医学课件偏瘫的评定2

偏瘫的评定一、概述人类一切有目的性的运动都是受意志支配的，是由大脑皮质通过传导系统（包括上运动神经元及其锥体束，下运动神经元及其周围神经），支配肌肉收缩运动来完成的。下运动神经元及其发出的周围神经病变引起的瘫痪称为下运动神经元性（周围性）瘫痪；上运动神经元及其锥体束病变引起的瘫痪称为上运动神经元性（中枢性）瘫痪。周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善。中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，长时间以后可见失用性肌萎缩。中枢性瘫痪因病灶部位不同（大脑运动皮层、皮层下白质、内囊、脑干和脊髓）可表现为偏瘫、单肢瘫、双下肢瘫和四肢瘫等，偏瘫是最常见的瘫痪形式。1.上运动神经元损伤导致正常姿势反射机制的紊乱：2.痉挛取代了正常的姿势张力；3.联合反应取代了正常的交互神经支配；4.静态的、固定的、异常姿势取代了正常的体位反射、平衡反应和其他保护性反应的协调活动等。5.这些表现是上运动神经元损伤使低位运动中枢失去其高位中枢的调节，使被抑制的、原始的低位中枢的各种反射释放或正常反射被破坏引起的。与下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程不同，中枢性瘫痪恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动改善，故其评价不宜采用肌力评价法。

联合反应（associatedreaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。主动用力的部位可以在健侧或患侧，患侧被影响的肌群可以处于放松或收缩状态。联合反应是伴随患侧肌群肌张力的出现而出现的，并且痉挛的程度越高，联合反应就越强，越持久，随着痉挛的减弱，联合反应逐渐减弱，但只要痉挛存在，联合反应就不会消失；而在软瘫期（BrunnstromⅠ级）不存在联合反应。诱发患侧不同部位的肌肉出现联合反应所需的刺激强度是不同的，做为诱发刺激的肌肉和出现联合反应的肌肉在脑内的功能支配区距离越近，所需的诱发刺激强度越小。

联合反应基本上按照一种固定的模式出现。联合反应是较为原始的运动模式。联合反应在上肢几乎是左右对称的。在下肢内、外旋时同上肢一样是对称的，但在屈曲时大多是相反的（屈曲—伸展，伸展—屈曲，这称为相反性联合反应），下肢内、外旋时的联合反应称为Raimiste反应。此外，在同侧上下肢之间也有联合反应，称为同侧性联合反应。偏瘫病人的许多异常反应、姿势和现象与联合反应有关。由于联合反应有种种不良影响，故在进行治疗和指导病人活动时，应时刻注意控制其诱因，尽量避免其不利作用。偏瘫患者的许多异常反应、姿势和现象与联合反应有关，联合反应的不利影响很多，例如：1．联合反应强化偏瘫患者的异常姿态，在心理不易为患者所接受。2．联合反应强化异常痉挛模式、加重痉挛，使得功能活动更加困难。3．联合反应妨碍患肢的平衡反应

使患者不能维持平衡。4．联合反应强化异常痉挛模式、加重痉挛，妨碍运动的恢复。

共同运动（synergymovement）是指偏瘫病人期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。但其运动的模式是定型的，在同一时间点、以同样的努力试图进行某项活动时，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的、不能选择的。也就是说，从由意志诱发这一点来看，其是随意的，但从运动模式不能随意改变这一点来看，其又是不随意的。因此，共同运动可称为“半随意运动”。例如，在同一时间点，偏瘫病人欲抬上臂或欲用手触摸嘴时，均会出现屈肌共同运动模式（肩胛骨上提、后缩，肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲，拇指屈曲内收，指关节屈曲）中相同的某一关节运动或几个关节运动的组合。

共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制（reciprocalinhibition）关系失衡的表现。

低级中枢的控制是不随意性反射活动和姿势的基础。原始的姿势反射主要包括肌张力及其在各肌群分布的变化，肌张力及其分布的改变影响着姿势和运动。由于低级中枢的成熟和整合促进了较高级中枢的发展。而高级中枢对运动的控制主要是抑制性调节。因此，在中枢神经系统高级中枢的控制下，粗大运动被整合成为有目的的定向运动。婴儿发育到成人阶段，其原始的姿势反射经过高级中枢的调整已发生了变化。但是，当中枢神经系统损伤后，这些原始的姿势反射会以更加夸张的形式重现。由于较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级中枢的抑制作用，使受其控制的反射释放出来，引起行为活动的异常。偏瘫病人的共同运动模式包括屈肌共同运动模式和伸肌共同运动模式，且这两种共同运动模式在上、下肢均可发生。

上肢屈肌共同运动见图（1）上肢伸肌共同运动见图（2）•肩胛骨内收(回缩)、上提•肩关节外展、外旋•肘关节屈曲•前臂旋后•腕和手指屈曲–如同手抓同侧腋窝前的动作•肩胛骨前伸•肩关节内收、内旋•肘关节伸•前臂旋前•腕和手常为伸腕、屈指如同坐位时手伸向两膝之间的动作下肢伸肌共同运动图（3）下肢屈肌共同运动图（4）•髋关节后伸、内收、内旋•膝关节伸直•踝跖屈、内翻•跖趾关节跖屈、内收•骨盆上提、后缩•髋关节屈曲、外展、外旋•膝关节屈曲•踝背屈、外翻•跖趾关节背伸

痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫病人的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此病人的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期处于屈曲位的病人可表现为屈肌模式。部位

表

现头部头部旋转，向患侧屈曲使面朝健侧上肢肩胛骨后缩，肩带下降；肩关节内收、内旋；肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）；腕关节屈曲并向尺侧偏斜；手指屈曲、内收，拇指屈曲内收躯干下肢向患侧侧屈并旋后患侧骨盆旋后、上提，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，足跖屈、内翻足趾

屈曲、内收（二）偏瘫评定方法

下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善，故其评价可采用肌力评价法。与下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程不同，上运动神经元损伤使低位运动中枢失去其高位中枢的调节，使被抑制的、原始的低位中枢的各种反射释放，表现为肌张力增高，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，其恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动改善，故其评价不宜采用肌力评价法，而推荐采用Brunnstrom评价法、Bobath评价法、MAS、上田敏法及Fugl-Meyer评价法等，目前最常用的是Fugl-Meyer评价法。Brunnstrom偏瘫六阶段分级法

Brunnstrom对大量的偏瘫病人进行了观察，注意到偏瘫的恢复几乎是一个定型的连续过程，提出了著名的恢复六阶段理论。阶段Ⅰ：患侧肌肉呈弛缓状态，肌张力消失；阶段Ⅱ：出现肌张力、痉挛和联合反应，病人试图主动活动时出现不伴有关节活动的微弱肌收缩；阶段Ⅲ：病人可随意引起不同程度的共同运动或其组成成分，痉挛明显，达到病程中的极值；阶段Ⅳ：共同运动模式开始被打破，出现脱离共同运动模式的分离运动，痉挛减轻；阶段Ⅴ：分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛明显减轻；阶段Ⅵ：共同运动模式完全消失，痉挛基本消失或轻微可见，协调运动、运动速度大致正常。并以此理论为基础设计了Brunnstrom六级评价法。Brunnstrom偏瘫运动功能评价分期特点分级上肢手下肢1(软瘫期)无随意活动Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动2（联合反应期）引出联合反应、共同运动Ⅱ仅出现共同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动3（共同运动初期）随意出现的共同运动Ⅲ可随意发起共同运动钩状抓握，不能伸指坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲4（共同运动期）共同运动模式打破，开始出现分离运动Ⅳ出现脱离共同运动的活动：肩0°肘屈90°下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝小于90º，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈5（分离运动初期）肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动Ⅴ出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°~90°时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）6（协调运动期）精细、协调、控制运动，接近正常水平Ⅵ运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比非受累侧慢(<5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比非受累侧差在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻上田敏评定法

上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级，因此上田敏十二级评价法和Brunnstrom评价法没有本质上的差别。简化Fugl-Meyer运动功能评分法

0分1分2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有无反射活动

（1）肱二头肌不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行

（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成

（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成

上田敏评定法

上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级，因此上田敏十二级评价法和Brunnstrom评价法没有本质上的差别。5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲

（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展

（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力

（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸

（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力

（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）

（30）球形抓握同上同上同上

10协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍

（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒

Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背屈同上同上同上

3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节跖屈同上同上同上

坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈

站位5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进

7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍

（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒

运动积分分级临床意义<50分Ⅰ级患肢严重运动障碍50~84分Ⅱ级患肢明显运动障碍85~95分Ⅲ级患肢中度运动障碍96~99分Ⅳ级患肢轻度运动障碍运动功能积分的临床意义实用手、辅助手和废用手的评定方法实用手（functionalhand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。实用手、辅助手和废用手的评定方法1.偏瘫病人实用手、辅助手和废用手的评定方法之一（1）实用手：①右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。（2）辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。（3）不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能：①可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；②能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；③被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。（4）完全残废手：自动、被动动作完全无效。2．偏瘫病人实用手、辅助手和废用手的评定方法之二病人按规定逐项完成以下5个动作：①健手在患手的帮助下剪开信封；②用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链；③用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；④患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。评价注意事项包括：①评价中使用的工具要符合要求。如剪指甲刀大小约10厘米，不得有特殊加工；衬衫袖口必须是男式衬衫袖口、钮扣不得改造；②动作操作要规范。如取硬币要包括打开和关好钱包；伞要打正，不得把伞扛在肩上，并且要持续10秒钟等。肩关节半脱位的评定肩关节半脱位(glenohumeralsubluxation，简称GHS)，在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。（一）肩关节半脱位的机制偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因尚不十分清楚，目前主要考虑有如下几个方面。1．冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下

以三角肌，尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下可产生肩关节半脱位。许多研究显示肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者，随着肌张力的逐渐提高，半脱位可随之减轻或消失。2．肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延