医学课件小儿腹泻病3

小儿腹泻病儿科黎明一、

总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，除外法定传染病。年龄：6个月~2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初，

细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。腹泻病是造成五岁以下儿童死亡的第二大原因。在2004年死于腹泻病的150万儿童中，80%的死亡儿童不到两岁。在发展中国家，3岁以下儿童每年平均三次腹泻。腹泻是造成五岁以下儿童营养不良的主要原因。分类：按病因分：

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等

非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周至2个月

慢性：＞2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。

重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。二、易感因素消化系统特点：发育不成熟，胃酸、消化酶少，生长发育快，营养需要量大，消化道负担重,对缺水的耐受力差。机体防御功能较差：胃内酸度低，对进入胃内的细菌杀灭能力弱。IgM、IgA、SIgA低。正常菌群未建立。人工喂养：缺乏母乳中的生物保护因子如乳铁蛋白、溶菌酶等。人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。三、病因1．肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染

3.非感染因素

饮食因素、气候因素

感染因素肠道内感染：病原经粪—口途径感染的动物感染的人水易感人群食物病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65~75nm的20面体，核心45~50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22~24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。耐酸，不能被胃酸破坏。细菌：致腹泻大肠杆菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、

绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致病原菌直接感染肠道大量应用抗生素引起肠道菌群失调非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。四、发病机理“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。四、发病机理Pathogenesis感染性腹泻1.细菌性肠炎⑴肠毒素性肠炎ETEC、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、霍乱。

(2)侵袭性肠炎志贺菌、沙门菌、EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌ETEC

粘附小肠粘膜上皮细胞LT(不耐热肠毒素)ST(耐热肠毒素)结合上皮细胞受体结合上皮细胞受体激活AC激活GC

ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+、Cl-、水吸收机制同左促进Cl分泌小肠液(分泌性腹泻)EIEC侵入肠粘膜上皮细胞充血、水肿、炎性细胞浸润溃疡、渗出（渗出性腹泻）

轮状病毒

小肠绒毛柱状上皮细胞细胞变性坏死陷窝上皮增生双糖酶分泌回吸收水和电解质能力糖类积滞短链有机酸

腹泻渗透压

腹泻（渗透性腹泻）非感染因素饮食的量和质不恰当→消化道功能障碍→食物积滞于肠道上部→肠道下部细菌上移繁殖（内源性感染）食物发酵和腐败，肠道内产生大量的有机酸→肠腔渗透压增强（渗透性腹泻）腐败性毒性产物→刺激肠壁→腹泻五、临床表现1.消化道症状2.全身症状3.水、电解质及酸碱平衡紊乱4.脱水5.代谢性酸中毒6.低钾血症7.低钙血症和低镁血症五、临床表现ClinicalManifestation按病程分类：急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：＞2个月根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。

消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1

低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；

代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐泻时丢失大量碱性肠液（最重要原因）进食少，热卡不足，肠吸收不良

脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水

肾血流量减少

肾排酸能力下降

酸性代谢产物堆积临床特点：

轻度：无明显症状

中度：呼吸深大、呕吐、烦躁、昏睡重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、死亡。新生儿小婴儿酸中毒是呼吸改变不典型。代谢性酸中毒：低钾血症：Hypokalcemia血清K+<3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。轮状病毒肠炎Rota-virus

Enteritis1.多发生于秋冬季节，6月~2岁小儿常见；2.起病急，常伴发热等上呼吸道感染症状，病初常有呕吐；3.大便呈蛋花汤样，水样，带有少量粘液，无腥臭，镜检白细胞很少；4.脱水重，多为等渗性脱水；5.自限性病程约3~8天。产毒性大肠杆菌肠炎ETECEnteritis流行于夏季；发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水和酸中毒，自限性，病程3～10天；确诊需便培养及血清学鉴定。侵袭性大肠杆菌肠炎EIECEnteritis1.起病急；2.发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重3.粘液便、脓血便；4.可出现严重的中毒症状甚至休克；5.大便镜检：大量红、白细胞。霉菌性肠炎

多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。迁延性腹泻：

急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：

胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。营养不良腹泻六、诊断Diagnosis根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便性状做出临床诊断（是不是）判断有无脱水、酸中毒、水、电解质紊乱（有没有并发症）病因诊断病原诊断：大便培养、血清学检测六、诊断Diagnosis实验室检查：白细胞：病毒

降低细菌

升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测鉴别诊断

生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：有接触史、脓血便、里急后重便镜检红细胞、脓细胞。便培养—痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样

红豆汤样道边腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。

七、治疗Treatment原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症饮食治疗DietaryTherapy1母乳喂养者继续母乳喂养；2人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养；3严重吸收不良综合症用要素膳喂养；4重型患儿，严重呕吐者暂禁食；5勿滥用较长时间的禁食。

液体疗法口服补液：一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者。静脉补液：中重度脱水或严重呕吐腹胀者。口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg 8~12h内将累积损失补足，少量多次；口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；

三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙

第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180

累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用2:3:1或1：1液

低渗性脱水2/3张常用4:3:2液

高渗性脱水1/5～1/3张常用生理维持液；脱水性质不明时按等渗性脱水补液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3～1/5张液体，常用生理维持液；液体种类选择：

补液速度主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。定速三个阶段（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）1）扩容阶段2）以补充累积丢失量为主的阶段3）维持补液阶段补液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30～60分钟内静脉注入；

补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度液体选择：取决于脱水性质；速度：8～12小时内滴完，约8～10ml/（kg·h），高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段：脱水已基本纠正