）。乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，称为乳房悬韧带（Cooper）。解剖生理概要淋巴回流：①大部分经胸大肌外侧淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；乳房上部的淋巴管→胸大肌→胸肌间淋巴结→锁骨下淋巴结。②乳房内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结。解剖生理概要淋巴回流：③双侧乳房皮下淋巴管相互交通。④乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管→肝脏。

解剖生理概要乳房检查（一）视诊观察两侧是否对称，皮肤有无红肿，桔皮样改变，酒窝征，乳头的偏移或内陷。乳房检查（二）触诊乳房分为五区：中央区，外上、外下、内上、内下象限，应有顺序地进行检查。触诊时注意用指腹，注意肿块的大小、质地、边界、活动度，与周围组织的关系。并注意腋窝淋巴结是否肿大。乳房检查腋窝淋巴结分为四组：乳房检查（三）特殊检查X线检查：钼靶X线其他检查方法：红外线扫描、B超活组织病理检查：穿刺活检有导致肿瘤扩散的危险，不提倡使用，更不提倡切取活检。如发现乳房包块，完整切除后送病检。

乳房检查乳头溢液（1）鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液多见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病；黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳癌。乳房检查乳头溢液（2）乳白色溢液可见于终止哺乳后；浆液性无色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。*乳头溢液可行涂片细胞学检查。乳房检查多乳头、多乳房畸形胚胎期有6-8对乳房始基，出生时除胸前一对外均退化，如末退化或退化不全出现多乳头、多乳房畸形，也称副乳。因美观要求或乳房疾病则需手术治疗急性乳腺炎

多见于初产妇，常于产后3—4周发病，致病菌多为金葡菌。（一）病因1.乳汁淤积2.细菌入侵：乳头破损或皲裂（二）临床表现1.瘀乳期：包块，肿、疼+畏寒、发热2.浸润期：包块肿疼更剧+高热3.脓肿期：一般有波动感急性乳腺炎（三）预防1.保持乳房清洁2.避免乳汁瘀积3.如有破损，擦洁霉素甘油急性乳腺炎（四）治疗原则：消除感染、排空乳汁1.暂停患乳哺乳，并使乳汁排空2.局部热敷或硫酸镁湿敷或中草药外敷3.封闭4.全身使用抗菌素：注意对婴儿的影响5.若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳：已烯雌酚1-2mgt.i.d，2-3天，或肌注苯甲酸雌二醇2mgQ.d。急性乳腺炎6.切排：注意切口方向急性乳腺炎乳腺囊性增生病

也称为慢性囊性乳腺病（慢乳病或乳腺病），常见于30-50岁中年哺乳后的妇女。病理：①腺管扩张；②腺上皮增生；③周围结缔组织增生。（一）病因可能与卵巢功能失调有关，其症状与月经周期有一定关系。（二）临床表现表现为乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。乳腺囊性增生病同时或相继在两侧乳房内发生多个大小不等成串的质韧而不硬的肿块，呈颗粒状、结节状或片状，与周围组织分界不明显。可局限于乳腺的一部分，外上象限多见。经前3-5天胀痛。少数病人可出现黄绿色、棕色或血性乳头溢液。乳腺囊性增生病（三）诊断红外线扫描追踪，必要时作活检。（四）治疗小金丹或逍遥散，乳康片。乳腺囊性增生病乳房肿瘤乳房肿瘤女性多见良性肿瘤中以纤维腺瘤最多，其次为乳管内乳头瘤；恶性肿瘤中绝大多数是乳腺癌。乳房纤维腺瘤（一）病因小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，所以纤维腺瘤发生于卵巢的功能期。（二）临床表现多见于青年妇女，以20-25岁发病率最高，15%为多发性，外上象限多见。查体：可触及园形或卵园性肿块，质韧，橡皮样硬度，表面光滑，边界清楚，无压痛，活动性好，无乳头溢液。乳腺纤维腺瘤（三）治疗因有恶变可能，故应手术治疗。局麻，放射状切口，全切，送病检。有条件使用麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(TheMammotomeSystem)

乳腺纤维腺瘤乳管内乳头状瘤

（一）临床表现较少见，以40-50岁的经产妇多见。症状不明显，肿块不易摸到，不在月经期间自乳头溢液，常为其重要表现。如在乳头附近摸到樱桃大小、质软、可推动的肿块，轻压可从乳头排出血性液体，即可确诊。（二）治疗一旦确诊，应考虑手术。乳管内乳头状瘤乳腺癌

（一）病因常发生于40－60岁女性，可能与内分泌、遗传、免疫等因素有关，雌激素在乳癌的发病中起重要作用。（二）病理非浸润性癌：未突破腺泡或导管的基底膜，属早期，预后较好；早期浸润癌：已突破腺泡或导管基底膜，但在小叶内，仍属早期，预后较好；浸润性特殊癌：超出小叶范围，此型分化一般较高，预后尚好；浸润性非特殊癌：乳癌中最常见的类型，预后较差。其他罕见癌乳腺癌（三）转移途径1.

局部扩展2.

淋巴转移：为最主要的转移途径，主要有：①经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管→侵入静脉→远处转移；②内侧淋巴管→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结。3.

血运转移：相对较晚，常见部位肺、骨、肝。乳腺癌（四）临床表现最早期表现为患乳出现无痛、单发的小肿块。多见于外上象限，其次为乳头、乳晕区和内上象限。肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动，因无自觉症状，常无意中发现。乳腺癌早期：侵犯腺叶间垂直的纤维韧带，引起收缩，局部皮肤稍凹陷→“酒窝征”中期：可出现乳房外观、大小及乳头位置的改变，包括乳头偏移或凹陷。乳头位置的改变是新近出现的才具有意义，此点与先天性的乳头凹陷相鉴别。乳腺癌晚期：肿块固定，可破溃形成溃疡；阻塞皮肤淋巴管→“桔皮样水肿”；癌肿向周围皮肤扩散形成淋巴转移→卫星结节。乳腺淋巴转移最初多见于腋窝，故乳房肿块病人体检时常规检查腋窝。两种特殊类型：①炎性乳癌：出现类似炎症的表现；②乳头湿疹样乳癌：有湿疹样表现。乳腺癌（五）诊断1.视诊：①乳房皮肤：酒窝征、桔皮样改变、炎性改变；②体积的改变；③乳头的方向变化及是否内陷。2.触诊：注意用指腹①触摸肿块：注意肿块的大小、外形、硬度、光滑度、移动度、边界、是否有压痛等；②乳头溢液；③腋窝淋巴结：肿大常提示肿瘤有淋巴转移。

乳腺癌3.活组织检查：如有肿块，完整切除后送病检，不提倡穿刺细胞学检查，更不提倡切除活检。4.红外线扫描、X线检查和皮温测定5.其他检查：在乳癌的诊断成立后，检查肺、骨、肝，了解有无转移病灶。乳腺癌（六）鉴别诊断1.纤维腺瘤：青年妇女多见，肿块性状可资鉴别2.乳腺囊性增生病：周期性胀痛的包块3.浆细胞性乳腺炎：有炎性表现，应与炎性乳癌相鉴别，对于此类病人，先抗炎治疗，如好转，则为浆细胞性乳腺炎；无效，则应切除后病检。4.乳腺结核：病程较长，发展较缓慢，此类病人有结核中毒症状，应作胸片检查，排除肺结核，另外，查ESR、PPD。乳腺癌（七）分期T（原发肿瘤）N（区域淋巴结）M（远处转移）（八）预防乳房钼钯摄片是最有效的检出方法，可作为筛选检查手段。乳腺癌（九）治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对于早期病例（局限于局部或区域淋巴结），以手术治疗为主。手术适用于0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期。手术禁忌：有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾患、年老体弱不能耐受手术者。乳腺癌1.

手术治疗经典乳癌根治术：整个乳房，包括肿瘤周围至少3cm皮肤及乳房周围脂肪组织+胸大肌、胸小肌及其筋膜+腋窝、锁骨下淋巴结清扫。扩大根治术：上述方式+第二、三、四肋软骨和肋间肌，胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结。

乳腺癌改良（简化）根治术：保留部分或全部胸肌。全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年老体弱不能耐受手术者。保留乳房的乳腺癌切除术：切除肿块及部分周围组织+腋窝淋巴结清扫。乳腺癌2.化疗能改善生存率，应术后早期应用，联合化疗优于单药化疗，治疗期6个月左右，除原位癌及微小癌外均应辅以化疗；常用CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。

乳腺癌3.内分泌治疗乳癌术后通过免疫组化发现，部分病人雌激素受体（ER）含量较高，称为激素依赖性肿瘤，这类病人对内分泌治疗有效，同时应检测孕激素受体（PgR）。乳腺癌(1)三苯氧胺系非甾体的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官中与雌激素争夺ER，从而抑制肿瘤的生长。该药可降低乳癌术后复发及转移，对ER、PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显，同时可减少对侧乳癌的发生率。乳腺癌(2)对绝经前或绝经后5年以内的病人，还可行去势治疗及雄激素治疗（对骨转移较为满意）。

乳腺癌4.

放射治疗在保留乳房的乳癌术后，应采用放疗，可降低局部的复发率。乳腺癌放疗指征：①腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占总数的1/2或4个以上的淋巴结阳性者；③胸骨旁淋巴结阳性者；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

乳腺癌