医学课件卵巢肿瘤课件2

第二十二章女性生殖器肿瘤

第七节卵巢肿瘤一.

卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤是女性生殖器官常见肿瘤卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一死亡率高居妇科恶性肿瘤首位，严重威胁妇女生命和健康.组织学类型繁多，不同年龄阶段肿瘤的组织学类型不同.缺乏早期诊断方法，一旦出现症状多属晚期卵巢上皮性肿瘤最常见，好发于50-60岁的妇女.卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性.卵巢扁椭圆形的性腺产生卵子及性激素

4cmx3cmx1cm解剖组织学：无腹膜生发上皮卵巢白膜皮质、髓质(一)、组织学分类卵巢组织成分非常复杂，是原发肿瘤类型最多的器官。不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为都存在很大的差异。世界卫生组织（WHO，2003.2014年.表22-6）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法是目前普遍采用的卵巢肿瘤分类法。主要类型有：

1.上皮性肿瘤(50%-70%)2.生殖细胞肿瘤(20%-40%)3.性索间质肿瘤(5%)4.继发（转移）性肿瘤(5%-10%)(二).良恶性卵巢肿瘤的临床表现、

诊断及鉴别诊断【临床表现】1.卵巢良性肿瘤早期较小，多无症状.肿瘤生长缓慢.子宫一侧或双侧可触及肿块，球形，多为囊性，表面光滑、活动与子宫无粘连.若肿瘤增大充满盆腹腔可有压迫症状.2.卵巢恶性肿瘤*.主要症状为腹胀、下腹部肿块以及腹水.*

产生相应的雌激素或雄激素过多症状.*晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象.*阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双

侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动.*在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结.【并发症】1、蒂扭转为常见的妇科急腹症，10%的卵巢瘤可发生.好发于瘤蒂长,中等大,活动度良好的肿瘤(畸胎瘤)常发生：体位突然改变、妊娠期、产褥期.典型症状为一侧下腹剧痛,常伴恶心,呕吐甚至休克肿物张力较大,有压痛,以瘤蒂部最明显蒂的组成:骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管.蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术

【并发症】2、破裂破裂有自发性和外伤性两种常致剧烈腹痛、伴恶心呕吐，有时导致腹腔内出血、腹膜炎及休克妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块.疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查3、感染多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可由邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散所致发热、腹痛，肿块及腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张白细胞计数升高治疗应先应用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术五、并发症4、恶变

卵巢良性肿瘤可发生恶变恶变早期无症状，不易发现若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术五、并发症

【诊断】1.影像学检查

①B型超声检测②腹部平片③MRI④CT⑤PET-CT

2.肿瘤标志物检测：

①CA125水平的高低与卵巢恶性上皮性肿瘤病情缓解或恶化较一致,用于病情的监测的敏感性高；②HE4与CA125联合应用判断卵巢肿瘤良恶性

③CA199和CEA对粘液囊腺癌诊断价值高④AFP对卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤有特异性诊断价值；⑤HCG的升高则见于原发性卵巢绒癌；

⑥血清雌激素水平上升疑为颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤（浆液、粘液囊腺瘤、勃勒纳瘤）超声检测上皮性卵巢瘤CT黄体囊肿的MRI：3.腹腔镜检查可直接观察肿块状况对盆腔、腹腔及横膈部位进行探查并在可疑部位进行多点活检抽吸腹腔液行细胞学检查4.细胞学检查腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移三、良恶性卵巢肿瘤的鉴别腹腔镜检查【鉴别诊断】鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，囊性，光滑，活动双侧多，实性或囊实性，不规则，固定，后穹隆实性结节或包块腹水多无常有腹水，可能查到恶性细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，边界清晰，有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点，界限不清1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断

（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见,多为单侧,直径＜5cm,壁薄,可暂行观察或口服避孕药2

3个月自行消失，若持续存在或长大应考虑为卵巢肿瘤.（2）输卵管卵巢囊肿：炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史,肿块边界较清，活动受限.（3）妊娠子宫（4）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实体瘤或囊肿混淆检查时肿瘤随宫体及宫颈移动.B型超声检查可协助鉴别.（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，移动性浊音阳性B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症（2）结核性腹膜炎（3）生殖道以外的肿瘤（4）转移性卵巢肿瘤（5）慢性盆腔炎【卵巢恶性肿瘤的转移】主要通过直接蔓延及腹腔种植【卵巢恶性肿瘤的临床分期转移】临床分期多采用FIGO2013年手术-病理分期巧克力囊肿【治疗】卵巢肿瘤一经发现应行手术手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症卵巢良性肿瘤通常采用腹腔镜手术。恶性肿瘤采用开腹手术术中应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查以确定卵巢肿瘤良、恶性，决定手术范围。恶性肿瘤术后根据组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期、残余灶大小决定是否辅助治疗化疗是主要的辅助治疗【妊娠合并卵巢肿瘤】

妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产中期妊娠可并发蒂扭转晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常分娩时肿瘤易发生破裂或阻塞产道导致难产妊娠时肿瘤迅速增大，促使恶性肿瘤细胞扩散【妊娠合并卵巢肿瘤】治疗原则：早孕合并卵巢囊肿，可待妊娠３个月后进行手术妊娠晚期发现者，可短期等待至足月临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，均应尽早手术最常见的卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%

70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%

90%。多见于中老年肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。卵巢交界性肿瘤为低度恶性潜能肿瘤.二.卵巢原发上皮性肿瘤

【卵巢上皮性肿瘤分类】浆液性肿瘤粘液性肿瘤、宫颈样型及肠型子宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤移行细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤混合性上皮性肿瘤未分化和未分类【发病相关因素】1.遗传因素：5%-10%，与三个遗传综合征HBOC、HSSOC、HNPCC2.子宫内膜异位症：卵巢子宫内膜样癌、卵巢透明细胞癌3.持续排卵

【病理】１.浆液性肿瘤(1)浆液性囊腺瘤：

约占卵巢良性肿瘤的25％。肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清亮液体.(2)交界性浆液性囊腺瘤：中等大小,肿瘤多为双侧，较少在囊内乳头状生长,细

胞核轻度异型,无间质浸润.(3)浆液性囊腺癌：约占卵巢上皮性癌40-50％.多为双侧，较大，半实质性，

多房，腔内充满乳头，质脆，囊液混浊。镜下见囊壁

上皮明显增生，细胞异型明显，并向间质浸润.2.粘液性肿瘤粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大。表面光滑，切面多房，充满胶冻样粘液.交界性粘液性囊腺瘤：一般较大,单侧多,表面光滑，常为多房，切面囊壁较厚,有实质区和乳头,无间质浸润.粘液性囊腺癌：

占卵巢上皮性癌20%.单侧多见,较大,囊壁可见乳头或实质区，切面为囊、实性.3.卵巢子宫内膜样肿瘤良性卵巢内膜样肿瘤比较少见，为单房，恶性者为卵巢子宫内膜样癌，约占卵巢上皮性癌的2%.二、病理【治疗】１.良性肿瘤

卵巢瘤样病变的肿块直径一般＜5cm，可作短暂观察。确诊为卵巢良性肿瘤即应手术治疗。通常采用腹腔镜手术。年轻患者行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分正常卵巢组织。绝经前后妇女则行单附件或全子宫及双侧附件切除术。术中不能明确诊断者应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查以确定卵巢肿瘤良、恶性，决定手术范围。２.恶性肿瘤

治疗原则是以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。三.卵巢生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦、绒毛膜癌。占卵巢肿瘤的20%

40%。发病率仅次于上皮性肿瘤。好发于儿童及青少年

【生殖细胞肿瘤分类】

畸胎瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤胚胎性癌多胎瘤非妊娠性绒毛膜癌混合型1)未成熟型2)成熟性3)单胚性和高度特意性(甲状腺肿和类癌)1)实性2)囊性1)皮样囊肿2)皮样囊肿

恶变【病理】

1.畸胎瘤：由多胚层组织结构组成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。(1)成熟畸胎瘤：属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%。可发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女；“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后差。【病理】(2)未成熟畸胎瘤：是恶性肿瘤占卵巢畸胎瘤1%－3%。以11～19岁年轻患者居多肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织.肿瘤为实性肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定.转移、复发率高,复发后再次手术恶性度可逆转.畸胎瘤2.无性细胞瘤：为中度恶性的实性肿瘤，约占恶性卵巢瘤5%,好发于青春期及生育期妇女。单侧居多，肿瘤为圆形或椭圆形,中等大,实性，表面光滑.对放疗特别敏感.现已很少用.二、病理3.卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤。多见于儿童及青少年。瘤细胞产生甲胎蛋白，患者血清ＡＦＰ浓度较高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监测时的重要标志物.肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差.对化疗十分敏感,经手术联合化疗生存期明显延长.二、病理四.卵巢性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的(4.3-6)5%性索间质来源于原始体腔间叶组织，向两性分化向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤分泌类固醇激素，出现内分泌失调症状。

【性索间质肿瘤分类】颗粒细胞-间质细胞肿瘤(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤)支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)混合性或未分类的性索-间质细胞肿瘤类固醇细胞肿瘤

【治疗】１.良性生殖细胞肿瘤

单侧应行卵巢肿瘤剥出术或患侧附件切除术.双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剥出术.绝经前后妇女则行全子宫及双侧附件切除术。２.恶性肿瘤手术治疗：全面分期手术，年轻患者无论期别早晚可保留对侧卵巢及子宫.化疗：除Ⅰ